Ediție specială AHIMA 
Septembrie 2013
Codificarea operației de înlocuire a șoldului
Pentru înregistrare
Vol. 25 Nr. 13 P. 26
Operația de înlocuire a șoldului presupune îndepărtarea articulației bolnave a șoldului și înlocuirea acesteia cu componente protetice artificiale. Afecțiunile care pot deteriora șoldul, necesitând o înlocuire de șold, includ osteoartrita, artrita reumatoidă, artrita posttraumatică, fractura de șold, necroza avasculară/osteonecroza, o tumoare osoasă și boala de șold din copilărie. Scopul operației de înlocuire este de a ameliora durerea și de a restabili mobilitatea și funcția articulației de șold deteriorate.
Într-o înlocuire totală a șoldului (cod ICD-9-CM 81.51), capul femural este îndepărtat și înlocuit cu o tijă metalică, care este plasată în centrul femurului, și o bilă metalică sau ceramică. Partea de „soclu” a acetabulului este îndepărtată și înlocuită cu un soclu metalic. Un distanțier din plastic, ceramică sau metal (numit și căptușeală sau inserție) este plasat între noul cap femural și soclu pentru a permite obținerea unei suprafețe netede.
Medicii folosesc adesea termenii „artroplastie” și „înlocuire” în mod interschimbabil. Artroplastia este definită pur și simplu ca fiind repararea unei articulații. Există diferite coduri ICD-9-CM pentru artroplastie în cazul în care s-a efectuat doar o reparație a șoldului. Pentru a distinge dacă o artroplastie de șold este cu adevărat o înlocuire de șold, căutați un implant protetic. Examinați cu atenție raportul operator pentru atribuirea codului corespunzător.
Într-o înlocuire parțială a șoldului (81.52), numită și hemiartroplastie, doar capul femural este înlocuit și acetabulul este lăsat la locul lui. O înlocuire parțială a șoldului se face în principal pentru a repara șoldurile fracturate. Dispozitivul protetic utilizat în mod obișnuit în cazul înlocuirilor parțiale de șold încorporează o bilă și o tijă metalică solidă dintr-o singură bucată care înlocuiesc capul femural și partea superioară a femurului, spre deosebire de designul cu bilă și tijă din două piese utilizat în cazul înlocuirilor totale de șold. Protezele Austin Moore și Thompson sunt exemple obișnuite ale designului dintr-o singură piesă utilizat în înlocuirile parțiale de șold. Alte dispozitive protetice sunt considerate modulare și permit diferite combinații de tulpină, lungime a gâtului și dimensiune a capului.
Deși protezele de șold sunt eficiente în ameliorarea durerii și în restabilirea mobilității și funcției articulației șoldului, acestea nu durează pentru totdeauna. Durata de viață tipică a unei proteze de șold este de 10 până la 15 ani. Revizuirea articulației șoldului poate fi necesară pentru a repara proteza care a fost deteriorată în timp din cauza unei infecții sau a uzurii normale a protezei. Revizuirea unei articulații de șold va merge la o gamă diferită de coduri. „Orice moment în care articulația este înlocuită sau revizuită după înlocuirea inițială va fi considerată o revizuire” (AHA Coding Clinic for ICD-9-CM, 1996, al doilea trimestru, pagina 13). Codurile pentru revizuirea componentelor șoldului includ următoarele:
– 00.70, Revizuirea înlocuirii șoldului, ambele componente, acetabulară și femurală (include revizuirea totală a șoldului);
– 00.71, Revizuirea înlocuirii șoldului, componenta acetabulară (include revizuirea parțială a șoldului doar a componentei acetabulare și cea cu schimbarea cupei și a căptușelii acetabulare sau schimbarea capului femural);
– 00.72, Revizuirea înlocuirii șoldului, componentă femurală (include revizuirea parțială a șoldului doar a componentei femurale și cea cu schimb de căptușeală acetabulară sau schimb de tijă și cap femural);
– 00.73, Revizuirea înlocuirii șoldului, doar căptușeală acetabulară și/sau cap femural; și
– 81.53, Revizuirea înlocuirii șoldului, nespecificată altfel. Codul 81.53 se atribuie numai în cazul în care se efectuează o revizie de înlocuire a șoldului, dar nu este specificat în ceea ce privește componenta (componentele) înlocuită (înlocuite).
Directivele de codificare prevăd, de asemenea, atribuirea unui cod suplimentar pentru orice tip de suprafață de sprijin, dacă este cunoscut, care include următoarele:
– 00.74, Suprafața de sprijin a șoldului, metal pe polietilenă;
– 00.75, Suprafața de sprijin a șoldului, metal pe metal;
– 00.75, Suprafața de sprijin a șoldului, metal pe metal;
– 00.76, Suprafața de sprijin a șoldului, ceramică pe ceramică; și
– 00.77, Suprafața de sprijin a șoldului, ceramică pe polietilenă.
