Discuție
Distonia oromandibulară este o distonie focală care determină închiderea sau deschiderea involuntară a gurii, devierea maxilarului, grimase faciale și mișcări ale limbii. Ea poate fi însoțită de închiderea involuntară a ochilor (blefarospasm), voce încordată sau respiratorie (disfonie spasmodică), distonie cervicală sau alte tulburări de mișcare. Adesea diagnosticată greșit ca „problemă dentară”, „sindrom al articulației temporo-mandibulare”, „tulburare psihologică” sau „bruxism”, OMD poate provoca un handicap funcțional și psihosocial considerabil.16 Distonia poate fi prezentă doar în timpul mesei și poate fi ameliorată prin trucuri senzoriale, cum ar fi atingerea feței, ciupirea gâtului și aplecarea gâtului în față. Simptomele OMD pot fi agravate de factori emoționali, ceea ce reprezintă unul dintre motivele pentru întârzierea diagnosticului. Cauza OMD este de obicei necunoscută (primară sau idiopatică), dar poate fi asociată cu expunerea la neuroleptice, traumatisme ale SNC, leziuni cerebrale hipoxice, tulburări metabolice și leziuni ischemice sau demielinizante la nivelul trunchiului cerebral superior.18 Rareori, traumatismele periferice pot induce distonie. Deși conceptul de distonie indusă periferic a fost la început întâmpinat cu un oarecare scepticism, noțiunea că o traumă locală poate duce la distonie a părții de corp implicate, denumită uneori și sindromul distonie-causalgie, este acum bine acceptată.4-15Distonia indusă periferic, cu toate acestea, adesea nu este recunoscută, în special dacă trauma este relativ banală sau dacă latența dintre traumă și debutul distoniei este mai mare de câteva zile.
Caracteristicile clinice ale OMD induse periferic în seria noastră au fost similare cu cele ale OMD primare, cu câteva excepții. Severitatea simptomelor și progresia bolii au fost mai proeminente în grupul post-traumatic. Frecvența tulburărilor de mișcare asociate, cum ar fi tremorul esențial, bruxismul, crampa scriitorului și disfonia spasmodică, a fost mai mică în grupul post-traumatic decât la pacienții cu OMD primară, dar diferența a fost semnificativă doar pentru crampa scriitorului și disfonia spasmodică (tabelul 2). OMD posttraumatică a avut o tendință mai mică de a se răspândi la segmente contigue sau necontingente în comparație cu OMD primară. Antecedentele familiale de tulburări de mișcare au fost, de asemenea, mai puțin frecvente în grupul posttraumatic (7%) decât în grupul primar (33%) (p<0,05). Cu toate acestea, aceste date trebuie interpretate cu prudență din cauza numărului mic de cazuri din fiecare grup. Utilizarea trucurilor senzoriale pentru ameliorarea distoniei a fost observată în ambele grupuri. Acest lucru contrastează cu absența obișnuită a trucurilor senzoriale în alte distonii posttraumatice, cum ar fi distonia cervicală.19
DOMM indusă periferic a primit puțină atenție în literatura neurologică și dentară, iar prevalența sa reală este necunoscută. În 1971, Sutcher et al20 au descris patru pacienți care au dezvoltat OMD la deschiderea maxilarului după obținerea unor proteze dentare prost adaptate. Pacienții lor au purtat aceste proteze de la minimum 1 an până la mulți ani înainte de a observa mișcările anormale ale gurii. În seria noastră, patru pacienți aveau seturi noi de proteze dentare, inclusiv un pacient cu o punte dentară prost adaptată. Pacienții cu proteze dentare nepotrivite aveau un istoric de manipulare a poziției maxilarului cu ajutorul mușchilor maxilarului pentru a se obișnui cu noile proteze. Este posibil ca aceste proteze dentare nealiniate să fi cauzat o afectare a propriocepției cavității bucale, ceea ce a dus la dezvoltarea ulterioară a distoniei sau a așa-numitei „dischinezie edentată”.2021 Am inclus un pacient cu OMD după o leziune facială în seria noastră inițială de pacienți cu distonie indusă periferic.5 Într-o serie de pacienți cu spasme unilaterale ale maxilarului și hemimasticatorii, Thompson et al22 au descris o femeie de 42 de ani care a dezvoltat distonie unilaterală a maxilarului după o extracție dentară similară cu cea a pacienților noștri. Brin et al23 au raportat pe scurt o serie de 23 de pacienți cu distonie posttraumatică a membrelor, axială, cervicală, disfonie spasmodică și distonie generalizată și au inclus doi pacienți cu OMD după o intervenție chirurgicală orală. Koller et al6 au descris, în recenzia lor privind tulburările de mișcare posttraumatice, pacienți care au dezvoltat OMD după extracția dentară, dar nu au oferit detalii cu privire la latența dintre intervenția dentară și dezvoltarea ulterioară a distoniei (tabelul 3).
