Studii de contractilitate
Contractilitatea a arătat o diferență clară între specimenele de diverticul și cele de control. În grupul cu diverticul, toate specimenele au prezentat o curbă de contracție mai lentă și mai slabă, cu o amplitudine mai mică, un timp mai lung până la vârful de contracție și un timp de semi-relaxare mult mai lung (figura 27-2). Valorile sunt semnificative din punct de vedere statistic pentru timpul până la contracția maximă și timpul de relaxare la jumătate și viteza de creștere a forței, indicând o forță absolută redusă și o contracție mai lentă la pacienții cu diverticul Zenker (tabelul 27-1).
Datele obținute în urma analizelor patologice, enzimohistochimice și imunohistochimice demonstrează o perturbare evidentă a tuturor parametrilor analizați în diverticulul Zenker în comparație cu grupul de control (tabelul 27-2). În special, s-au observat atrofie, hipertrofie, variație de mărime, necroză, fibroză, inflamație și nuclei centrali (figura 27-3). S-au observat frecvent fibre roșii zdrențuite (acumulare anormală de mitocondrii) și, ocazional, s-a remarcat prezența tijelor nemaline (densificare anormală a benzii Z). Toate modificările au fost suficient de importante pentru a fi considerate patologice. Doar la doi pacienți (5%) toate cele menționate mai sus au fost normale. Distribuția tipului de fibre a fost – cu o singură excepție – predominant de tip I, cu un procent estimat de 70% pentru tipul I față de 30% pentru tipul II în grupul Zenker. În grupul de control, tipul II a predominat în trei biopsii, în timp ce tipul II a fost predominant în unele fascicule în alte trei specimene (figura 27-4). Colorația acetilcolinesterazei și a neurofilamentelor a arătat un model eterogen și slab în comparație cu martorii cel puțin în 75% din cele 44 de biopsii. În majoritatea cazurilor, mai mult de 50% din fibrele individuale nu s-au colorat (figura 27-5). La 10 pacienți, s-a prelevat o biopsie sub mușchiul cricofaringian la nivelul peretelui muscular esofagian cervical; la 8 dintre ei, aceasta a fost combinată cu o biopsie a mușchiului sternocleidomastoidian – desigur, la toți pacienții, împreună cu o biopsie a mușchiului cricofaringian. Probele de biopsie sternocleidomastoidiană au fost toate strict normale. Predomină clar fibrele de tip II (25% până la 75%). Biopsiile mușchiului esofagian cervical au arătat exact aceeași patologie, deși ceva mai puțin pronunțată, ca cea descrisă pentru mușchiul cricofaringian.
Studiile enzimohistochimice, precum și cele de microscopie electronică, au sugerat prezența unei acumulări anormale de mitocondrii. Prin urmare, studiile noastre ulterioare s-au concentrat asupra aspectelor biochimice ale probelor de biopsie.8 Au fost analizate concentrațiile de adenozin trifosfatază (ATPază) și nicotinamidă adenină dinucleotidă (NAD), care este o coenzimă esențială în fosforilarea oxidativă. Această analiză a fost efectuată cu ajutorul cromatografiei lichide de înaltă performanță pe biopsii de mușchi cricofaringian de la 14 pacienți cu ZD și de la 6 controale (tabelul 27-3). S-a constatat că ATPaza a fost semnificativ redusă în mușchiul cricofaringian al pacienților cu ZD (5,8 µmol/g greutate uscată) în comparație cu conținutul de ATPază din mușchiul cricofaringian de la controale (10,4 µmol/g greutate uscată, P = 0,0033). NAD în mod egal a fost redus semnificativ în mușchiul cricofaringian al pacienților cu ZD (0,54 vs. 0,903 µmol/g greutate uscată, P = 0,0011), sugerând astfel o sinteză deficitară a ATPazei.
Pentru a exclude o posibilă distorsiune a valorilor cauzată de creșterea fibrozei și scăderea ulterioară a cantității absolute de fibre musculare pe gram de greutate uscată, a fost efectuat un studiu al creatinfosfokinazei. Creatina fosfokinaza este o măsură excelentă a cantității absolute de țesut muscular prezent într-o anumită probă de biopsie. Nu a existat nicio diferență în ceea ce privește măsurarea creatinfosfokinazei între țesutul muscular cricofaringian din diverticulul Zenker și cel de la martori. Aceste date sugerează cu tărie că, pentru aceeași cantitate de țesut muscular, ATPaza și încărcătura de energie este într-adevăr deficitară în mușchiul cricofaringian al pacienților cu diverticul Zenker.
Aceste studii par să indice dovezi ale unor anomalii atât neurogene cât și miogene ca potențială cauză de bază a disfuncției UES. Alte lucrări efectuate de Venturi et al9 indică un conținut semnificativ mai mare de colagen atât în mușchiul cricofaringian, cât și în musculatura proprie a esofagului sub mușchiul cricofaringian, comparativ cu un grup de control. În mușchiul cricofaringian, raportul izodesmosină/dezmosină și colagen/elastină a fost semnificativ mai mare la pacienții cu diverticul Zenker decât la cei de control. Acestea, precum și datele noastre, indică faptul că atât mușchiul cricofaringian, cât și partea superioară a mușchiului striat esofagian cervical sunt implicate în patogeneza diverticulului Zenker. Prin urmare, aceste constatări susțin extinderea miotomiei în mușchiul esofagului cervical proximal, sub mușchiul cricofaringian.
Cel mai probabil, nu există un singur mecanism patogen pentru dezvoltarea diverticulului Zenker. Cu toate acestea, în acest stadiu, complianța slabă a EUS, mai degrabă decât incoordonarea cricofaringiană, pare a fi cea mai plauzibilă explicație.
Precizia crescândă a tehnicilor imagistice, a endoscopiei, a manometriei și a manofluografiei10 a susținut și mai mult faptul că diverticulul Zenker trebuie considerat ca fiind un diverticul de pulsație secundar unei tulburări subiacente a funcției mușchiului cricofaringian și a unui așa-numit sfincter esofagian superior proximal. Refluxul gastroesofagian a fost implicat de unii autori pe baza prevalenței ridicate a refluxului patologic în populația Zenker. Refluxul cronic al conținutului gastric acid este considerat a provoca în timp o afectare cronică a mușchiului cricofaringian. Cu toate acestea, lipsește validarea acestei ipoteze.11 În prezentarea simptomelor, disfuncția mușchiului cricofaringian joacă un rol primordial, deși prezența pungii, în special a uneia mai mari, contribuie de asemenea la simptomatologie.
.