În noiembrie anul trecut, Colegiul American de Cardiologie și Asociația Americană de Cardiologie și Asociația Americană a Inimii au emis primul set nou de ghiduri de tratament al hipertensiunii arteriale din 2003. Peste noapte, aproximativ 30 de milioane de americani în plus au avut hipertensiune arterială.
De decenii, hipertensiunea arterială la majoritatea pacienților a fost definită ca fiind de 140/90 mmHg sau mai mare (primul număr măsoară tensiunea arterială sistolică, atunci când inima se contractă; al doilea măsoară tensiunea diastolică, atunci când inima se relaxează).
Noile ghiduri scad pragul la toți pacienții la 130/80, iar schimbarea a stârnit dezbateri în rândul medicilor în literatura medicală și în mass-media.
Pentru a explica ce înseamnă noile ghiduri pentru pacienți și clinicieni, am discutat cu Andrew Moran, MD, medic internist la Columbia University Irving Medical Center. Moran este cercetătorul principal al unui proiect finanțat de NIH care compară eficacitatea și costurile ghidurilor naționale americane de tratament al hipertensiunii arteriale. El a fost invitat recent de JAMA Internal Medicine să comenteze cercetările recente privind hipertensiunea arterială.
Legitimările scad pragul pentru un diagnostic de hipertensiune arterială la 130/90. De ce a fost schimbat acest lucru?
Cu ghidurile anterioare, hipertensiunea arterială era diagnosticată la adulții cu o tensiune arterială mai mare de 140/90, iar tratamentul avea ca scop reducerea tensiunii arteriale la majoritatea pacienților până la o tensiune sistolică sub 140.
Actualul prag de diagnosticare mai mic pentru diagnosticarea hipertensiunii arteriale este justificat de numeroase studii observaționale mari, care au stabilit că și persoanele cu o tensiune sistolică peste 130 (sau o tensiune diastolică peste 80) prezintă un risc crescut de boală cardiacă sau accident vascular cerebral.
Noile ghiduri diferă de cele din trecut prin faptul că recomandă medicația pentru adulții cu tensiune arterială între 130/80 și 140/90 care au oricare dintre următorii factori de risc: diabet, boală renală cronică, boală cardiovasculară sau un risc de boală cardiovasculară previzionat pe 10 ani de cel puțin 10 la sută. Medicația este, de asemenea, recomandată pentru adulții în vârstă de 65 de ani sau mai mult cu o tensiune sistolică de 130 sau mai mare. Obiectivele țintă ale tratamentului sunt, de asemenea, noi, cu un obiectiv de a ajunge sub 130/80 pentru toți adulții care iau medicamente antihipertensive. Pentru cei cu vârsta peste 65 de ani, obiectivul este de a atinge o presiune sistolică sub 130.
Noile ghiduri de tratament au fost puternic influențate de rezultatele studiului SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), care au fost publicate în 2015. Studiul SPRINT a comparat tratamentul intensiv al hipertensiunii arteriale (până la o țintă de presiune sistolică de 120) cu tratamentul standard (până la o țintă de 140) la peste 9.300 de pacienți cu presiune sistolică de 130 sau mai mare și risc ridicat de boli cardiovasculare. Studiul a constatat că tratamentul intensiv a redus evenimentele de boală cardiovasculară și decesele din toate cauzele în comparație cu tratamentul standard.
De ce credeți că există confuzie în rândul publicului și al medicilor cu privire la noile ghiduri?
Cred că cel mai greu de înțeles este că pentru pacienții tineri, cu risc scăzut, cu tensiune sistolică între 130 și 140, medicația este rareori indicată. Aceștia primesc un diagnostic de hipertensiune arterială, dar singura recomandare este să îmbunătățească dieta și să facă mai multă mișcare. Principalul scop al diagnosticului în acel grup este de a-i notifica pe oameni cu privire la riscul lor și de a-i motiva să facă schimbări de comportament.
Ceea ce nu realizează oamenii când aud despre praguri pentru hipertensiune arterială este că există o relație continuă între tensiunea arterială și riscul de atac de cord și accident vascular cerebral. Persoanele cu tensiune arterială scăzută în mod natural au un risc mai mic pentru aceste afecțiuni. Persoanele cu o tensiune arterială de 130/90 au un risc mai mare decât persoanele cu 120/80 – chiar dacă ambele măsurători erau considerate normale în trecut. Așadar, chiar și o tensiune arterială moderat ridicată (sub pragurile de diagnosticare din trecut) este nesănătoasă.