- Vezi în linie
- Vezi popup
Rezumat al studiilor privind distonia oromandibulară post-traumatică
Studiul nostru arată că OMD poate apărea după o leziune, o intervenție chirurgicală oro-mandibulară sau o procedură dentară. Deși relația dintre astfel de insulte și dezvoltarea ulterioară a OMD poate fi pur întâmplătoare, asocierea temporală și anatomică pledează, totuși, în favoarea unei relații de cauză și efect. Paisprezece dintre pacienții noștri, opt cu distonie craniană înainte de traumatism și șase cu răspândire la structurile craniene dincolo de regiunea oromandibulară, este posibil să fi avut sau să fi fost predispuși în mod semnificativ la dezvoltarea distoniei craniene, iar traumatismul să fi exacerbat sau să fi precipitat debutul. Diverși factori predispozanți, cum ar fi o tulburare de mișcare asociată, antecedente familiale de tremurături, starea de edentație, expunerea la medicamente neuroleptice și leziuni ale nervilor periferici pot contribui la dezvoltarea acestei tulburări de mișcare în anumite circumstanțe sau la anumite persoane vulnerabile (tabelul 3).520-23 Șapte dintre cei 27 de pacienți ai noștri (26%) au avut posibili factori predispozanți, cum ar fi antecedente familiale de tulburări de mișcare, expunere anterioară la medicamente neuroleptice, întârzieri în atingerea reperelor, antecedente de tulburări de mișcare, cum ar fi distonie cervicală, tremor esențial și ticuri4524-27. Cu toate acestea, nu se știe dacă acești factori joacă un rol important, sau dacă joacă vreun rol, în mecanismul OMD induse periferic. Fletcher et al27au sugerat că leziunile periferice ar putea declanșa debutul distoniei la persoanele predispuse genetic cu distonie generalizată primară și că distonia se agravează după fiecare leziune ulterioară. Am făcut o constatare similară la unul dintre pacienții noștri care avea distonie cervicală preexistentă și care a dezvoltat OMD după tratamentul de canal. Alți trei pacienți au observat o exacerbare a OMD după intervenții chirurgicale orale repetate. În studiul nostru nu s-a stabilit nicio corelație între severitatea traumatismului și dezvoltarea ulterioară a distoniei (tabelul 1).
O relație cauzală între leziunile periferice și distonia ulterioară a fost dificil de stabilit experimental și nu există un model animal care să imite în mod adecvat sindromul clinic. Cu toate acestea, unele studii experimentale sugerează că leziunea periferică poate duce la reorganizare la nivel cortical, subcortical și la nivelul măduvei spinării, ceea ce duce la disfuncții motorii. Relația dintre traumatismele periferice, durere, distonie și asocierea frecventă cu distrofia simpatică reflexă sprijină și mai mult ideea că că căile care servesc durerii și cele implicate în controlul motor sunt importante pentru tulburările de mișcare induse periferic.58-12 Demonstrația directă a unei relații între durere și ganglionii bazali a venit de la de Ceballos et al.28 Aceștia au arătat că o leziune termică la un membru posterior la șobolani a dus la o retragere cu debut întârziat a membrului afectat, iar acest lucru a fost asociat cu o reducere marcată a concentrației de met-enkefalină și leu-enkefalină în globus pallidum bilateral și numai met-enkefalină în caudat și putamen. Aceste modificări au fost mai pronunțate în partea contralaterală față de membrul lezat. Aceștia au considerat că modificările peptidice au apărut ca răspuns la leziune și au fost responsabile de afectarea motorie ulterioară. Există multe alte exemple de reorganizare corticală sau subcorticală ca răspuns la o intrare senzorială periferică modificată2930. O dovadă suplimentară a modificărilor corticale după o leziune periferică este constatarea că pacienții cu membre amputate prezintă potențiale evocate motorii mai mari și recrutează un procent mai mare din fondul de neuroni motori după stimularea transcorticală în mușchii proximali și ipsilaterali la membrul amputat în comparație cu membrul contralateral.3132
Distonia romandibulară, fie că este primară sau posttraumatică, poate duce la complicații secundare. Bruxismul, adesea asociat cu o uzură dentară marcant crescută, a fost mai frecvent în OMD primară (33%) decât în OMD posttraumatică (15%), iar 19% dintre pacienții noștri au avut asociat sindromul articulației temporomandibulare, indiferent de etiologia OMD. Prin urmare, pentru a preveni aceste și alte complicații, este important un tratament prompt și adecvat al OMD. Constatările noastre sugerează că OMD (primară și post-traumatică) răspunde slab la diverse medicamente utilizate în mod obișnuit pentru tratarea distoniei, cum ar fi trihexifenidilul, baclofenul și clonazepamul. Injecțiile de BTX-A în mușchii afectați, deși de obicei eficiente, sunt uneori complicate de disfagie și slăbiciune a maxilarului. Aceste complicații au fost întâlnite la 19% dintre pacienții cu distonie posttraumatică și la 52% dintre cei cu distonie primară. Cu toate acestea, rata complicațiilor poate fi redusă la minimum dacă medicul curant are o cunoaștere detaliată a anatomiei mușchilor oromandibulari și este priceput și experimentat în tratarea acestei forme de distonie.
În ciuda dovezilor din ce în ce mai numeroase care susțin relația dintre traumatisme și dezvoltarea ulterioară a distoniei, meandrele fiziologice și biochimice ale distoniei induse periferic, inclusiv OMD, nu sunt bine înțelese. Seria noastră lărgește gama tulburărilor de mișcare induse periferic și atrage atenția asupra OMD post-traumatice adesea nerecunoscute.
.