Este durerea cel de-al cincilea semn vital? Un scor mai mare al durerii raportate de pacient la triaj nu prezice rate mai mari de admitere sau transfer

Mesaj urgent: Eforturile pentru ca durerea să fie declarată un „al cincilea semn vital” au început cu aproape 25 de ani în urmă. De atunci, mai multe agenții naționale de acreditare și guvernamentale au preluat cauza de a considera durerea ca fiind o problemă distinctă care trebuie abordată ca atare. Cu toate acestea, există puține date relevante pentru prezentările de urgență și de îngrijire urgentă.

Mark Pruitt, DO, Ya Wen, DO, Michael Pallaci, DO, și Godwin Dogbey, PhD

INTRODUCERE

În mod tradițional, au existat patru semne vitale: temperatura, ritmul cardiac, ritmul respirator și tensiunea arterială.1 Încercările de a include durerea ca al cincilea semn vital au fost întreprinse pentru prima dată de președintele Societății Americane de Durere, Dr. James Campbell, în 1996. Acesta a declarat: „Semnele vitale sunt luate în serios. Dacă durerea ar fi evaluată cu același zel cu care sunt evaluate alte semne vitale, ar avea o șansă mult mai mare de a fi tratată corespunzător. Trebuie să instruim medicii și asistentele să trateze durerea ca pe un semn vital. Îngrijirea de calitate înseamnă că durerea este măsurată și tratată. „2 În 1999, Departamentul Afacerilor Veteranilor a instituit setul de instrumente Durerea ca al cincilea semn vital,3 care recomanda o depistare și un tratament agresiv al durerii, considerând durerea ca fiind un semn vital.

În 2000, Comisia Comună de Acreditare a Organizațiilor de Sănătate (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations – JCAHO) a început să solicite evaluarea și tratamentul durerii ca o condiție pentru acreditare.4,5 Un studiu publicat în 2007 privind managementul durerii în Annals of Emergency Medicine a recomandat evaluarea durerii cu ajutorul semnelor vitale inițiale și implementarea imediată a tratamentului, inclusiv utilizarea opiaceelor, pe baza scorului de durere raportat.6 Numeroase articole, standarde și studii concluzionează că evaluarea și gestionarea durerii reprezintă cea mai bună practică; cu toate acestea, lipsesc dovezile care să indice implicarea procesului fiziologic ca și în cazul celorlalte semne vitale tradiționale.2-6

Semnele vitale tradiționale (temperatura, ritmul cardiac, ritmul respirator și tensiunea arterială) sunt măsurători ale funcțiilor corporale de bază.1 În mai multe studii s-a demonstrat că abaterile de la limitele normale pentru aceste măsurători au o asociere directă cu ratele de internare în spital, cu internările la terapie intensivă și cu mortalitatea.7-10 Pacienții cu semne vitale tradiționale anormale documentate la Urgențe au o probabilitate de patru ori mai mare de a fi internați decât cei cu semne vitale normale.7 S-a demonstrat că frecvența respiratorie este un factor predictiv pentru stop cardio-respirator la pacienții internați.8 Într-un studiu, tahipneea cu o rată respiratorie de 25-29 de respirații pe minut a fost corelată cu o mortalitate de 21%, mortalitatea crescând pe măsură ce rata respiratorie a crescut.9 Cel mai puternic factor de predicție pentru admiterea la terapie intensivă și mortalitatea spitalicească din triajul de la Urgențe nu este plângerea prezentă, ci semnele vitale anormale.10

Un accent sporit pe recunoașterea și tratamentul durerii i-a determinat pe unii să recomande ca un rating numeric al durerii furnizat de pacient să fie adăugat ca un al cincilea semn vital. În timp ce oportunitatea recunoașterii și ameliorării durerii este intuitivă și evidentă, este mai puțin clar dacă prezența sau severitatea durerii este corelată cu rezultatele sau dispoziția pacientului, așa cum s-a dovedit în cazul semnelor vitale tradiționale anormale.

Cercetarea noastră în literatura de specialitate nu a relevat nicio publicație care să relaționeze prezența sau severitatea durerii cu admiterea în spital, externarea sau transferul. O astfel de corelație ar demonstra cu tărie că importanța măsurării durerii este la egalitate cu măsurarea temperaturii, a frecvenței cardiace, a frecvenței respiratorii și a tensiunii arteriale.

