Conjunctivită

Sinonime: conjunctivită, ochiul roz

Vedere generală

Termenul de conjunctivită se referă la inflamația conjunctivei; afectarea asociată a corneei dă naștere la keratoconjunctivită, iar afectarea pleoapelor sugerează blefaroconjunctivita. Acest articol acoperă diagnosticul diferitelor tipuri de conjunctivită.

Conjunctivita poate fi clasificată ca fiind infecțioasă sau neinfecțioasă și ca fiind acută, cronică sau recurentă. Cauzele conjunctivitei infecțioase includ viruși și bacterii. Tipurile de conjunctivită neinfecțioasă sunt: alergică, mecanică/iritativă/toxică, imunomediată și neoplazică. Cauzele conjunctivitei neinfecțioase se pot suprapune.

Conjunctivita este o afecțiune mondială care poate afecta orice grupă de vârstă. Nu există o preponderență de gen, etnică sau socială. Deși, de obicei, este o problemă relativ minoră, conjunctivita poate avea un impact considerabil asupra timpului de muncă pierdut și, foarte ocazional, poate duce la sechele permanente sau care pun în pericol vederea.

Dacă evaluați o problemă conjunctivală care poate să nu fie conjunctivită, consultați articolul separat Diagnosticarea problemelor conjunctivale pentru mai multe informații despre evaluarea conjunctivei și pentru detalii despre:

• Traumatismul conjunctival.
• Afecțiuni degenerative ale conjunctivei (pingueculă, pterigion, concrețiuni, chisturi de retenție).
• Alte afecțiuni inflamatorii (sindromul de pescuit de mucus, conjunctivită lemnoasă).
• Afecțiuni muco-cutanate veziculoase (pemfigoid cicatricial, sindromul Stevens-Johnson).
• Lesiuni conjunctivale (pigmentare, tumori scuamoase și alte tumori).

Prezentare

Simptome

• Ochi roșu, care este de obicei generalizat, adesea bilateral.
• Iritarea, gritul și disconfortul sunt tipice; durerea semnificativă sugerează diagnostice alternative.
• Scurgerea, care poate fi apoasă, mucoidă, lipicioasă sau purulentă, în funcție de cauză.
• Fotofobia nu este tipică: sugerează implicarea corneei.
• Acuditatea vizuală trebuie să fie nealterată. Orice alterare a vederii se referă la lăcrimare și la secreția care încețoșează câmpul vizual; luați în considerare diagnosticul diferențial dacă există o reducere reală a acuității.

Semne

• Injecție conjunctivală cu vase conjunctivale dilatate.
• Chemoză conjunctivală (edem conjunctival).
• Foliculii sau papilele:
• Foliculii conjunctivali sunt colecții rotunde de limfocite, mai proeminente în fornixul inferior, care apar ca niște noduli mici, în formă de cupolă, palide în partea superioară și fără vase centrale proeminente, deși vasele de sânge le pot suprapune. Ele sunt observate în mod obișnuit în conjunctivita cauzată de virusuri, bacterii atipice și toxine, inclusiv unele medicamente topice (în special brimonidina).
• Papilele au un aspect pavat de noduli aplatizați cu nuclee vasculare centrale, apărând roșii la suprafață și palide la bază. Ele sunt cel mai frecvent asociate cu un răspuns imunitar alergic, ca în keratoconjunctivita vernoasă și atopică, sau ca răspuns la un corp străin, cum ar fi o lentilă de contact. Papilele acoperă suprafața tarsală a pleoapei superioare și pot ajunge la dimensiuni mari (conjunctivită papilară gigantică).
• Afectare corneală (apare rar): edem, neovascularizare și eroziuni epiteliale punctiforme.

Evaluare

Anamneza

Realizați o anamneză completă a afecțiunii, inclusiv debutul, natura simptomelor și factorii de exacerbare sau ameliorare.

Întrebați în mod specific despre:

• Boală recentă a tractului respirator superior.
• Contacte infecțioase recente, în special cu alte cazuri de conjunctivită.
• Scurgere matinală și lipiciozitate, deoarece este probabil ca pacientul să fi curățat acest lucru.
• Utilizarea lentilelor de vedere sau de contact (și igiena lentilelor).
• Expunerea la substanțe chimice (inclusiv expunerea profesională).
• Medicamente.
• Expunerea la lumina ultravioletă (inclusiv lămpile de soare și lămpile de sudură).
• Existența unor antecedente de corp străin sau traumatisme oculare.

Anamneza generală trebuie să includă:

• Boală sistemică cunoscută (în special diabet, afecțiuni autoimune și inflamatorii, HIV).
• Simptome și semne potențial legate de boli sistemice, alergii, inflamații, activarea herpesului zoster și afecțiuni autoimune.

