Clasificarea internațională a tulburărilor de cefalee, ed. a 2-a (ICDH-II) | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

Ce s-a schimbat

Când sistemele de clasificare utilizate pe scară largă și criteriile de diagnosticare ale acestora se schimbă în mod semnificativ, cunoștințele dobândite cu ajutorul criteriilor anterioare au o valabilitate incertă și pot să nu fie aplicabile la tulburările diagnosticate cu ajutorul criteriilor revizuite. O consecință este că multe cercetări ar trebui să fie repetate. Din fericire, criteriile de diagnostic pentru cele mai importante tulburări de cefalee nu au fost contestate de-a lungul anilor de la prima ediție a clasificării și, în consecință, criteriile pentru migrenă, cefalee de tip tensional, cefalee în buchet, cefalee cronică posttraumatică și nevralgie trigeminală au fost păstrate în ICHD-II. Cercetările privind aceste boli, în cazul în care au folosit definițiile din 1988, rămân valabile și acum și vor fi valabile și în viitor. Cu toate acestea, dovezile publicate au dictat multe alte modificări importante.

Ca și înainte, clasificarea separă tulburările primare de cefalee (capitolele 1-4) de tulburările secundare de cefalee (capitolele 5-12) (tabelele 1 și 2). Primele includ, cel mai important, migrena, cefaleea de tip tensional și cefaleea în mănunchi. Cele din urmă, dintre care există un număr mare, sunt atribuite unei alte tulburări cauzale specificate în criteriile de diagnostic atașate acestora. Apendicele, o nouă adăugire în ICHD-II, include criterii propuse pentru cefaleele întâlnite clinic care nu sunt încă recunoscute ca entități, cu scopul de a stimula cercetarea în acest sens.

Cele mai importante modificări ale clasificării și criteriilor de diagnostic ale migrenei se referă la migrena cu aură. Criteriile revizuite nu schimbă în mod fundamental modul în care diagnosticăm aura, dar sunt, credem noi, mai ușor de înțeles și de aplicat. Mai mult, ele permit o subdivizare a migrenei cu aură în subtipuri, toate caracterizate prin apariția aurei tipice (care are la rândul ei criterii de diagnosticare detaliate), dar, respectiv, urmate de cefalee de migrenă, de cefalee non-migrenă sau de nici o durere de cap. Alte modificări ale migrenei cu aură au precizat considerabil criteriile de diagnostic pentru migrena hemiplegică familială (FHM), subforma de migrenă moștenită în mod dominant pentru care au fost descoperite în prezent două gene cauzatoare. Migrena hemiplegică sporadică (SHM) este o intrare nouă și atât FHM, cât și SHM sunt separate mai clar de migrena de tip bazilar, un nou termen pentru ceea ce era anterior migrena bazilară.

O nouă includere importantă este migrena cronică (CM), clasificată la categoria complicații ale migrenei. Acest diagnostic este dat pacienților care îndeplinesc criteriile de durere și simptome asociate migrenei fără aură timp de 15 sau mai multe zile pe lună, timp de trei luni sau mai mult, fără suprasolicitare medicamentoasă. De departe, cea mai frecventă cauză a durerilor de cap asemănătoare migrenei care apar timp de 15 zile sau mai multe pe lună este utilizarea excesivă a medicamentelor, descrisă mai jos, dând naștere la cefaleea de utilizare excesivă a medicamentelor (MOH). CM, în care, prin definiție, aceasta lipsește timp de cel puțin două luni, este probabil un sindrom rar și niciun caz bun nu a fost publicat în detaliu, dar toți experții au văzut cazuri incontestabile. În cazul în care criteriile pentru CM sunt altfel îndeplinite, dar este prezentă sau suspectată o supradoză de medicamente, diagnosticele date ar trebui să fie MOH probabilă și CM probabilă. În plus, deoarece un principiu al clasificării este că toate tulburările de cefalee prezente la un pacient sunt diagnosticate și codificate separat, se diagnostichează și subtipul de migrenă antecedentă (aproape invariabil migrena fără aură). Dacă, după retragerea medicației, pacientul se ameliorează, se pune diagnosticul cert de MOH, iar dacă nu, diagnosticul confirmat ar trebui să fie CM.

În cefaleea de tip tensional (TTH), singura modificare semnificativă a fost subdivizarea subtipului episodic în TTH episodică infrecută și TTH episodică frecventă. Primul este definit ca TTH care apare mai puțin de o dată pe lună și a fost separat deoarece o astfel de tulburare ușoară de cefalee cu greu poate fi considerată o problemă de sănătate, mai degrabă o variantă normală în populația generală (deși necesită totuși o clasificare). TTH este o problemă medicală doar în variantele sale frecvente episodice și cronice.

Modificarea majoră față de cefaleea în grup și alte cefalee autonomă trigeminală este includerea atacurilor de cefalee neuralgiformă unilaterală de scurtă durată cu injecție conjunctivală și lăcrimare (SUNCT). În plus, un subtip episodic de hemicranie paroxistică a fost recent recunoscut.

La rubrica alte cefalee primare sunt incluse recent o serie de tulburări de cefalee care sunt destul de rare, dar care ar trebui să fie cunoscute de către neurologi: cefaleea hipnică, noua cefalee cu persistență zilnică (NDPH), hemicrania continuă și cefaleea primară de tip thunderclap.