Scopul acestui studiu este de a determina dacă scorul de durere raportat în momentul triajului la Urgențe este predictiv pentru admiterea în spital sau transferul.7-10

MATERIALE ȘI METODE

O scutire a fost aprobată de Adena Health System Institutional Review Board (IRB), aprobarea #16-02-001.

2.1 Populația studiată

Populația a inclus pacienții care s-au prezentat la serviciul de urgență al centrului nostru medical regional rural regional în perioada 1 august 2015-31 mai 2016. Criteriile de includere au fost vârsta ≥18 ani și un scor de durere de triaj documentat. Criteriile de excludere au fost vârsta <18 ani, stare mentală alterată (AMS) documentată prin scorul Glasgow Coma Score (GCS) sau cogniție afectată, incapacitatea de a utiliza scara numerică a durerii și limitări documentate pentru a răspunde la întrebările de triaj. Au fost excluse înregistrările fără scor de durere sau dispoziție documentată. Au fost 26.665 de pacienți cu vârsta de cel puțin 18 ani care s-au prezentat la serviciul nostru de urgență în această perioadă de timp. Dintre aceștia, 15.706 au îndeplinit criteriile de includere și au fost incluși în analiza datelor.

2.2 Designul studiului

Acest studiu a fost o analiză retrospectivă a fișelor. Datele au fost extrase din dosarul medical electronic (EMR) de către un angajat al departamentului de tehnologie a informației (IT) și importate într-o foaie de calcul Microsoft Excel fără identificatori de pacienți. Angajatul IT a fost orbit în ceea ce privește intenția studiului. Datele importate în foaia de calcul pentru fiecare pacient au inclus vârsta, sexul, dispoziția finală (externare/admitere/transfer), scorul numeric al durerii (scara convențională 0-10), GCS și dacă barierele în calea comunicării au fost documentate sau nu de către asistentele medicale. Datele au fost analizate de cel de-al treilea autor.

Obiectivul nostru inițial a fost o dimensiune a eșantionului de cel puțin 160 de pacienți pentru a atinge puterea statistică dorită de 0,8 pentru a detecta diferențe moderate în scorurile de durere între grupuri cu o semnificație statistică de p<0,05. Numărul final de pacienți studiați a fost de 15.706.

2.3 Analiza datelor

A fost utilizată o ANOVA cu o singură cale pentru a examina problema diferenței statistice în ceea ce privește dispoziția cu scalele medii ale durerii. Un test Games-Howell Post Hoc a servit pentru a determina în continuare ce perechi de dispoziție diferă cu semnificație statistică. Aceste teste statistice au fost, de asemenea, utilizate pentru analiza pe grupe de vârstă pentru a determina semnificația statistică a scării medii a durerii între diferitele grupe de vârstă. Testul Levene a arătat că ipoteza omogenității varianței a fost îndeplinită (p<0,05) pentru analiza pe grupe de vârstă.

REZULTATE

Un total de 15.706 pacienți au fost incluși în acest studiu. Vârsta și sexul acestora se aseamănă cu populația națională de pacienți din DE conform studiului național 2015 National Hospital Ambulatory Medical Care Survey realizat de Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor,11 cu o populație ușor mai în vârstă în acest studiu (Tabelul 1). Ratele de dispoziție în această populație de pacienți au fost similare cu cele din alte centre de urgență din SUA11 și cu populația generală a acestei unități (tabelul 2).

O mare parte dintre pacienți (76,6 %) au raportat un anumit nivel de durere, majoritatea acestora (64,0 % din toți pacienții; 83,6 % dintre cei cu durere) raportând un scor al durerii de 5 sau mai mare (tabelul 3). Pentru fiecare dintre cele trei decizii de dispoziție finală, a fost calculat scorul mediu al durerii, cu deviația standard respectivă și un interval de încredere de 95%, utilizând ANOVA cu o singură cale (Figura 1). Un pacient nu a fost inclus în calcule din cauza datelor incomplete (imposibilitatea de a determina dispoziția finală de la Urgențe).

S-a constatat că scorul mediu al durerii a fost cel mai mic în grupul internat (4,33; IC 95% 4,21-4,45) și cel mai mare în grupul externat (5,78; IC 95% 5,72-5,85). S-au înregistrat scoruri ale durerii la triaj semnificativ din punct de vedere statistic mai mici la pacienții care au fost internați în comparație cu cei care au fost externați și cu cei care au fost transferați (tabelul 4). Scorurile de durere au fost, de asemenea, mai mici la pacienții transferați decât la pacienții externați, deși această diferență a fost puțin mai mică decât semnificația statistică.