Complicațiile comune care pot apărea după o operație de înlocuire articulară includ tromboza venoasă (categoria 453), embolia pulmonară (415.11), infecție la locul inciziei (998.59), fractură intraoperatorie (998.89 plus un cod suplimentar pentru a descrie tipul și locul fracturii), luxația protezei (996.42), slăbirea protezei (996.41), ruperea protezei (996.43), fractură periprotetică în jurul articulației protetice (996.44), modificarea lungimii piciorului, rigiditate articulară și uzura zilnică.
Codarea și secvențierea pentru intervenția chirurgicală de înlocuire a șoldului depind de documentația medicului în fișa medicală și de aplicarea Ghidului oficial de codificare pentru îngrijirea pacienților internați. De asemenea, utilizați referințele specifice AHA Coding Clinic for ICD-9-CM și American Medical Association CPT Assistant pentru a asigura o codificare completă și precisă.
– Aceste informații au fost pregătite de Audrey Howard, RHIA, consultant senior la 3M Consulting Services. 3M Consulting Services este o afacere a 3M Health Information Systems, un furnizor de sisteme de codificare și clasificare pentru peste 5.000 de furnizori de servicii medicale. Compania și reprezentanții săi nu își asumă nicio responsabilitate pentru deciziile de rambursare sau refuzul cererilor de rambursare luate de furnizori sau plătitori ca urmare a utilizării greșite a acestor informații de codificare. Mai multe informații despre 3M Health Information Systems sunt disponibile la www.3mhis.com sau la numărul de telefon 800-367-2447.
Codare ICD-10-PCS pentru înlocuirea șoldului
Operația rădăcină ICD-10-PCS pentru înlocuirea totală sau parțială a șoldului este înlocuirea, care este definită ca fiind „punerea în sau pe un material biologic sau sintetic care ia fizic locul și/sau funcția întregii sau a unei porțiuni a unei părți a corpului”. Partea corpului va fi fie articulația șoldului drept, fie articulația șoldului stâng, iar abordarea va fi deschisă. În cazul în care procedura este efectuată pe articulația șoldului drept și pe cea stângă, atunci sunt atribuite două proceduri separate pentru a arăta procedura bilaterală. Următoarele sunt opțiunile pentru dispozitiv (caracterul 6):
– substitut sintetic, metal;
– substitut sintetic, metal pe polietilenă;
– substitut sintetic, ceramică;
– substitut sintetic, ceramică pe polietilenă; și
– substitut sintetic.
Pentru calificativul (caracterul 7), opțiunile includ cimentat, necimentat sau fără calificativ. De exemplu, o artroplastie totală de șold stâng care utilizează o tijă cimentată și o suprafață de articulație metal pe plastic este clasificată la codul 0SRB029.
Înlocuirea include scoaterea părții corpului (de exemplu, articulația șoldului). Conform ICD-10-PCS Official Guidelines for Coding and Reporting, „Componentele unei proceduri specificate în definiția și explicația operației rădăcină nu sunt codificate separat. Etapele procedurale necesare pentru a ajunge la locul operației și a închide locul operației, inclusiv anastomoza unei părți tubulare a corpului, nu sunt, de asemenea, codificate separat. Exemplu: Rezecția unei articulații ca parte a unei proceduri de înlocuire a articulației este inclusă în definiția operației rădăcină de Înlocuire și nu este codificată separat.” (2013, pagina 5).
Pentru revizuirea protezelor de șold, atribuirea codului adecvat va depinde de intenția procedurii. Dacă obiectivul este de a ajusta dispozitivul, atunci operația rădăcină adecvată este revizuirea, care este definită ca fiind „corectarea, în măsura în care este posibil, a unui dispozitiv cu funcționare defectuoasă sau deplasat”. Dacă obiectivul este de a îndepărta și de a înlocui dispozitivul, atunci în ICD-10-PCS se folosesc două operații rădăcină, înlocuirea și îndepărtarea. Cu alte cuvinte, se atribuie un cod pentru îndepărtarea dispozitivului utilizat în procedura anterioară de înlocuire și un cod pentru plasarea unui nou dispozitiv.
În cazul în care obiectivul procedurii este de a întări sau de a mări o parte a corpului înlocuită anterior, se utilizează operația rădăcină de completare, iar aceasta este definită ca fiind „punerea în sau pe un material biologic sau sintetic care întărește fizic și/sau mărește funcția unei porțiuni a unei părți a corpului.” Punerea unei noi căptușeli acetabulare ar fi un exemplu de acest tip de procedură.
– AH