Depășirea salină cerebrală versus SIADH: Ce diferență?

Anul trecut, un vizitator din Addis Ababa, Etiopia, a fost internat în spitalul nostru cu meningită tuberculoasă, hiponatremie, flutter atrial, hipotensiune arterială și un hematocrit de 64%. Hemoconcentrația și un nivel de sodiu urinar de 196 mmol/L, obținut după administrarea de soluție salină, au sugerat un deficit renal de sare. Odată ce boala Addison a fost exclusă, ne-am întrebat dacă nu cumva pacientul avea o pierdere de sare cerebrală (CSW). După cardioversie, și fără soluție salină suplimentară, greutatea sa s-a stabilizat și tensiunea arterială (TA) s-a normalizat fără modificări ortostatice. Azotul ureei din sânge (BUN) și acidul uric au rămas scăzute, sodiul din urină a scăzut la 71 mmol/L, iar osmolalitatea urinară a fost de 473 mOsm/kg, în ciuda unei hiponatremii persistente. Hematocritul său s-a stabilizat la mijlocul anilor 50. Un student la medicină de origine etiopiană ne-a reamintit că locuitorii din Addis Abeba au hematocritul ridicat din cauza altitudinii. În timp ce ne întrebam cum să numim boala sa, ne-am îndreptat atenția spre terapie. Din cauza simptomelor neurologice cu hiponatremie refractară și o osmolalitate urinară persistent ridicată, i-am administrat soluție salină hipertonică.

Am avut probleme în a face diferența între CSW și sindromul de secreție inadecvată a hormonului antidiuretic (SIADH), iar distincția nu a modificat abordarea noastră în ceea ce privește tratamentul său. A fost experiența noastră tipică? Există o diferență între CSW și SIADH? Și dacă da, care este diferența? Ambiguitatea cazului nostru este mai degrabă tipică pentru cea mai mare parte a literaturii de specialitate pe tema CSW. O trecere în revistă istorică ne poate ajuta să înțelegem mai bine de ce ne întrebăm dacă este vorba de CSW sau SIADH?

La scurt timp după cel de-al Doilea Război Mondial, disponibilitatea fotometrului cu flacără a făcut posibile determinările clinice ale concentrației serice de sodiu. Yale a fost unul dintre primele centre medicale care a dispus de noul aparat, iar unele dintre primele observații publicate despre hiponatremie au provenit de la Yale. Rolul pe care îl juca epuizarea sării în etiologia hiponatremiei era bine cunoscut clinicienilor din acea epocă (Donald Seldin, comunicare telefonică personală, octombrie 2007). În 1936, McCance a definit consecințele depleției de sare la omul normal.1 Pacienții cu pierderi extrarenale de sare complicate de hiponatremie s-au dovedit a fi ceva obișnuit și, în concordanță cu descrierea lui McCance, aceștia excretau urină practic fără sodiu.

În 1950, Peters et al.2 au raportat trei pacienți consultați la Yale New Haven Hospital cu hiponatremie și boli ale sistemului nervos central. La fiecare pacient, pierderile de sodiu din urină au persistat în ciuda hiponatremiei și a unei diete bogate în sare. Deși doi dintre pacienți erau sever hipertensivi, aceștia au fost descriși ca prezentând „semne clinice de deshidratare”. Doi ani mai târziu, Cort3 a descris un alt pacient similar văzut la Yale și a numit sindromul CSW. Cu o dietă cu restricție severă de sodiu, pacienta sa a continuat să excrete sodiu în urină; cu toate acestea, în ciuda echilibrului negativ al sodiului, ea a rămas normotensivă.3,4

În 1953, Leaf et al.5 au demonstrat că administrarea exogenă de vasopresină, hormon antidiuretic, a dus la hiponatremie și la o natriureză dependentă de retenția de apă și creșterea în greutate. Aceasta nu a fost o „pierdere de sare”; a fost un răspuns fiziologic la un volum intravascular extins. Patru ani mai târziu, Schwartz și colab.6 au publicat lucrarea lor de referință privind SIADH. O lucrare ulterioară a grupului de la Yale a atribuit hiponatremia în bolile neurologice la SIADH.7 Timp de peste 20 de ani, termenul CSW a dispărut practic din literatura de specialitate.