DISCUȚII

Calificările scalei de durere se bazează pe Scala de evaluare numerică (NRS) care cuantifică nivelul de durere al fiecărui pacient pe o scară de la 0 la 10.3 Scopul acestui studiu a fost de a determina dacă un rating mai mare al scalei durerii a prezis dispoziția finală de internare sau transfer, indicând o acuitate mai mare.

Pendulul a oscilat sălbatic în ultimele câteva decenii în ceea ce privește abordarea gestionării durerii în urgențe. Oligoanalgezia în Urgențe a fost sugerată pentru prima dată ca fiind o problemă larg răspândită în anii 1980,12 și s-a vorbit și s-a scris pe larg despre aceasta de-a lungul anilor 1990, 2000 și la începutul anilor 2010. În acea perioadă, prevalența oligoanalgeziei a început să fie pusă sub semnul întrebării.16 Și odată cu apariția epidemiei de opioide în SUA în ultimii 5-10 ani, accentul conversației s-a mutat de la subtratarea durerii în DE la supratratarea cu opioide.17-19

În timp ce a fost îmbrățișată cu entuziasm de unii, accentul pus pe impactul prescrierii de analgezice în DE a fost întâmpinat cu scepticism de alții. În 2018, Axeen și colegii au raportat o creștere de 471% a cantității de opioide prescrise din 1996 până în 2012. Cu toate acestea, prescripțiile ED au reprezentat doar 4,4 % din opioidele prescrise, în scădere de la 7,4 % în 199620, ceea ce sugerează un impact modest asupra epidemiei din partea prescrierii în ED.

Durerea este unul dintre cele mai frecvente motive pentru care pacienții se prezintă la ED pentru tratament.22 Practicienii chibzuiți pot ajunge la concluzii foarte diferite cu privire la cea mai bună modalitate de a opri valul epidemiei de opioide, fiind în același timp de acord că furnizarea de analgezie, fie cu terapii opioide, neopioide sau nefarmacologice, este un aspect important al furnizării de asistență de urgență de calitate și plină de compasiune. Dovezile sugerează că furnizorii de servicii de urgență continuă să greșească în ceea ce privește prescrierea de analgezice pentru pacienții care suferă de durere; Singer, et al. au raportat în 2008 că, dintre pacienții care au raportat durere la urgență (76,6% în studiul nostru), doar 51% au dorit analgezice. Dintre cei care le-au dorit, 81% le-au primit, la care se adaugă 34% dintre pacienții care nu le-au dorit.14

Intenția de a adăuga durerea ca al cincilea semn vital este de a sublinia importanța recunoașterii și tratamentului acesteia. Cu toate acestea, există, de asemenea, un potențial pentru consecințe negative neintenționate. Includerea unei măsuri care nu s-a dovedit a reflecta gravitatea bolii într-un grup de măsuri care au reflectat gravitatea bolii ar putea duce la o supraaccentuare a urgenței abordării durerii în raport cu abordarea unei măsuri critice și de urgență, cum ar fi hipotensiunea. Dimpotrivă, ar putea duce la un efect negativ asupra urgenței percepute a altor anomalii ale semnelor vitale dacă acestea sunt puse laolaltă cu scorul de durere.

Exemplele acestei situații în medicină abundă, de la definirea sepsisului pe baza criteriilor nespecifice ale Sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS)21 care i-a determinat pe unii practicieni să diminueze importanța „sepsisului” din cauza numărului de pacienți care nu sunt bolnavi, prinși de plasa excesiv de largă a criteriilor SIRS, până la criterii de evaluare compozite în cadrul studiilor care includ rezultate care variază de la deces până la cele inconsecvente. Învățătura tradițională „semnele vitale sunt vitale” se poate dovedi nesigură dacă unul dintre semnele vitale nu se corelează cu severitatea bolii sau cu rezultatele pacientului. În plus, referirea la durere ca fiind un semn vital insinuează necesitatea unei acțiuni prompte, care ar putea fi percepută ca o nevoie de analgezice opioide. Având în vedere datele lui Singer de mai sus, criza actuală a opioidelor și profilul de efecte secundare al opioidelor, a fi excesiv de agresiv pe baza evidențierii durerii ca semn vital este probabil să provoace cel puțin un anumit nivel de nocivitate, posibil mai mult decât beneficiul scontat.

