Diagnosticul complex al tahicardiei ventriculare polimorfe polimorfe catecolaminergice | Revista Española de Cardiología

Tachicardia ventriculară polimorfă catecolaminergică (TV) este o tulburare de conducere cardiacă prin care modificările în reglarea calciului intracelular cresc susceptibilitatea la aritmii ventriculare, cu un risc consecutiv de moarte subită, în ciuda unei inimi normale din punct de vedere structural. Persoanele afectate prezintă de obicei sincope induse de efort, iar aritmia este în mod caracteristic o TV bidirecțională.1

Electrocardiograma de suprafață nu prezintă de obicei anomalii, iar diagnosticul este complex și se bazează pe monitorizarea electrocardiografică de 24 de ore și pe testarea la efort. Testele cu epinefrină sau izoproterenol sunt, de asemenea, utile. Chiar și așa, unele cazuri rămân nediagnosticate în ciuda unei manifestări clinice sub formă de fibrilație ventriculară (FV) gravă, clasificată inițial ca fiind idiopatică.2,3 Recent, testele genetice au devenit disponibile. Au fost identificate mutații în până la 5 gene: gena receptorului de rianodină (RyR2), care este cea mai frecventă anomalie genetică, gena calsequestrinei cardiace (CASQ2),1 genele care codifică proteinele de joncțiune strânsă, gena calmodulinei și KCNJ2.

Scopul prezentului studiu a fost acela de a investiga caracteristicile clinice și utilitatea diferitelor teste de diagnostic într-o serie de 9 pacienți cu TV polimorfă catecolaminergică.

Motivul studierii acestor 9 pacienți (vârsta medie, 16 ani; 55,5% femei) a fost sincopa la 7, resuscitarea după FV la 1 și electrocardiograma patologică cu extrasistole ventriculare multiple la 1. FV a fost raportată ca parte a evoluției clinice la 3 pacienți (33,3%), toți înainte de începerea tratamentului cu beta-blocante și după sincopă. După începerea tratamentului, nu au fost raportate alte evenimente aritmice, cu excepția pacientului 2, care a avut un șoc adecvat în singura zi în care nu a luat beta-blocante (figura).

Nu au fost raportate constatări patologice în electrocardiogramă la 55,5% dintre pacienți (tabel). Intervalul QTc mediu a fost de 385 (SD, 26) ms (interval, 347-425ms), iar tensiunea medie a undei U a fost de 0,14 (SD, 0,12) mV.

Testul complementar care a completat diagnosticul a fost testul de efort la 44,4%, monitorizarea Holter de 24 de ore la 22%, testul cu epinefrină la 11,1% și testul genetic (inclusiv RyR2 și CSQ2) la 40%. Deși simptomele au fost declanșate de un stres fizic sau psihologic substanțial la toți pacienții, unii pacienți nu au avut valori patologice la testul de efort sau la testul cu epinefrină (tabel). Interesant este faptul că testul de efort nu a fost concludent pentru diagnostic la 3 din 7 pacienți (42,8%). Acești pacienți au necesitat testul cu epinefrină sau testul genetic (tabel). La pacienții 6 și 7, testul de efort nu a fost efectuat deoarece VT bidirecțional fusese detectat în monitorizarea Holter de 24 de ore. În toate cele 7 teste de efort efectuate, pacienții au atins frecvențe cardiace submaximale pentru vârsta lor. Prin urmare, rata de diagnosticare cumulativă pentru fiecare etapă de diagnosticare a fost de 6 din 9 cazuri pentru prima etapă a testului de efort sau a monitorizării Holter de 24 de ore, 1 din 3 pentru cel de-al doilea studiu al testului cu epinefrină și 2 din 2 pentru testul genetic, efectuat ultima dată după rezultate negative la toate testele anterioare. Sensibilitatea globală a testului genetic (prevalența mutațiilor RyR2 și CSQ2) a fost de 6 din 9 (66,6%), adică similară studiilor anterioare.

Timpurile până la diagnosticul definitiv după debutul simptomelor reprezintă un parametru important. În seria noastră, întârzierea medie a diagnosticului a fost de 23,2 luni (mediană, 2 luni; interval 0-156 luni). În perioada în care diagnosticul a fost întârziat, au apărut evenimente clinice la 3 pacienți. Unele dintre aceste evenimente, cum ar fi FV (1 eveniment) sau sincopa (2 evenimente), au fost grave.

Este oportun să observăm, așa cum au propus Kraha și colab. în studiile lor privind FV idiopatică2, că în studiul nostru a fost necesar un bilanț de diagnostic extins, menit să detecteze tulburările de conducere subclinice. Acest bilanț de diagnosticare a inclus teste genetice. În acest sens, pacienții 2 și 3 au prezentat un interes deosebit.

Pacientul 2 s-a prezentat la clinică ca băiat de 11 ani cu sincopă indusă de efort. Rezultatele tuturor testelor convenționale au fost normale și, prin urmare, a fost implementat un dispozitiv Holter implantabil și a fost detectată TV polimorfă. Ani mai târziu, la aplicarea unui protocol de diagnostic pentru pacienții cu FV idiopatică, care includea teste farmacologice și genetice,2 testul cu epinefrină3 a detectat TV bidirecțională în concordanță cu TV polimorfă catecolaminergică (figura).

Pacientul 3 este un băiat de 16 ani care a suferit o sincopă în timp ce înota într-o piscină. Testele complementare au fost negative (Tabelul). În decurs de un an, a avut un episod de FV. Testul cu epinefrină a fost negativ, dar testul genetic a fost pozitiv pentru gena RyR2, cu o mutație heterozigotă missense K337N/g398923A>C. Aceeași mutație a fost detectată și la tatăl și sora sa.

După cum se reflectă în seria noastră de pacienți, TV polimorfă catecolaminergică este o provocare diagnostică, deși detectarea precoce este necesară din cauza riscului ridicat de moarte subită la pacienții netratați și a răspunsului bun la beta-blocante.1 Numitorul comun la pacienții noștri a fost declanșarea de sincope sau aritmii ventriculare prin exerciții fizice sau stres psihologic. Această afecțiune trebuie luată în considerare chiar și atunci când testele convenționale dau rezultate negative. Efectuarea de teste genetice poate fi foarte utilă la acești pacienți și ajută la stabilirea diagnosticului, asigurând astfel selectarea tratamentului adecvat, care, uneori, este ghidat de mutația reală detectată.2,4

.