Rezumat și introducere
Rezumat
Utilizarea la nivel mondial atât a imagisticii prin rezonanță magnetică (RMN), cât și a dispozitivelor de stimulare a crescut foarte mult în ultimii ani, iar un număr important de pacienți implantați vor avea probabil nevoie de un RMN pe parcursul duratei de viață a dispozitivului lor. Deși unele studii au demonstrat că, având în vedere precauțiile corespunzătoare, IRM poate fi efectuat în siguranță la pacienții cu stimulatoare cardiace implantabile selectate, IRM la pacienții cu stimulatoare cardiace este încă contraindicat. Recent, noi sisteme de stimulare au fost proiectate special pentru utilizarea în condiții de siguranță în mediul RMN, iar prima experiență raportată sugerează că tehnologia este sigură și poate permite pacienților să fie supuși la RMN. Această trecere în revistă va descrie problemele nerezolvate și controversele legate de siguranța imagisticii RMN la pacienții cu stimulatoare cardiace și beneficiile potențiale ale noii tehnologii condiționate de RMN. Vom discuta, de asemenea, modul de abordare a deciziei dacă ar trebui sau nu implantat un sistem RMN-condițional și vom evidenția aspectele cheie care justifică studii suplimentare.
Introducere
Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este standardul de aur pentru imagistica țesuturilor moi și este utilizată pe scară largă într-o gamă largă de afecțiuni, cum ar fi cancerul, sistemul musculo-scheletic și tulburările neurologice. IRM are mai multe avantaje față de alte proceduri de diagnosticare: în primul rând, IRM este o tehnică de imagistică neinvazivă care nu implică expunerea la radiații ionizante; oferă o alternativă neinvazivă la raze X, angiografie și tomografie computerizată pentru diagnosticarea problemelor inimii și ale vaselor de sânge; în plus, materialul de contrast utilizat în examinările IRM este mai puțin susceptibil de a produce o reacție alergică decât materialele de contrast pe bază de iod utilizate pentru radiografiile convenționale și scanarea prin tomografie computerizată.
Siguranța IRM la pacienții cu stimulatoare cardiace implantate (PPM) a fost dezbătută de ani de zile. Motivul pentru care producătorii atât de stimulatoare cardiace, cât și de echipamente RMN consideră prezența unui PPM o contraindicație absolută pentru RMN este faptul că au fost raportate unele decese. În plus, alte studii au demonstrat efecte specifice în timpul scanării RMN a inimii, care ar putea duce la deteriorarea țesuturilor.
O serie de studii la om și la animale, incluzând mai multe dispozitive, dar cu eșantioane de dimensiuni limitate, nu au raportat niciun eveniment advers ca urmare a scanărilor RMN. Unele dintre aceste informații preliminare au fost susținute (în special în presa nemedicală) ca reprezentând siguranța RMN. Acest lucru nu a făcut decât să sporească confuzia. Ca urmare, Asociația Americană a Inimii (AHA) și Colegiul American de Radiologie (ACR) au emis orientări care afirmă că trebuie stabilit cu atenție raportul risc/beneficiu și că dispozitivele cardiace implantabile rămân o contraindicație relativă pentru RMN.
Potrivit recomandărilor generale ale AHA, examinarea prin RMN a pacienților care nu sunt dependenți de pacemaker este descurajată și trebuie luată în considerare numai în cazurile în care există o indicație clinică puternică și în care beneficiile depășesc în mod clar riscurile. Examinarea prin RMN a pacienților dependenți de stimulatoare cardiace nu ar trebui efectuată decât în cazul în care există circumstanțe foarte convingătoare și când beneficiile depășesc în mod clar riscurile. Prin urmare, IRM la pacienții cu pacemaker sunt în general descurajate și, în fiecare caz în parte, medicul ar trebui să evalueze raportul risc-beneficiu și să ia decizia finală.
Numărul de scanări RMN efectuate la nivel mondial a crescut dramatic în ultimii ani, ajungând la cifra considerabilă de peste 30 de milioane de scanări pe an. În mod similar, peste 650.000 de noi implanturi de dispozitive de stimulare sunt efectuate anual la nivel mondial. Mai mult, probabilitatea de indicație a RMN-ului se dublează după vârsta de 65 de ani și acesta este același grup demografic care este cel mai probabil să aibă nevoie de un stimulator cardiac. Pe măsură ce supraviețuirea pe termen lung a acestei populații se îmbunătățește și utilizarea dispozitivelor cardiace implantabile continuă să crească, există o probabilitate crescută ca acești pacienți să dezvolte o afecțiune medicală pentru care un RMN poate fi util sau chiar critic, pentru un diagnostic și un tratament optim. Această probabilitate este dificil de evaluat, deoarece valoarea IRM în raport cu alternativele poate varia.
Încă nu se știe care este numărul real de pacienți cu PPM care vor avea nevoie de un IRM pe durata de viață a dispozitivului. Studiile anterioare au arătat că RMN-ul este necesar la mulți pacienți cu PPM în termen de 12 luni de la plasarea dispozitivului și că, în conformitate cu liniile directoare, foarte probabil că majorității dintre aceștia li se va refuza un RMN. Datele derivate dintr-un sondaj prin chestionar la pacienții japonezi sugerează că 17% dintre pacienții cu PPM ar trebui să necesite un RMN în termen de 8 ani de la plasarea dispozitivului. Este important să recunoaștem că acești pacienți înrolați în urmă cu mai mult de 10 ani în acest sondaj nu reprezintă întregul spectru de pacienți cu PPM care vor fi implantați în perioada actuală în țările occidentale. Alte date raportate în literatura de specialitate provin dintr-un studiu de marketing Medtronic și, prin urmare, trebuie interpretate cu prudență. Având în vedere limitările inerente ale studiilor menționate mai sus, ar fi incorect să extrapolăm date privind numărul real de pacienți care vor avea nevoie de scanări RMN după implantarea stimulatorului cardiac. Sunt necesare studii prospective ale pacienților implantați cu sisteme compatibile cu RM pentru a oferi un răspuns definitiv la acest subiect important. Într-adevăr, nu există date recente ferme, colectate de o sursă independentă, cu privire la numărul de persoane cu dispozitive electronice implantate cărora li se refuză cu adevărat accesul la examinările RMN. Cu toate acestea, așteptarea mai îndelungată a vieții unui pacient, împreună cu utilizarea din ce în ce mai largă a RMN-ului, ar trebui să ne permită să credem că un număr semnificativ de pacienți cu PPM cu dispozitive și derivații vechi vor avea nevoie de RMN-uri din mai multe motive pe parcursul vieții lor.
Nevoia crescută de RMN la pacienții cu PPM a determinat dezvoltarea unui stimulator cardiac și a unui sistem de derivații special concepute, testate pentru utilizarea în condiții de siguranță în mediul RMN, iar la începutul anului 2011, US Food and Drug Administration (FDA) a aprobat primul stimulator cardiac conceput pentru a fi utilizat în condiții de siguranță, dar condiționat, în timpul examinărilor RMN.