Examinare

• Portați mănuși dacă suspectați o infecție adenovirală – aceasta este extrem de contagioasă (curățați tot echipamentul după utilizare).
• Căutați dovezi de stare de rău generalizată și ganglioni limfatici preauriculare.
• Verificați acuitatea vizuală.
• Ochiul extern: evaluați dacă există dovezi de celulită orbitală, blefarită, erupție herpetică sau blocaj nazolacrimal.
• Conjunctiva: observați modelul de congestie, secreție și prezența foliculilor sau papilelor.
• Papilele – acestea se formează atunci când inflamația conjunctivală este limitată efectiv de septuri fibroase, dând astfel naștere la aspectul de umflături vasculare, întâlnite în general pe conjunctiva tarsală superioară. Ele se pot coaliza pentru a forma papile gigantice (pavele).
• Foliculii – aceștia sunt colecții limfoide și arată ca niște umflături palide gelatinoase ridicate (ca niște boabe mici de orez). Ele tind să se găsească pe conjunctiva tarsală inferioară și de-a lungul marginii tarsale superioare.
• Cornee: observați dacă există dovezi de afectare a corneei. Colorarea este o parte esențială a examinării.
• Fundoscopia: este necesară dacă nu sunteți sigur de diagnostic. Căutați o opacizare a camerei anterioare.

Investigații

În general, diagnosticul se pune rapid în urma anamnezei și a examinării, dar se justifică investigații suplimentare (trimiterea la un specialist) în următoarele circumstanțe:

• Scurgere purulentă severă.
• Conjunctivită foliculară.
• Conjunctivită neonatală.
• Etiologie neclară.
• Nu răspunde la tratamentul convențional.

Diagnostic diferențial: afecțiuni care trebuie excluse înainte de a pune diagnosticul de conjunctivită

• Uveită: durerea marcată, fotofobia și posibila scădere a acuității vizuale ar trebui să tragă un semnal de alarmă în cazul unei „conjunctivite” care nu răspunde la tratamentul convențional, în special la pacienții cu episoade anterioare. Aceste simptome sugerează afecțiuni inflamatorii mai profunde ale ochiului.
• Glaucom: verificați dacă există acuitate vizuală redusă, cornee încețoșată, pupila fixă și stare de rău sistemică acută. Glaucomul acut este extrem de dureros și, de obicei, provoacă greață și vărsături – este puțin probabil să fie confundat cu conjunctivita.
• Herpes zoster oftalmicus: semnele includ durere herpetică severă, care poate apărea înaintea erupției cutanate, și erupția clasică veziculară care afectează vârful nasului. Există frecvent o conjunctivită asociată.
• Cheratită: aceasta poate fi asociată cu conjunctivita, dar poate apărea singură, adesea secundară unei infecții (fiți suspicioși în cazul purtătorilor de lentile de contact) – căutați unilateralitatea, durerea severă și fotofobia. Keratita poate apărea, de asemenea, peste un pterigion ridicat, care poate deveni uscat, inflamat și dureros.
• Sclerită și episclerită: acestea sunt unilaterale, cu injecție localizată și durere (episclerită) sau o durere intensă, plictisitoare (sclerită).
• Corp străin: acesta poate să nu fie reținut de către pacient. Dacă nu puteți găsi un corp străin, dar totuși bănuiți cu tărie acest lucru, faceți o dublă răsucire a pleoapelor după instilarea anestezicului topic sau adresați-vă echipei de oftalmologie.
• Traumatism: poate să nu fie întotdeauna amintit de pacient și poate fi mecanic sau chimic. Nu uitați, în cazul în care există un traumatism al globului și dacă există antecedente de sudură, șlefuire sau găurire, când particule ar fi putut zbura în ochi, luați în considerare posibilitatea penetrării globului și colorați ochiul pentru a căuta scurgeri de lichid. Penetrarea globului care nu implică zonele corneenei poate fi relativ asimptomatică.

Identificarea diferitelor tipuri de conjunctivită

Conjunctivita de diferite etiologii poate părea să se prezinte într-un mod similar. Există câteva trăsături de diferențiere utile:

Simptome acute

Simptomele acute sunt caracteristice formelor infecțioase și alergice de conjunctivită și sunt, de asemenea, mai rar întâlnite în infestare.

Tratamentele caracteristice ale conjunctivitei infecțioase includ antecedente de contact apropiat cu o altă persoană afectată, simptome de infecție a tractului respirator superior și conjunctivită care începe la un ochi și se răspândește la celălalt. Ochii sunt adesea lipiți unul de altul după somn, la examinare poate fi prezentă o secreție mucopurulentă și poate exista un ganglion limfatic mărit în fața urechii.