O îmbunătățire clară a celei de-a doua secțiuni a clasificării este că criteriile pentru toate cefaleele secundare sunt acum construite pe același cadru: criteriul A specifică caracteristicile cefaleei, criteriul B cere prezența tulburării cauzale (uneori, când aceasta este importantă, cu un alt set de criterii diagnostice), criteriul C definește relația cauzală (adesea doar o relație temporală strânsă) și criteriul D cere ca cefaleea să se amelioreze mult sau să dispară după vindecarea sau remisiunea tulburării cauzale. Atunci când A-C sunt îndeplinite, dar nu și D, se recomandă, în general, să se diagnosticheze cefaleea probabil atribuită la . Există și excepții, deși doar cefaleea cronică posttraumatică, cefaleea cronică atribuită unui traumatism cervical și cefaleea cronică postmeningită bacteriană sunt entități de acest tip recunoscute în prezent. Celelalte sunt incluse în anexă din lipsă de dovezi care să le susțină existența. Această schemă permite o caracterizare mult mai bună a fiecărei cefalee și se speră că va stimula mai multe cercetări nosologice asupra durerilor de cap secundare.

Cauzalitatea este problema cheie în clasificarea durerilor de cap secundare. Terminologia utilizată pentru durerile de cap secundare a fost întărită în ICHD-II pentru a reflecta o mai bună evidență a cauzalității. Anterior, aceste cefalee erau descrise ca fiind asociate cu tulburarea cauzală, dar acest termen a fost înlocuit pe tot parcursul cu atribuit la. Cu toate acestea, cauzalitatea nu este întotdeauna evidentă sau sigură din punct de vedere clinic. Atunci când, de exemplu, un pacient dezvoltă o durere de cap pentru prima dată cu sau la scurt timp după un traumatism cranian și această durere de cap persistă luni sau mai mult, puțini ar fi cei care nu ar fi de acord cu un diagnostic de cefalee cronică posttraumatică. În clasificarea din 1988 a fost recunoscută o astfel de cefalee de novo, și numai aceasta, care apare în strânsă legătură temporală cu o altă afecțiune care este o cauză recunoscută de cefalee. Acest lucru a dus la unele situații inacceptabile. Un pacient care suferea de TTH episodice rare, dar care, după un traumatism cranian, avea dureri de cap frecvente și severe care, din punct de vedere fenomenologic, încă se conformau definiției TTH, nu putea primi în trecut un diagnostic de cefalee posttraumatică, ci doar de TTH. Această problemă a fost rezolvată permițând (în funcție de circumstanțe) unul sau două diagnostice: diagnosticul primar de cefalee – în acest caz, TTH episodică infreventă, cu sau fără un diagnostic secundar de cefalee – în acest caz, cefalee cronică posttraumatică. Următoarele circumstanțe susțin adăugarea diagnosticului de cefalee secundară: (i) există o relație temporală strânsă între cauza suspectată și agravarea aparentă a cefaleei prezente anterior; (ii) cauza suspectată este cunoscută ca fiind capabilă să provoace o cefalee precum cea prezentă acum; (iii) agravarea cefaleei prezente anterior este foarte accentuată; (iv) cefaleea se ameliorează mult (revenind la tiparul anterior) sau dispare în termen de trei luni de la vindecarea sau remiterea tulburării suspectate ca fiind cauzală.

Toate capitolele referitoare la cefaleele secundare au beneficiat de o revizuire mult mai atentă și includ descrieri mai bune și sunt mai bine referențiate decât în prima ediție. Au fost adăugate două capitole noi. Unul se referă la cefaleea atribuită tulburărilor de homeostazie și include cefaleele datorate tulburărilor sistemice, cum ar fi hipertensiunea arterială, hipoxia și hipercarbia, precum și tulburările hormonale, de lichide și de altă natură. Celălalt capitol nou recunoaște cefaleea atribuită tulburărilor psihiatrice. În ediția din 1988, bolile psihiatrice erau recunoscute doar pentru capacitatea lor de a fi o cauză a TTH. Acum, acestea sunt plasate în rând cu alte boli cauzatoare. Din păcate, foarte puține studii de cercetare s-au axat pe cefaleea la pacienții psihiatrici, iar capitolul conține doar două entități care au fost considerate ca fiind dovedite dincolo de orice îndoială că provoacă (mai degrabă decât să fie comorbide cu) cefaleea. Cu toate acestea, în opinia experților, tulburările psihiatrice pot fi destul de frecvent cauza cefaleei, iar o serie dintre acestea au fost prezentate, cu criterii de diagnostic propuse cu atenție, în anexă. Să sperăm că acestea vor încuraja mai multe cercetări epidemiologice și nosologice în acest domeniu.

O entitate foarte importantă din punct de vedere clinic, nouă în ICHD-II, este cefaleea de abuz de medicamente (MOH). Anterior, aceasta era acoperită în mod inadecvat în cadrul cefaleei asociate cu utilizarea cronică a unei substanțe. În prezent, este bine documentat faptul că utilizarea frecventă și regulată în timp a medicamentelor antimigrenă acute și/sau analgezice de către persoanele cu migrenă sau TTH riscă să agraveze cefaleea primară; aceasta este cea mai frecventă cauză a unui sindrom cronic asemănător migrenei. Noul termen evită abuzul peiorativ sau utilizarea greșită, deoarece, în sensurile lor tradiționale, acestea nu se aplică la marea majoritate a pacienților. Medicamentele utilizate în exces sunt adesea prescrise de un medic care, din păcate, nu este conștient de riscurile unei utilizări prea frecvente și sunt folosite în limitele specificate în rețetă. Limitele indicate sunt, pentru triptani, ergotamine, opioide sau analgezice combinate, utilizarea în 10 sau mai multe zile pe lună și, pentru analgezicele simple, utilizarea în 15 sau mai multe zile pe lună. De reținut faptul că cantitatea de medicamente luate pe lună nu mai este considerată principalul criteriu de suprautilizare.

.