Designul studiului
Acest studiu este un studiu observațional retrospectiv al 112 pacienți care au fost supuși esofagectomiei totale toracoscopice și laparoscopice Ivor Lewis pentru carcinom esofagian la Ohio State Wexner Medical Center între mai 2014 și iunie 2018. În această perioadă, au fost efectuate 171 de proceduri de esofagectomie Ivor Lewis pentru carcinom esofagian. Au fost efectuate 41 de esofagectomii deschise (toracotomie laterală posterioară dreaptă) și 130 de esofagectomii Ivor Lewis laparoscopice și toracoscopice. Am selectat pentru acest studiu 112 pacienți care au primit chimioradioterapie neoadjuvantă înainte de a fi supuși unei esofagectomii laparoscopice și toracoscopice Ivor Lewis. Au fost examinate fișele și dosarele medicale electronice ale tuturor pacienților, iar datele au fost colectate într-un mod neidentificat. Studiul a fost aprobat de Ohio State Institutional Review Board și s-a renunțat la cerința privind consimțământul informat. Toți pacienții au fost stadializați clinic înainte de inițierea tratamentului prin endoscopie, tomografie computerizată (CT), anamneză clinică și examen fizic. Ecografia endoscopică (EUS) a fost efectuată la 83,93% (94/112) dintre pacienți, iar tomografia cu emisie de pozitroni (PET) a fost efectuată la toți cei 112 (100%) pacienți înainte de esofagectomie. Toți pacienții au primit chimioterapie neoadjuvantă înainte de esofagectomia totală toracoscopică și laparoscopică. Regimul de chimioradioterapie neoadjuvantă a constat în Carboplatin și Paclitaxel și doze de radiații concomitente care au variat de la 45 Gray la 50,4 Gray. Regimul de chimio-radioterapie neoadjuvantă a fost finalizat în 6-8 săptămâni.
Toți pacienții au fost supuși unei evaluări preoperatorii a riscului cu un test de efort cardiac, un test al funcției pulmonare și un istoric și un examen fizic. Comorbiditatea cardiacă a fost înregistrată dacă existau antecedente de infarct miocardic acut sau o procedură anterioară de grefă de bypass coronarian sau de stenting coronarian percutanat. Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) a fost înregistrată ca o comorbiditate dacă a existat un diagnostic anterior de astm, emfizem sau bronșită cronică. Fracțiile de ejecție preoperatorii au fost obținute din rapoartele de ecocardiografie. Volumul expirator forțat în 1 s (FEV1) și capacitatea de difuzie (DLCO), valorile procentuale preconizate, au fost înregistrate din rapoartele de testare a funcției pulmonare preoperatorii. Pacienții cu un scor ECOG al stării de performanță mai mare de 2 nu au fost selectați în mod obișnuit pentru a fi supuși esofagectomiei laparoscopice și toracoscopice Ivor Lewis. Pacienții au fost supuși unei laparoscopii de diagnostic și unei proceduri de devascularizare gastrică cu o medie de 18,2 zile ± 14,7 înainte de esofagectomie. Artera gastrică stângă, vena coronară și vasele gastrice scurte au fost divizate în timpul procedurii de devascularizare gastrică .
Tehnica chirurgicală pentru o esofagectomie totală laparoscopică și toracoscopică Ivor Lewis.
Mobilizarea laparoscopică și pregătirea conductului gastric pentru toate cazurile din această serie a fost efectuată de autorul KAP, care este un chirurg generalist cu acces minim. Pacientul este poziționat pe masa din sala de operație în decubit dorsal. Un tub cu lumen dublu, o linie arterială și un cateter epidural sunt plasate de către anestezist. Se efectuează o esofagogastroduodenoscopie (EGD) pentru a confirma localizarea tumorii esofagiene. După insuflarea abdomenului cu acul, sunt plasate cinci porturi laparoscopice pentru partea abdominală a procedurii. Acestea includ un port de 10 mm la stânga liniei mediane, la aproximativ 4 cm deasupra ombilicului, un port de 12 mm în cadranul superior stâng, un port de 5 mm în mijlocul abdomenului stâng și un port de 15 mm în cadranul superior drept. Un retractor cu auto-reținere este plasat în poziție epigastrică pentru a retrage segmentul lateral stâng al ficatului și pentru a expune hiatusul esofagian. Curbura mare a stomacului este mobilizată prin divizarea ligamentului gastrocolic cu ajutorul disecției cu ultrasunete, având grijă să se păstreze artera gastroepiploică dreaptă. Această disecție se efectuează până la nivelul originii arterei gastroepiploice. Nu se efectuează o manevră oficială Kocher decât dacă este necesar pentru a permite pilorului să ajungă la nivelul hiatusului esofagian. Ligamentul gastrohepatic este incizat și hiatusul este disecat circumferențial, iar un dren Penrose este plasat în jurul esofagului distal. Esofagul distal este mobilizat până la nivelul venei pulmonare inferioare și se are grijă să se păstreze ganglionii limfatici abdominali superiori și mediastinali inferiori împreună cu specimenul. După mobilizarea completă a stomacului, se creează un canal gastric de 5 cm lățime cu ajutorul mai multor aplicații ale capsatorului endoscopic Endo GIA (Medtronic, Boulder, CO) de-a lungul curburii inferioare. Canalul gastric este apoi suturat la aspectul distal al specimenului de esofagogastrectomie. Procedurile de golire gastrică și plasarea tubului de jejunostomie de hrănire nu se efectuează în mod obișnuit.