Cauzele conjunctivitei virale
Acestea includ:

• Adenovirus (cea mai frecventă conjunctivită virală, care poate fi izolată sau parte a unei epidemii).
• Virusul Herpes simplex (HSV).
• Herpes zoster oftalmicus (HZV).
• Molluscum contagiosum.
• Câteva afecțiuni virale sistemice au ca caracteristică conjunctivita, inclusiv rujeola, rubeola, oreionul, mononucleoza infecțioasă, varicela și HIV.

Cauzele conjunctivitei bacteriene
Acestea includ:

• Conjunctivita bacteriană – cel mai frecvent cauzată de Staphylococcus spp, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae și Moraxella catarrhalis.
• Conjunctivita hiperacută este o conjunctivită rară, dar severă, care se dezvoltă foarte rapid din cauza infecției cu gonoree.
• Conjunctivita chlamydială se prezintă mai des cu o conjunctivită cronică la nou-născuți (oftalmia neonatorum) și la persoanele care sunt active sexual.
• Conjunctivita este uneori întâlnită în boala Lyme, deși mai des duce la o inflamație oculară suplimentară, mai profundă.

Coconjunctivita alergică/alergică atopică generală
Acestea includ:

• Conjunctivita alergică sezonieră : conjunctivită recurentă în aceeași perioadă în fiecare an.
• Conjunctivita alergică perenă: simptome zilnice pe tot parcursul anului, adesea la trezire.
• Conjunctivita papilară gigantică: sunt prezente papile mari pe partea interioară a pleoapei superioare. Apare predominant la persoanele care utilizează lentile de contact sau în urma unei intervenții chirurgicale oculare. Simptomele progresează în general lent.
• Dermatoconjunctivită de contact: asociată cu utilizarea de picături pentru ochi.

Infestație
Pediculoză (păduchi, păduchi pubieni).

Simptome cronice (>4 săptămâni)

Majoritatea infecțiilor bacteriene și virale se rezolvă spontan în două săptămâni. Infecțiile cu Chlamydia și unele infecții bacteriene pot cauza conjunctivită cronică care durează săptămâni sau luni dacă nu sunt tratate.

Investigațiile microbiologice nu sunt considerate necesare în cazul în care există un istoric scurt de conjunctivită infecțioasă, deoarece majoritatea cazurilor se vor rezolva spontan. Cu toate acestea, managementul infecțiilor cronice necesită identificarea microbiologică a organismului cauzal. Cauzele conjunctivitei cronice includ:

• Conjunctivita infecțioasă persistentă/recurentă.
• Chlamydia/trahom.
• Molluscum contagiosum.
• Reacție toxică.
• Keratoconjunctivită limbic-superioară.
• Blefarită.

Dacă sunt prezenți foliculii

Cu ganglioni limfatici preauriculare
Sugerează conjunctivită toxică, molluscum, pediculoză.

Fără ganglioni limfatici preauriculare

• Cu semne herpetice: sugerează conjunctivită cu HSV.
• Fără semne herpetice: sugerează conjunctivită adenovirală sau chlamydia.

Dacă sunt prezente papilele

Stabilește tipul de secreție

• Secreție purulentă severă, umflături ale pleoapelor: infecție gonococică.
• Scurgere purulentă slabă: altă bacterie decât gonococul.
• Scurgere apoasă: alergică, atopică.
• Scurgere mucoasă: luați în considerare conjunctivita verniană.

Vezi, de asemenea, articolul separat Ochiul roșu care acoperă evaluarea generală și diagnosticul ochiului roșu în asistența primară.

Management

Vezi articolele separate Conjunctivită infecțioasă, Conjunctivită alergică și Oftalmie neonatală pentru mai multe detalii privind managementul acestor afecțiuni.

Alte tipuri de conjunctivită

Conjunctivită cicatricial

Aceasta se referă la un grup de afecțiuni inflamatorii care afectează conjunctiva. Acestea duc la cicatrizare (termenul cicatricial înseamnă cicatrizare), la pierderea funcției și, potențial, la pierderea vederii. Toate ar trebui să fie referite de urgență pentru examinare oftalmologică.

Cauzele conjunctivitei cicatriceale primare
Acestea includ:

• Pemfigoidul mucoasei oculare: se crede că este o reacție de hipersensibilitate de tip II care afectează membrana bazală a suprafețelor mucoase. Mucoasa orală și conjunctiva sunt cel mai frecvent afectate. Tratamentul este cu steroizi topici și antibiotice, dar faza acută a bolii poate justifica imunosupresia sistemică.
• Eritem multiform, sindrom Stevens-Johnson, necroliză epidermică toxică: aceste afecțiuni sunt vasculite acute care pot fi forme diferite ale aceleiași boli. Se crede că ele sunt rezultatul unui răspuns de hipersensibilitate de tip III. Managementul depinde de afecțiunea de bază; cu toate acestea, inflamația oculară poate fi severă și este probabil să necesite atât tratament topic, cât și sistemic.

