| Discuție |   |
|---|
CT este o tehnică bine stabilită, dar rar utilizată pentru imagistica mielomului multiplu . Majoritatea rapoartelor se referă la utilizarea imaginilor CT axiale ale unor regiuni circumscrise ale coloanei vertebrale. Unele studii au utilizat, de asemenea, reformate multiplanare ale unor părți limitate ale coloanei vertebrale . Evaluarea întregii coloane vertebrale prin CT la pacienții cu mielom multiplu nu a fost raportată, probabil din cauza mai multor limitări ale tehnicii CT. Scanarea CT secvențială nu permite o evaluare fără lacune a regiunii examinate. Pe baza tehnologiei inelului glisant, achiziția continuă de date a devenit fezabilă din punct de vedere tehnic în 1987. De la introducerea CT elicoidal în 1989, a fost posibilă scanarea în volum a unor părți ale corpului, dar din cauza timpilor lungi de achiziție și a puterii limitate a tubului cu raze X, au fost utilizate colimații de scanare de 5 mm sau mai mult pentru acoperirea unor volume mari de-a lungul axei z.
Pentru detectarea leziunilor osoase litice mici, mai mici de 1 cm, sunt obligatorii protocoalele de colimație înguste la un curent și o tensiune mare a tubului, deoarece acești parametri determină rezoluția intrinsecă și zgomotul imaginii. Examinările întregii coloane vertebrale sunt fezabile doar cu tuburi cu raze X CT de înaltă performanță, necesitând capacități mari de stocare a căldurii. Cu achiziția simultană a mai multor felii pe rotație, timpul de scanare poate fi redus semnificativ, ajungând la mai puțin de un minut pentru o scanare completă a corpului. Imagistica mai rapidă, fără a fi nevoie de o putere mai mare a tubului, este posibilă cu achiziția simultană a patru felii pe rotație. Algoritmul pentru reconstrucția imaginii utilizează întreaga doză aplicată, permițând cea mai mare flexibilitate în practica clinică . Aceste fapte stau la baza protocoalelor de colimare îngustă la curent și tensiune înaltă a tubului și a scăderii grosimii efective a feliei la 3 mm în seria noastră.
Cooperarea pacienților s-a îmbunătățit considerabil, în special la pacienții cu boală avansată și dureri de spate severe. Timpul de scanare în sine nu reprezintă un dezavantaj major în cadrul nostru, deoarece achiziția de date se realizează fără substanță de contrast IV sau orală. În această aplicație, produsul de timp al curentului tubului este potențialul factor limitativ: datorită creșterii uriașe a puterii tubului cu raze X, produsul de timp al curentului tubului a putut fi menținut în intervale precise din punct de vedere al diagnosticului (250 mAs) la toți pacienții.
Rezoluția crescută în direcția axială (rezoluția z) necesită o postprocesare optimizată dedicată a setului de date CT. Reconstrucția reformărilor multiplanare de înaltă calitate a întregii coloane vertebrale poate fi integrată în fluxul de lucru de rutină prin utilizarea unei unități de postprocesare eficientă și rapidă care este integrată în pachetul CT.
Din cauza incrementelor de reconstrucție a imaginilor foarte suprapuse, toate seturile noastre de date de înaltă calitate au constat din până la 800 de imagini axiale. Pentru interpretarea imaginilor, numărul de imagini a fost redus la un număr limitat și rezonabil, folosind reformații multiplanare ale coloanei vertebrale în orientări sagitale și coronale. Comparativ cu imagistica prin rezonanță magnetică și radiografia, reconstrucția multiplanară a seturilor de date MDCT permite o adaptare la caracteristicile individuale ale pacientului (de exemplu, scolioza). În cazul unei constatări anormale, feliile sursă axiale ale regiunii pot oferi informații suplimentare privind dimensiunea tumorii și implicarea țesuturilor moi.
În conformitate cu sistemul de stadializare introdus de Durie și Salmon în urmă cu peste 20 de ani, infiltrarea osoasă în mielomul multiplu are o influență semnificativă asupra terapiei. Pacienții care suferă de mielom multiplu în stadiul I, cu modificări limitate ale parametrilor sanguini și mai puțin de două leziuni scheletice la radiografie, sunt urmăriți clinic fără terapie, în timp ce pacienții cu mielom multiplu în stadiul II sau III necesită chimioterapie. Prin urmare, este important să se evalueze suficient extensia osoasă în mielomul multiplu la stadializarea inițială.
