Tuberculoza pericardică
Epidemiologia descriptivă a tuberculozei pericardice nu este bine definită, dar, în general, tinde să afecteze persoanele în vârstă, în special pe cei care nu sunt albi și pe bărbați. Pericardul poate fi implicat în timpul bacillemiei inițiale, cu evoluție timpurie spre o boală clinic evidentă sau recrudescență după o perioadă de quiescență. Însămânțarea hematogenă poate fi, de asemenea, prezentă în cursul reactivării endogene. Alternativ, poate exista o extensie directă a unui focar adiacent de boală din parenchimul pulmonar, pleura sau ganglionii limfatici traheobronșici în pericard. Ca și pleura, pericardul este o suprafață seroasă capabilă să exsude cantități mari de lichid ca răspuns la inflamație. Așa cum se presupune că se întâmplă în cazul pleuritei tuberculoase cu efuziune, este probabil ca hipersensibilitatea să joace un rol în producerea răspunsului inflamator intens și a efuziunii abundente în pericard. Acest lucru ar explica frecvența relativă a izolării bacililor tuberculoși din lichidul pericardic, natura non-purulentă a lichidului și răspunsul în general prompt la chimioterapia antituberculoasă în majoritatea cazurilor. Dimpotrivă, ruptura unui ganglion limfatic cazeificat în pericard poate cauza contaminarea cu un număr mult mai mare de organisme; un răspuns inflamator mai mare cu un lichid mai gros și mai purulent; și o probabilitate mai mare de efecte hemodinamice timpurii sau tardive.
Cea mai frecventă formă sau cel mai frecvent stadiu al pericarditei tuberculoase se caracterizează prin efuziune pericardică cu o îngroșare pericardică mică sau implicare epicardică. Deoarece în cele mai multe cazuri lichidul se acumulează lent, pericardul se poate extinde pentru a găzdui volume mari (2 până la 4 L) cu puțin compromis hemodinamic aparent. Simptomele de origine cardiopulmonară tind să se manifeste mai târziu și includ tusea, dispneea, ortopneea, umflarea gleznelor și durerea toracică. Durerea toracică poate mima ocazional angina pectorală, dar de obicei este descrisă ca fiind surdă, dureroasă și adesea afectată de poziție și inspirație.
Lichidul în sine este de obicei serosanguinolent sau ocazional grosier sângeros, este exsudativ și are un număr de celule albe care variază între 500 și 50.000 de celule/µL, cu o medie de 5.000 până la 7.000 de celule/µL.425 Celulele sunt predominant mononucleare, deși uneori predomină leucocitele polimorfonucleare. Bacilii tuberculoși au fost identificați în lichidul pericardic în aproximativ 25% până la 30% din cazuri (frotiu și cultură combinate).425 Biopsia pericardului cu evaluare atât histologică cât și bacteriologică este mult mai probabil să ofere un diagnostic, deși un model histologic nespecific și eșecul de a recupera organismele nu exclud o cauză tuberculoasă.
Deși nu este bine documentat, se pare că, dacă pacientul supraviețuiește fazei subacute fără tratament, aproape întotdeauna urmează pericardita fibrotică cronică. Înainte de apariția terapiei antituberculoase, 88% dintr-o serie de pacienți care au avut pericardită tuberculoasă au dezvoltat dovezi de constricție cronică426. S-a observat, de asemenea, apariția constricției în timpul chimioterapiei antituberculoase, deși acest lucru pare să fie neobișnuit la pacienții care au avut simptome timp de mai puțin de 3 luni; este frecvent la pacienții care au avut simptome timp de mai mult de 6 luni.
Reacția fibrotică progresează până la fuziunea completă a pericardului visceral și parietal și înglobarea inimii într-o cicatrice rigidă care adesea devine calcifiată. Deteriorarea circulației coronare este frecventă. În acest moment, modelul histologic este de obicei nespecific; astfel, confirmarea unei etiologii tuberculoase este puțin frecventă.
Diagnosticul definitiv de pericardită tuberculoasă necesită identificarea bacililor tuberculoși în lichidul pericardic sau în țesut. Deși nu este concludentă, demonstrarea granulomatelor cazetizante în pericard și circumstanțele clinice consistente oferă dovezi convingătoare ale unei etiologii tuberculoase. O dovadă mai puțin concludentă, dar totuși convingătoare, este găsirea unei alte forme de tuberculoză la un pacient cu pericardită de cauză nedeterminată. Aproximativ 25% până la 50% dintre pacienții cu pericardită tuberculoasă au dovezi de afectare a altor organe, în special pleurită, în momentul în care pericardita este diagnosticată.427 O dovadă și mai puțin directă și mai mult circumstanțială a unei etiologii tuberculoase este combinația dintre o reacție pozitivă la TST sau IGRA de intensitate intermediară și o pericardită de cauză nedeterminată.
Din cauza naturii potențial amenințătoare pentru viață a tuberculozei pericardice, tratamentul cu agenți antituberculoși trebuie instituit prompt odată ce diagnosticul este pus sau puternic suspectat. Se pare că probabilitatea de constricție este mai mare la pacienții care au avut simptome de mai mult timp; astfel, tratamentul precoce poate reduce incidența acestei complicații. Mai multe studii au sugerat că corticosteroizii au un efect benefic în tratarea atât a pericarditei tuberculoase cu efuziune, cât și a pericarditei constrictive.428-430 Cu toate acestea, o meta-analiză a studiilor care examinează efectele corticosteroizilor în pericardita tuberculoasă a concluzionat că, deși steroizii ar putea avea un efect important, studiile au fost prea mici pentru a fi concludente.428 Cu toate acestea, pacienții cu pericardită tuberculoasă dovedită care primesc un tratament antituberculos adecvat și care nu au contraindicații majore ar trebui să primească corticosteroizi. Regimul optim nu este cunoscut, dar prednisonul zilnic, 60 mg/zi timp de 4 săptămâni, urmat de 30 mg/zi timp de 4 săptămâni, 15 mg/zi timp de 2 săptămâni și 5 mg/zi timp de 1 săptămână, este regimul recomandat.299 Corticoterapia nu trebuie utilizată dacă există o suspiciune puternică că infecția este cauzată de un organism rezistent la medicamente, cu excepția cazului în care se poate asigura o chimioterapie antituberculoasă adecvată.
În contextul unui compromis hemodinamic, pericardiectomia este necesară. Deși pericardiocenteza îmbunătățește în general starea circulatorie, ameliorarea este de obicei temporară. Ferestrele pericardice cu drenaj în spațiul pleural stâng asigură, de asemenea, în general, doar o ameliorare temporară. Criteriile de selecție a pacienților pentru pericardiectomie nu sunt clare, în afară de acei pacienți care au un compromis hemodinamic refractar.
.