Cauzele conjunctivitei cicatriceale secundare
Acestea includ:

• Traumatisme: orice formă de traumatism, inclusiv intervenția chirurgicală și leziunile termice, chimice și de radiații, pot provoca cicatrizare.
• Blefarită anterioară cronică și severă: reducerea filmului lacrimal asociată cu blefarita poate provoca iritație cronică și cicatrizare.
• Medicamente: pot provoca iritație ușoară până la severă. Medicamentele sistemice, cum ar fi penicilamina și medicamentele topice (multe, inclusiv timolol și pilocarpina) pot avea acest efect.
• Afecțiuni ereditare: displazia ectodermică duce la anomalii ale părului sau dinților care pot fi asociate cu cicatrizarea conjunctivală.
• Probleme sistemice: multe afecțiuni inflamatorii și autoimune pot provoca conjunctivită cicatricială, inclusiv rozaceea, sindromul Sjögren și boala grefei împotriva gazdei.
• Neoplazie: boala conjunctivală unilaterală poate reprezenta, rareori, carcinom cu celule sebacee, neoplazie intraepitelială conjunctivală sau carcinom cu celule scuamoase. Acest lucru este foarte rar, dar dacă sunteți îngrijorat, adresați-vă de urgență pentru un aviz oftalmologic.

Managementul acestor afecțiuni va varia în funcție de cauza de bază.

Sindromul pleoapei flasce

Acesta apare cel mai des la pacienții obezi cu apnee în somn. Ectropionul pleoapei nocturne are ca rezultat contactul conjunctival cu lenjeria de pat. Ocazional, poate duce la cicatrizarea corneei. Va exista o tumefacție a pleoapei superioare și o reacție papilară difuză și poate exista un panus. Se poate obține o ameliorare temporară cu lubrifianți și bandajarea pleoapei. Tratamentul definitiv este chirurgical.

Conjunctivita papilară gigantică

Este o conjunctivită iritantă care apare treptat ca răspuns la purtarea prelungită a lentilelor de contact, la suturile corneene expuse sau la prezența unei proteze oculare. Se caracterizează prin hipertrofie papilară, o secreție mucoidă și, în cazurile severe, ptoză. Tratamentul implică îndepărtarea agentului iritant, împreună cu utilizarea de comprese reci, lubrifianți și stabilizatori topici ai mastocitelor.

Sindromul oculoglandular al lui Parinaud

Această afecțiune rară poate apărea ca urmare a bolii zgârieturii pisicii, a tularemiei, a sporotricozei, a tuberculozei, a sifilisului și a mononucleozei infecțioase. Se prezintă cu o stare de rău generalizată și o conjunctivită unilaterală. Răspunde la tratamentul cauzei subiacente.

Pediculoză (păduchi, păduchi pubieni)

O afecțiune unilaterală/bilaterală care apare în urma colonizării genelor de către păduchii de cap sau păduchii pubieni. Dă naștere la prurit, iar păduchii adulți vor fi văzuți pe pleoape. Trebuie efectuată îndepărtarea mecanică a păduchilor și a ouălor acestora; pentru gene se folosește un unguent antimicrobian oftalmic. În cazul păduchilor de cap, trebuie tratat și scalpul, în timp ce în cazul păduchilor pubieni, este necesar un tratament antipisic pentru restul corpului (tratamentul trebuie extins și la partenerii sexuali).

Ceratoconjunctivita limbic superioară

Este o afecțiune cronică, neobișnuită, care afectează în principal femeile de 50 de ani cu disfuncție tiroidiană. Pacienții se plâng de simptome nespecifice de tip conjunctivită (senzație de corp străin, arsură, secreție mucoidă) care cresc și scad pe parcursul mai multor ani înainte de a se rezolva în cele din urmă. Există o îngroșare a conjunctivei în jurul limbusului cornean superior și un panus cornean. Pot fi prezente eroziuni epiteliale punctate. Compresele reci, lubrifierea regulată și, ocazional, antiinflamatoarele sunt folosite pentru a gestiona afecțiunea.

Conjunctivita toxică

Utilizarea prelungită (>1 lună) a aminoglicozidelor, antiviralelor sau a picăturilor cu conservanți, precum și utilizarea necorespunzătoare a preparatelor fără prescripție medicală care conțin vasoconstrictori, pot da naștere unei conjunctivite iritante. Diagnosticul se face prin excludere. Vor exista hiperemie conjunctivală și foliculi. Tratamentul constă în întreruperea agentului incriminat și utilizarea de măsuri de susținere (comprese reci, lubrifianți fără conservanți) până la instalarea simptomelor.

.