Grea întrebare pentru practica clinică este: „mai mic este mai bine” se aplică întotdeauna atunci când reducem tensiunea arterială cu tratament medicamentos? Nu este 100 la sută clar. Medicamentele pot salva vieți, dar prea multe medicamente pot duce, de asemenea, la consecințe nedorite, cum ar fi amețeli, căderi, nivel ridicat de potasiu sau leziuni renale.
Cele mai puternice dovezi susțin tratamentul intensiv până la o țintă de scădere a tensiunii arteriale la pacienții cu diagnostic de boală cardiacă sau accident vascular cerebral.
Cei mai mulți medici spun că aceste orientări îi vor determina pe medici să fie prea agresivi cu tratamentul. Credeți că este adevărat?
Nu cred că este așa. Chiar dacă diagnosticul de hipertensiune arterială a fost extins, tratamentul antihipertensiv nu este indicat pentru pacientul cu risc scăzut cu tensiune arterială ușor crescută.
Am observat apariții mai frecvente ale anumitor evenimente adverse grave – hipotensiune arterială, leșin, anomalii electrolitice și leziuni renale acute – în brațul de tratament intensiv al SPRINT. Chiar dacă tratamentul intensiv din cadrul SPRINT a avut beneficii pentru participanții mai în vârstă și mai fragili, medicii se tem că participanții la studiu au fost mai sănătoși decât populația generală din alte puncte de vedere, ceea ce înseamnă că am putea subestima riscul de efecte secundare care rezultă din tratamentul intensiv al tensiunii arteriale.
Medicii de clinică și pacienții trebuie să cântărească beneficiile și riscurile așteptate și să decidă împreună dacă să trateze tensiunea arterială și cât de intensiv să o trateze. Pentru pacientul cu boli cardiovasculare sau cu risc ridicat de a dezvolta boli cardiovasculare, preponderența dovezilor susține tratamentul cu medicamente.
În comentariul dumneavoastră recent din JAMA Internal Medicine, dumneavoastră și coautorii dumneavoastră ați scris că este timpul să adoptați o „abordare de precizie” în a decide pe cine să tratați pentru hipertensiune arterială. Ce vreți să spuneți?
Grupul nostru estimează că până la 16,8 milioane de adulți din SUA îndeplinesc criteriile de eligibilitate SPRINT și ar putea fi luați în considerare pentru un tratament intensiv al tensiunii arteriale, inclusiv 51 la sută dintre aceștia sunt în prezent netratați. Tratamentul intensiv necesită mai multe vizite la cabinet, medicamente și investiții, și nu este clar dacă sistemul de sănătate din SUA are capacitatea de a oferi atât de multă îngrijire suplimentară.
O abordare de precizie ne poate ajuta să identificăm pacienții optimi – cei cu cel mai mare beneficiu preconizat și cel mai mic risc preconizat – și să le acordăm prioritate pentru tratamentul intensiv. Grupul meu demarează un studiu finanțat de NIH, un studiu auxiliar la SPRINT numit „Optimize SPRINT”, pentru a dezvolta o metodă de identificare a acestor pacienți.
După cum ați menționat mai sus, auzim adesea că doar jumătate dintre persoanele cu hipertensiune arterială știu că o au, iar mulți dintre cei care o știu nu o controlează. S-a îmbunătățit acest lucru de-a lungul timpului? Există vreo tendință îngrijorătoare?
În timp ce luăm în considerare praguri mai mici ale tensiunii arteriale pentru începerea tratamentului medicamentos și investiții în tratamentul intensiv al tensiunii arteriale la adulții cu risc ridicat, este important să facem un bilanț al modului în care ne descurcăm în ceea ce privește atingerea vechiului obiectiv „standard” de 140/90 mmHg.
Este un fapt care dă de gândit faptul că, în cel mai recent studiu din SUA (2015-2016), mai puțin de jumătate dintre pacienții cu hipertensiune arterială au avut tensiunea arterială controlată sub 140/90. Aceasta este o inversare, deoarece peste 50 la sută obținuseră controlul în perioada 2009-2014.
.