Partea toracoscopică a tuturor cazurilor a fost efectuată de autorul REM, care este chirurg toracic generalist. Pentru toracoscopia dreaptă, pacienții au fost poziționați în decubit lateral stâng și au fost utilizate trei porturi toracoscopice drepte și o incizie de acces mică, fără răspândire a coastelor. Un port de 12 mm este plasat în al 8-lea spațiu intercostal linia axilară posterioară pentru toracoscopul de 10 mm. Un port de 12 mm este plasat în al 5-lea spațiu intercostal linia antero-axilară, iar o incizie de acces de 3 cm este făcută în al 9-lea spațiu intercostal pentru îndepărtarea specimenului și plasarea capsatorului circular EEA. Un port de 12 mm este plasat sub vârful scapulei. Esofagul și țesutul limfatic sunt disecate pe circumferință de la hiat până la aproximativ 2 cm deasupra venei azygous. Esofagul este divizat cu un capsator liniar Endo GIA la nivelul venei azygous. Conducta și specimenul sunt apoi trase ușor în partea dreaptă a toracelui, având mare grijă să nu se răsucească conducta gastrică. O nicovală de 25 mm (OrVil, Medtronic, Boulder, CO) este trecută pe cale transorală printr-o esofagotomie mică în linia de agrafare a butucului esofagian. Anastomoza este finalizată prin îmbinarea nicovalei cu capsatorul de anastomoză end-to-end (EEA) de 25 mm (Medtronic, Boulder, CO) introdus printr-o gastrotomie la vârful conductului gastric. Acul capsatorului EEA este desfășurat de-a lungul curburii mari și se creează anastomoza esofagogastrică. O sondă nazogastrică este apoi trecută sub supraveghere directă în conducta gastrică. Gastrotomia este apoi rezecată cu 2-3 aplicații ale capsatorului Endo GIA. Anastomoza este acoperită cu omentum redundant sau pleură mediastinală. Se obține un studiu de deglutiție cu bariu în ziua postoperatorie numărul 6 pentru a evalua anastomoza esofagogastrică în vederea detectării unei scurgeri.
Complicațiile postoperatorii au fost raportate ca fiind scurgeri anastomotice, necroză de conduct, stenoză anastomotică, pneumonie, insuficiență respiratorie, pneumotorax, fistulă a căilor respiratorii, fibrilație atrială, chilotorax și atelectasie. Sistemul de stratificare a severității Clavien-Dindo a fost utilizat pentru a descrie severitatea complicațiilor postoperatorii . Scurgerile anastomotice au fost diagnosticate prin observarea extravazării contrastului oral la anastomoza esofagogastrică pe o esofagramă de contrast și/sau prin observație clinică directă. Necroza conductului a fost raportată în cazuri care au implicat dehiscență anastomotică completă și ischemie a conductului care a necesitat gastrectomie completă și deviere esofagiană. Insuficiența respiratorie a fost definită ca necesitate de reintubație pentru disfuncție respiratorie izolată în perioada postoperatorie sau inițierea unui flux mare de oxigen pentru hipoxemie acută. Pneumonia a fost diagnosticată dacă pacienții au dezvoltat un infiltrat pe studiile imagistice toracice cu febră asociată și au primit tratament cu antibiotice. Mortalitatea postoperatorie a fost definită ca un deces survenit în timpul spitalizării sau în termen de 90 de zile de la esofagectomie. De asemenea, au fost înregistrate internarea la terapie intensivă în timpul perioadei postoperatorii și readmiterea în spital în termen de 30 de zile de la externare.
Analiză statistică
Variabilele categoriale au fost raportate în numere absolute și frecvențe. Variabilele continue au fost testate pentru prezența unei distribuții normale și au fost raportate ca medii aritmetice cu deviație standard (SD), sau mediana și intervalul intercuartil (IQR), după caz. Supraviețuirea globală a fost calculată din ziua operației până în ziua decesului și a fost cenzurată în ziua ultimei monitorizări pentru supraviețuitori. Supraviețuirea fără boală a fost definită ca fiind timpul scurs de la intervenția chirurgicală până la recidiva bolii sau până la deces, și a fost cenzurată la ultima monitorizare. Durata supraviețuirii globale și a supraviețuirii fără boală a fost estimată prin tehnica Kaplan Meier și a fost comparată cu ajutorul testului log-rank. Analizele statistice au fost efectuate cu ajutorul pachetului software statistic SAS 9.2 (SAS Institute, Cary, NC). Diferențele au fost considerate semnificative atunci când probabilitatea a fost mai mică de 0,05.
.