O anomalie a semnelor vitale (temperatură, ritm cardiac, ritm respirator și tensiune arterială) se corelează cu o creștere de patru ori a probabilității de internare.7 Rezultatele acestui studiu nu au dat aceleași rezultate pentru scorul durerii, iar căutarea noastră în literatura de specialitate nu a găsit nicio dovadă care să indice o corelație cu severitatea bolii sau cu rezultatele. În acest studiu, pacienții care au fost externați au avut cel mai mare scor mediu al durerii, în timp ce cei care au fost internați au avut cel mai mic scor. Astfel, un scor mai mare al durerii nu a indicat o probabilitate mai mare de internare sau de transfer. În schimb, un scor mai mare al durerii a fost asociat cu o probabilitate mai mare de externare și, în mod contraintuitiv, cu o severitate mai mică a bolii.

4.1 Limitări

Există mai multe limitări ale acestui studiu. În timp ce se pune accentul pe încercările de a plasa o măsură obiectivă a durerii, este bine cunoscut faptul că durerea este o experiență subiectivă, iar doi pacienți cu o afecțiune identică sunt susceptibili de a-și evalua diferit durerea. În colectarea noastră retrospectivă de date, nu am cuantificat/contabilizat persoanele cu vizite multiple sau cu plângeri legate de psihiatrie. De asemenea, nu i-am luat în considerare pe cei care se automedicaseră sau primiseră analgezice prin EMS înainte de sosire, sau pe cei care urmau un tratament analgezic cronic la domiciliu. În plus, datele au fost analizate folosind o ANOVA cu o singură cale, care este cea mai fiabilă atunci când datele se potrivesc unei distribuții normale standard; cu toate acestea, datele privind durerea s-au apropiat, dar nu au fost distribuite perfect normal.

În timp ce studiul nostru s-a concentrat pe ratele de admitere în evaluarea severității bolii, există multiple alte rezultate care ar putea fi folosite ca markeri ai severității bolii.

Noi, de asemenea, nu am ținut cont de variațiile în scorurile de durere între pacienții cu prezentări similare. De exemplu, pacienții cu fracturi își pot evalua durerea mai bine decât pacienții cu dureri toracice, ceea ce nu i-ar face neapărat mai susceptibili de a fi internați sau de a suferi un rezultat rău. Cu toate acestea, este posibil ca severitatea durerii în rândul pacienților care se prezintă în mod specific cu dureri toracice sau în mod specific cu fracturi să reflecte severitatea bolii. În plus, pacienții cu anumite afecțiuni cu risc ridicat, cum ar fi starea mentală alterată, ar fi mai susceptibili de a fi internați sau transferați și, de asemenea, ar fi mai susceptibili de a fi excluși decât pacienții externați din cauza incapacității de a înregistra scorul durerii lor.

În plus, acest studiu a fost realizat într-o singură unitate dintr-o comunitate rurală cu una dintre cele mai ridicate rate de abuz de opioide din SUA, care primește un număr limitat de pacienți cu traumatisme și un număr disproporționat de mare de pacienți care nu sunt asigurați. De asemenea, este posibil ca persoanele în vârstă, care s-au prezentat într-un număr ușor mai mare în populația noastră decât media națională, să aibă o frecvență mai mare de internare din cauza comorbidităților multiple, dar să raporteze un nivel mai scăzut de durere din cauza normelor culturale și generaționale. În mod similar, comunitatea în care a fost efectuat studiul este în mod disproporționat caucaziană. Acești factori pot limita validitatea externă a constatărilor noastre. Nu am putut lua în considerare variabilitatea tratamentului între furnizori și posibilul efect ulterior asupra dispoziției. De asemenea, nu am ținut cont de pacienții care ar fi putut „să-și revină” la această vizită sau la un moment ulterior cu o acuitate mai mare.

CONCLUZIE

În acest studiu, durerea auto-raportată, spre deosebire de semnele vitale tradiționale, nu pare să prezică o boală mai gravă sau să prezică dispoziția în departamentul de urgență.