În 1981, Nelson et al.8 au studiat hiponatremia la pacienții neurochirurgicali, în principal hemoragia subarahnoidă, și au constatat că volumele de sânge măsurate izotopic erau contractate; el a atribuit această constatare la CSW. Alți autori au asociat hiponatremia în hemoragia subarahnoidă cu niveluri crescute ale peptidelor natriuretice, un bilanț negativ al sodiului,9,10 și o presiune venoasă centrală scăzută.11 O căutare MEDLINE între 1981 și prezent, folosind cuvântul cheie CSW, a dat 119 articole, cu doar 3 articole înainte. CSW este din nou la modă.

Un diagnostic valid de „deficit de sare” necesită dovezi de pierderi urinare inadecvate de sare și un „volum sanguin arterial efectiv” redus. Din păcate, nu există un standard de aur pentru a defini excreția urinară inadecvată de sodiu. „Volumul sanguin arterial efectiv” este un concept, nu o variabilă măsurabilă; de fapt, deseori îl definim clinic prin examinarea excreției de sodiu din urină12.

Literatura privind CSW se bazează pe mai multe criterii pentru depleția de volum: determinări directe ale volumului sanguin și plasmatic, bilanțul negativ al sodiului, impresii clinice, niveluri plasmatice de arginină vasopresină și peptide natriuretice și răspunsuri la terapie.4,13-15 Niciuna dintre aceste măsuri nu este la înălțimea sarcinii.

Câteva rapoarte privind CSW au folosit o masă scăzută de globule roșii pentru a defini hipovolemia. Cu toate acestea, risipa de sare ar trebui să lase masa eritrocitară constantă, scăzând volumul plasmatic și crescând hematocritul. Măsurătorile volumului plasmatic sunt cel puțin îndreptate către variabila corectă, dar nici ele nu pot răspunde la întrebare. Cea mai mare parte a volumului plasmatic rezidă în vasele de capacitate venoasă. Venoconstricția venoconstricția mediată simpatic poate reduce volumul plasmatic fără a provoca o adevărată hipovolemie.4 Echilibrul lichidian negativ ar trebui să provoace hemoconcentrație. În mod surprinzător, hematocritul este rareori raportat în cazurile de presupusă CSW.14

Diagnosticul de CSW se bazează adesea pe un bilanț de sodiu negativ. Cu toate acestea, pacienții cu SIADH dezvoltă, de asemenea, un bilanț de sodiu negativ.5,6,16-18 Sodiul pierdut ca răspuns la retenția de apă sau la vasoconstricția și hipertensiunea arterială induse de catecolamine este mai degrabă o natriureză fiziologică decât o „pierdere de sare. „4 Studiile privind echilibrul ar trebui să includă date de la primul contact cu personalul medical sau paramedical; o astfel de analiză a arătat că peste 90% dintre pacienții cu hemoragie subarahnoidiană aveau un echilibru pozitiv al sodiului la sosirea în unitatea de terapie intensivă și un „echilibru negativ al sodiului” ulterior, prin urmare un răspuns fiziologic adecvat la un surplus de sodiu.4 Pacienții cu hemoragie subarahnoidă sunt tratați cu volume extrem de mari de soluție salină izotonică pentru a menține perfuzia cerebrală. Scăderea vitezei de perfuzie ar putea duce la o scurtă natriureză „overshoot” din cauza internalizării adaptative a componentelor reabsorbției de sodiu în tubulii proximali ca răspuns la expansiunea susținută a volumului.4,19

Ca și în primul raport al sindromului Peters et al.2, multe articole despre CSW se bazează pe impresiile clinice de epuizare a volumului. Nefrologii știu cât de dificilă poate fi această determinare. Puține rapoarte publicate detaliază constatările clinice care susțin un diagnostic de hipovolemie. Valorile TA sunt rareori incluse. Măsurătorile presiunii venoase centrale au devenit standardul de aur în literatura neurochirurgicală; se spune că o presiune venoasă centrală mai mică de 5 cm H2O este incompatibilă cu SIADH și diagnostică CSW.11 Cu toate acestea, presiunea venoasă centrală este rareori măsurată în SIADH fără boală neurologică, iar presiunea venoasă centrală s-a dovedit a fi un marker slab al presiunii de umplere cardiacă.20