Radiografiile sunt indispensabile pentru a furniza informații detaliate despre osul cortical și trabecular. Înlocuirea radiografiei coloanei vertebrale și a pelvisului cu imagistica prin rezonanță magnetică duce la o subevaluare de aproximativ 10% din pacienții cu mielom multiplu în stadiul III . Superioritatea CT față de radiografie pentru evaluarea extensiei tumorii în zonele circumscrise ale coloanei vertebrale la pacienții cu mielom multiplu a fost demonstrată de mai multe studii (Fig. 1A,1B,1C). În populația noastră de pacienți, am găsit mai multe leziuni osoase pe MDCT decât pe radiografia convențională prin evaluarea exclusivă a reformelor multiplane (Fig. 2A,2B,2C). În special la nivelul sacrului și al pelvisului, MDCT a evidențiat vizibil mai multe leziuni osoase (Fig. 3A,3B). Dintre numărul limitat de pacienți din studiul nostru, cinci (27,8%) din 18 au prezentat două sau mai multe leziuni osoase litice pe MDCT care nu au fost recunoscute în mod adecvat doar pe imagistica RM (Fig. 4A,4B,4C). Atunci când s-a utilizat radiografia convențională, trei pacienți (16,7%) cu leziuni osoase litice avansate nu au fost recunoscute în mod adecvat. Acești pacienți au fost, prin urmare, subevaluați prin imagistica prin RM și radiografie. Osteopenia pur și simplu difuză a fost dificil de evaluat pe MDCT. Deoarece această constatare este nespecifică, o corelare a MDCT sau a radiografiei convenționale cu imagistica prin rezonanță magnetică pare a fi necesară pentru o evaluare suplimentară a osteopeniei (Fig. 5A,5B,5C,5D,5E). Cu toate acestea, până la 20% din examinările imagistice prin rezonanță magnetică pot fi neremarcabile în ciuda unei infiltrații majore a măduvei osoase .
 Vezi versiunea mai mare (89K) |
Fig. 1A. -Bărbat în vârstă de 77 de ani cu mielom multiplu în stadiul III conform criteriilor lui Durie și Salmon . Radiografia laterală a coloanei lombare arată mielom multiplu care afectează L2-L4.
|
 Vezi o versiune mai mare (106K) |
Fig. 1B. -Bărbat în vârstă de 77 de ani cu mielom multiplu în stadiul III conform criteriilor lui Durie și Salmon . Reformarea sagitală a setului de date CT multidetector descrie osteopenia difuză și leziunile focale ca semne de infiltrare a mielomului multiplu la nivelul întregii coloane vertebrale. Leziunea focală din apropierea plăcii terminale a L1 (săgeți) nu este vizibilă pe radiografia convențională (A).
|
 Vezi o versiune mai mare (125K) |
Fig. 1C. -Bărbat în vârstă de 77 de ani cu mielom multiplu în stadiul III în conformitate cu criteriile lui Durie și Salmon . Imaginea RM sagitală ponderată T1 (TR/TE, 487/20) arată infiltrarea mielomului multiplu în întreaga coloană vertebrală, inclusiv leziunea de L1 (săgeți).
|
 Vezi versiunea mărită (91K) |
Fig. 2A. -Bărbat în vârstă de 68 de ani cu mielom multiplu recent diagnosticat, în stadiul III conform criteriilor lui Durie și Salmon . Radiografia laterală a coloanei lombare corespunzătoare imaginii CT multidetector (MDCT) și RMN arată o leziune osteolitică mare care afectează creasta posterioară a L5 (săgeți). Alte leziuni mai mari de 1 cm în diametru la nivelul coloanei lombare și în T3 și T9 nu sunt recognoscibile pe radiografiile convenționale.
|
 Vezi o versiune mai mare (98K) |
Fig. 2B. -Bărbat în vârstă de 68 de ani cu mielom multiplu recent diagnosticat, în stadiul III conform criteriilor lui Durie și Salmon . Scanarea MDCT descrie leziuni cu diametrul mai mare de 10 mm în L5 (săgeți), precum și în L1-L4, T3 și T9 (vârfuri de săgeată). Osteopenia difuză sau leziuni cu diametre între 5 mm și 1 cm sunt vizibile în toate vertebrele reprezentate. Amprenta plăcii de bază este vizibilă în L1.