1. Semne vitale, date antropometrice și durere. În: A: LeBlond RF, Brown DD, Suneja M, Szot JF, eds. DeGowin’s Diagnostic Examination. Ediția a 10-a New York, NY: McGraw-Hill; 2014.
2. Campbell J. APS 1995 Presidential Address. Forumul durerii. 1996;5:85-88.
3. Durere: Al cincilea semn vital. Departamentul Afacerilor Veteranilor. Octombrie 2000. Disponibil la: http://www.va.gov/PAINMANAGEMENT/docs/Pain_As_the_5th_Vital_Sign_Toolkit.pdf. Accesat la 7 martie 2020.
4. The Joint Commission. Clarificarea standardului privind managementul durerii. joint commission perspectives. 2014;34:11.
5. The American Pain Society 2006. Durerea: Înțelegerea actuală a evaluării, gestionării și tratamentelor. Disponibil la: http://americanpainsociety.org/uploads/education/npc.pdf.
7. Decosterd I, Hugli O, Tamches E, et al. Oligoanalgezia în departamentul de urgență: efecte benefice pe termen scurt ale unui program educațional privind durerea acută. Ann Emerg Med. 2007;50:462-471.
8. Mehmood A, He S, Zafar W, et al. Cât de vitale sunt semnele vitale? Un studiu observațional multicentric din departamentele de urgență din Pakistan. BMC Emerg Med. 2015;15(Suppl2):S10.
9. Fieselmann J, Hendryx M, Helms C, et al. Respiratory rate predicts cardiopulmonary arrest for internal medicine inpatients. J Gen Intern Med. 1993;8:354-360.
10. Goldhill D, McNarry A, Mandersloot G, et al. A physiologically-based early warning score for ward patients: the association between score and outcome. Anestezie. 2005;60:547-553.
11. Barfod C, Lauritzen M, Danker J, et al. Semnele vitale anormale sunt predictori puternici pentru admiterea în unitatea de terapie intensivă și mortalitatea intraspitalicească la adulții triați în departamentul de urgență – un studiu de cohortă prospectiv. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012;20:28.
12. Rui P, Kang K. Sondaj național de îngrijire medicală ambulatorie în spitale: 2015 Emergency Department Summary Tables. Disponibil la: https://www.cdc.gov/nchs/data/nhamcs/web_tables/2015_ed_web_tables.pdf. Accesat la 7 martie 2020.
13. Wilson JE, Pendleton JM. Oligoanalgezia în departamentul de urgență. Am J Emerg Med. 1989;7:620-623.
14. Knox HT. Sunt pacienții din departamentul de urgență tratați în mod adecvat pentru durere? Medscape. 23 ianuarie 2009. Disponibil la: https://www.medscape.com/viewarticle/586872. Accesat la 7 martie 2020.
15. Singer AJ, Garra G, Choban JK, et al. Triage pain scores and the desire for and use of analgesics. Ann Emerg Med. 2008;52:689-695.
16. Albrecht E, Taffe P, Yersin B, et al. Undertreatment of acute pain (oligoanalgesia) and medical practice variation in prehospital analgesia of adult trauma patients: a 10 yr retrospective study. Br J Anaesth. 2013;110:96-106.
17. Green SM. there is oligo-evidence for oligoanalgesia. Ann Emerg Med. 2012;60:212-214.
18. Bukata R. Opiate misuse vs. oligoanalgesia. Medium. Disponibil la: https://medium.com/@emabstracts/opiate-misuse-vs-oligoanalgesia-30ed47936ba2. Accesat la 7 martie 2020.
19. Baruch J, Springs S. Opioids and pain in the emergency department: a narrative crisis. Medl Humanit. 2018;44:213-216.
20. Perrone J, Nelson LS, Yealy DM. Alegerea analgezicelor cu înțelepciune: ceea ce știm (și încă trebuie să știm) despre consecințele pe termen lung ale opioidelor. Ann Emerg Med. 2015;65:500-502.
21. Axeen S, Seabury SA, Menchine M. Emergency department contribution to the prescription opioid epidemic. Ann Emerg Med. 2018;71:659-667.
22. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315:801-810.
23. Centers for Disease Control and Prevention. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2017 Emergency Department Summary Tables. Disponibil la: https://www.cdc.gov/nchs/data/nhamcs/web_tables/2017_ed_web_tables-508.pdf. Accesat la 7 martie 2020.

Mark Pruitt, DO și Ya Wen, DO sunt absolvenți ai programului de rezidențiat al Adena Health System. Michael Pallaci, DO este director de program și cadru didactic principal, Rezidențiatul în medicină de urgență, ARMC, la Adena Health System. Godwin Dogbey, PhD, este biostatistician CORE, Biroul de cercetare CORE, Ohio University Heritage College of Osteopathic Medicine. Autorii nu au relații financiare relevante cu niciun interes comercial.