Nivelurile plasmatice ale vasopresinei de arginină și ale peptidelor natriuretice oferă puțin ajutor. Atât CSW cât și SIADH sunt asociate cu eliberarea neosmotică de vasopresină. În SIADH, nivelurile de peptide natriuretice cresc ca răspuns la umplerea excesivă a circulației arteriale cu apă,21 un răspuns care nu se deosebește de secreția provocată de leziunea cerebrală. Așa-numita peptidă natriuretică cerebrală este de obicei de origine cardiacă; prelevarea de probe din vena jugulară la suspecții de CSW nu a susținut eliberarea cerebrală a peptidei.22

În multe rapoarte de CSW, corectarea hiponatremiei cu sare este citată ca dovadă a depleției de sodiu. Cu toate acestea, orice manevră care crește raportul dintre electroliții corporali și apa corporală corectează hiponatremia, indiferent de cauză. Ceea ce lipsește este demonstrarea faptului că expansiunea volumului a provocat o diureză a apei (reflectând pierderea unui stimulent de volum pentru vasopresină). Dimpotrivă, pacienții cu presupusă CSW continuă să excrete urină concentrată în ciuda unor volume mari de soluție salină izotonică. Un studiu prospectiv al pacienților cu hemoragie subarahnoidă a arătat că soluția salină izotonică a prevenit contracția de volum, dar nu a prevenit hiponatremia.23

Markerii tradiționali ai depleției de volum nu sunt de ajutor. Nivelurile de renină și aldosteron sunt de obicei suprimate, dar aceste constatări au fost atribuite unei reduceri a tonusului simpatic și/sau secreției suprimate de către peptidele natriuretice.24 Prin urmare, se spune că nivelurile scăzute ale acestor hormoni sunt mai degrabă cauza pierderii de sare decât răspunsul la expansiunea de volum. Nivelurile de acid uric sunt scăzute atât în SIADH, cât și în CSW.15 În SIADH, un nivel scăzut al acidului uric seric este atribuit expansiunii volumului. În CSW, aceeași constatare este atribuită unei reabsorbții deficitare a sodiului de către tubulii proximali. Un grup a propus ca răspunsul eliminării acidului uric la corectarea hiponatremiei să fie folosit ca test de diagnostic,15,25 dar, în lipsa unui standard de aur pentru a defini depleția de volum, avem dificultăți în a accepta acest marker surogat.

Cei care lucrează în neurochirurgie vor continua probabil să atribuie hiponatremia la CSW. Neurointensiviștii infuzează în mod obișnuit volume mari de soluție salină pacienților lor, și pe bună dreptate. Vasospasmul și infarctul cerebral sunt preocupări serioase în hemoragia subarahnoidă; hiponatremia, cu edemul cerebral aferent, crește riscul acestei complicații.26 Deoarece soluția salină izotonică nu previne și nici nu vindecă hiponatremia, perfuzia de soluție salină hipertonică a devenit o rutină.27

Nefrologii pot fi mai confortabili cu un diagnostic de SIADH. Dar cum ar trebui să tratăm SIADH asociată cu patologia intracerebrală? Credem că orice grad de hiponatremie la un pacient cu o leziune de masă sau hemoragie intracraniană, traumatism cranian, accident vascular cerebral recent sau intervenție chirurgicală pe creier ar trebui să impună tratamentul cu soluție salină hipertonică. Riscul de deteriorare neurologică sau hernie la astfel de pacienți este prea mare, restricția de apă este prea lentă, iar soluția salină izotonică poate agrava hiponatremia în SIADH.28

Există o diferență între CSW și SIADH? Ne îndoim că una poate fi dovedită. Și dacă sunt diferite, ce contează? Probabil că niciuna; tratamentul este același: sare. Pentru că atât neurochirurgii, cât și nefrologii sunt de acord cu această abordare, poate că „sindromul de lipsă de sare cerebrală” este numele care se potrivește cel mai bine.

• © 2008 American Society of Nephrology