|
 Vezi o versiune mai mare (81K) |
Fig. 2C. -Bărbat în vârstă de 68 de ani cu mielom multiplu recent diagnosticat, în stadiul III conform criteriilor lui Durie și Salmon . Imaginea RM sagitală ponderată T2 (TR/TE, 2957/120; lungimea traseului de ecou, 13) arată infiltrarea tumorală a tuturor vertebrelor reprezentate. Leziunile mai mari de 1 cm la nivelul coloanei lombare (vârfuri de săgeată), în special în L5 (săgeată), sunt clar reprezentate.
|
 Vezi o versiune mai mare (152K) |
Fig. 3A. -Bărbat în vârstă de 77 de ani cu antecedente îndelungate de mielom multiplu. Radiografia bazinului descrie o osteoliză mare a osului iliac drept (săgeți), inclusiv a crestei iliace. Osteosinteza a fost efectuată pe partea stângă după fractura patologică a colului femural stâng din cauza infiltrării mielomului multiplu.
|
 Vezi o versiune mai mare (120K) |
Fig. 3B. -Bărbat în vârstă de 77 de ani cu antecedente îndelungate de mielom multiplu. Reformarea multiplanară a setului de date CT multidetector relevă distrugerea acetabulului drept (săgeți drepte) și o leziune metastatică mai mică a acetabulului stâng (asterisc). Osteoliza osului iliac drept este vizibilă (săgeți curbe). Este evidentă o metastază suplimentară a osului iliac stâng (vârfuri de săgeată), care nu se observă pe radiografia convențională (A).
|
 Vezi o versiune mai mare (79K) |
Fig. 4A. -Bărbat în vârstă de 68 de ani cu antecedente de mielom multiplu, în stadiul III conform criteriilor lui Durie și Salmon . Radiografia laterală a coloanei lombare arată mai multe leziuni osoase litice, una în L5 (săgeată).
|
 Vezi o versiune mai mare (109K) |
Fig. 4B. -Bărbat în vârstă de 68 de ani cu antecedente de mielom multiplu, în stadiul III conform criteriilor lui Durie și Salmon . Aceeași leziune în L5 este vizibilă pe reformația multiplanară calculată din setul de date CT multidetector (săgeată).
|
 Vezi o versiune mai mare (111K) |
Fig. 4C. -Bărbat în vârstă de 68 de ani cu antecedente de mielom multiplu, în stadiul III conform criteriilor lui Durie și Salmon . Imaginea RM sagitală ponderată T1 (TR/TE, 48/20) descrie semnalul omogen al L5 fără leziuni focale.
|
 Vezi o versiune mai mare (86K) |
Fig. 5A. -Femeie în vârstă de 82 de ani cu mielom multiplu, în stadiul III conform criteriilor lui Durie și Salmon . Radiografia laterală a coloanei vertebrale toracice arată osteopenie difuză a tuturor vertebrelor.
|
 Vezi o versiune mai mare (116K) |
Fig. 5B. -Femeie în vârstă de 82 de ani cu mielom multiplu, stadiul III conform criteriilor lui Durie și Salmon . Radiografia coloanei lombare prezintă aceeași constatare ca și A.
|
 Vezi o versiune mai mare (84K) |
Fig. 5C. -Femeie în vârstă de 82 de ani cu mielom multiplu, stadiul III conform criteriilor lui Durie și Salmon . Reformarea multiplanară sagitală a coloanei lombare și toracice calculată din setul de date CT multidetector descrie, de asemenea, osteopenie difuză. Unele leziuni mai mari de 5 mm, dar mai mici de 1 cm sunt, de asemenea, vizibile.
|
 Vezi o versiune mai mare (65K) |
Fig. 5D. -Femeie în vârstă de 82 de ani cu mielom multiplu, stadiul III conform criteriilor lui Durie și Salmon . Imaginea RM sagitală ponderată T1 (TR/TE, 487/20) descrie infiltrarea tumorală difuză a tuturor vertebrelor lombare și toracice.
|
 Vezi o versiune mai mare (69K) |
Fig. 5E. -Femeie în vârstă de 82 de ani cu mielom multiplu, stadiul III conform criteriilor lui Durie și Salmon . După administrarea de gadopentetat de dimeglumină, imaginea RM sagitală ponderată în T1 (487/20) a vertebrelor toracice și lombare prezintă o intensificare difuză a contrastului.
|
Evaluarea riscului de fractură vertebrală este o altă dificultate la pacienții cu mielom multiplu. Studiile anterioare nu au reușit să arate o corelație între leziunile focale ale măduvei osoase pe imaginile RM și fracturile de compresie vertebrală . Deoarece mielomul multiplu duce nu numai la leziuni osoase focale, ci și la reducerea difuză a structurii trabeculare care se prezintă ca osteopenie pe CT și radiografia convențională, estimarea riscului de fractură a acestor vertebre va fi în continuare o provocare. Prin urmare, am evaluat leziunile vertebrale focale doar pentru potențiala instabilitate. Pe MDCT, am văzut de două ori mai multe leziuni potențial instabile decât pe radiografia convențională și încă mai multe leziuni considerate cu risc de fractură decât pe imagistica prin RM.
Un avantaj major al CT în comparație cu imagistica prin RM pentru evaluarea stabilității osoase este delimitarea distinctă a structurilor osoase corticale. Cu toate acestea, pe parcursul unei urmăriri de 1 an, am observat doar două noi infracțiuni minore. Ambele au fost prezise corect cu MDCT, în timp ce la imagistica prin RM și la radiografia convențională doar una dintre aceste fracturi a putut fi prezisă. În special, șapte vertebre considerate cu risc de fractură la MDCT și șase vertebre considerate cu risc de fractură la imagistica prin rezonanță magnetică au fost localizate în coloana vertebrală toracică; la radiografia convențională au fost recunoscute doar trei dintre aceste leziuni. Această observație reflectă dificultatea evaluării radiografiilor coloanei vertebrale toracice. Suprapunerea de către structurile pulmonare și centura scapulară este un handicap bine cunoscut în această privință. Prin urmare, imagistica în secțiune transversală este utilă pentru evaluarea mielomului multiplu, în special în torace. În plus, CT permite o evaluare a cutiei toracice și a umărului, care sunt regiuni comune pentru infiltrarea mielomului multiplu, într-o singură examinare.
În concluzie, MDCT permite imagistica întregii coloane vertebrale folosind protocoale de colimare subțire. Reformele multiplanare ale seturilor de date MDCT reduc numărul de imagini care trebuie evaluate și oferă informații detaliate despre implicarea osoasă în mielomul multiplu. În special în regiunile complexe din punct de vedere anatomic, cum ar fi pelvisul și coloana vertebrală toracică, MDCT este superioară radiografiei convenționale. Cu toate acestea, doza mare de expunere face ca un regim strict să fie esențial pentru acest protocol de examinare. Deoarece mielomul multiplu afectează mai ales pacienții vârstnici, credem că acest protocol cu doză mare este potrivit pentru evaluarea osoasă în mielomul multiplu. Prin urmare, considerentele legate de doză nu reprezintă un dezavantaj major în această privință. Pentru examinările de urmărire, trebuie avute în vedere protocoale cu doze reduse.
În comparație cu radiografia convențională și imagistica prin rezonanță magnetică, MDCT oferă informații mai detaliate privind riscul de fractură vertebrală. Evaluarea osteopeniei prin CT și radiografie convențională este nespecifică și ar putea duce la o interpretare eronată a rezultatelor imagistice dacă MDCT sau radiografia convențională este utilizată fără corelare cu imagistica prin RM. Pentru evaluarea modificărilor difuze ale măduvei osoase, imagistica prin RM este în continuare modalitatea imagistică de alegere. Deoarece imagistica prin rezonanță magnetică a coloanei vertebrale prezintă rezultate normale la până la 20% dintre pacienții cu infiltrare dovedită a măduvei osoase, stadializarea inițială a mielomului multiplu ar trebui să includă imagistica prin rezonanță magnetică în combinație cu MDCT a coloanei vertebrale.
În plus, metoda prezentată este potrivită pentru evaluarea leziunilor osoase în alte tumori și poate fi utilizată ca adjuvant la MDCT combinat al pieptului și al întregului abdomen într-o singură examinare.
.