Cistosomia suprapubiană percutanată percutanată cu orificiu mare ghidată prin imagistică, o alternativă sigură de deviere a vezicii urinare

DISCUȚII

Cateterele suprapubiene sunt utilizate în mod obișnuit atât pentru drenajul urinar temporar, cât și pe termen lung. Cistosomia suprapubiană este indicată atunci când cateterizarea transuretrală este contraindicată sau imposibilă din punct de vedere tehnic. Abordarea tradițională a cateterismului suprapubian este cu o incizie abdominală deschisă sub anestezie generală. Unii urologi preferă această metodă deoarece oferă siguranța că niciun intestin nu este lezat în timpul procedurii. Cu toate acestea, invazivitatea și durata intervenției chirurgicale, durerea postprocedurală, nevoia de anestezie și costul atât pentru pacient cât și pentru spital sunt toate motive pentru a căuta o alternativă sigură și eficientă.

În timp ce plasarea percutanată este simplă din punct de vedere tehnic, riscul de lezare viscerală nu este exclus din studiu. Ahluwalia et al. au raportat o rată de complicații intraoperatorii de 10%, un risc de 2,4% de leziuni intestinale, o rată de complicații la 30 de zile de 19% în urma unei tehnici oarbe și o rată de mortalitate de 1,8% la 219 pacienți urologi care au fost supuși unei inserții suprapubiene percutanate cu ghidare cistoscopică. În ciuda posibilității de complicații procedurale, cateterizarea suprapubiană este preferată de 89% dintre pacienți față de cateterizarea uretrală, în principal pe baza confortului și a ușurinței de utilizare, oferind în același timp un risc scăzut de infecție. O analiză prospectivă a bărbaților cateterizați fie pe cale transuretrală, fie pe cale suprapubiană pentru mărirea de volum a prostatei a raportat o incidență de 3 ani a infecției tractului urinar de 40% în grupul transuretrală și de 18% în grupul suprapubian.

Există o serie de complicații care pot apărea în urma SPC. A fost raportată înnodarea spontană a cateterului intravezical, deși un factor de risc descris pentru această complicație este diametrul mai mic al cateterului. A fost descrisă migrarea unui SPC de 18F într-un ureter, ceea ce duce la obstrucție și pielonefrită; cu toate acestea, această complicație ar putea fi evitată cu ajutorul unor catetere mai mari. A fost descrisă o hernie incizională în urma inserției CPS, deși această complicație este rară. Scurgerea în jurul unui SPC este, de asemenea, o complicație posibilă, totuși, nu este unică pentru SPC.

Ghidurile de practică publicate de Asociația Britanică a Chirurgilor Urologi (British Association of Urological Surgeons – BAUS) recomandă luarea în considerare a SPC la toți pacienții cu retenție urinară cronică, boli neurologice, incontinență urinară, nevoi de îngrijire postoperatorie, leziuni traumatice și la cei cu nevoi paliative. BAUS a recomandat ultrasunetele ca adjuvant la inserția SPC pentru a se asigura că nu sunt prezente anse intestinale de interpunere. Cu toate acestea, societatea avertizează că „numai persoanele care au primit o pregătire specifică și au experiență în această sarcină” ar trebui să utilizeze această tehnologie. Deși radiologii intervenționiști sunt special instruiți în plasarea cateterului ghidat ecografic și fluoroscopic, foarte puține studii publicate descriu rolul pe care îl joacă intervenționistul în ceea ce privește SPC. Această serie retrospectivă de cazuri prezintă plasarea în siguranță a cateterelor de calibru mare, variind de la 18 la 28F, de către un mic departament de RI cu sediul în comunitate, la 51 de pacienți.

Plasarea cateterului suprapubian de calibru mare sub ghidaj ecografic și fluoroscopic combinat s-a dovedit a fi sigură și eficientă. Nu au existat complicații intraoperatorii grave, nu au existat complicații observate în timpul aceleiași internări în spital, iar procedura în două etape a fost rareori necesară (2 din 51). Cu ajutorul imagisticii directe în timp real, se poate evita intestinul interpus și se poate realiza o plasare percutanată, atât la pacienții obezi, cât și la cei cu pereți abdominali/pelvieni postoperatori complecși sau cu o anatomie anormală în alt mod.

Două cazuri pe care le-am efectuat recent întăresc importanța ghidării imagistice. Acești pacienți nu au fost incluși în seria de mai sus deoarece primul a fost o procedură planificată în două etape, iar cel de-al doilea a fost efectuat mai recent, în afara ferestrei de colectare a datelor.

1. Un bărbat de 83 de ani cu vezică neurogenă a avut o CT pelvină preprocedurală care a demonstrat o ansa intestinală care traversa spațiul lui Retzius (Figura 3) și s-a decis ca o SPC inițială de 14F să fie plasată sub ghidaj CT. Ulterior, pacientul a fost adus în apartamentul IR pentru a schimba coada de 14F cu un Foley de 26F. Având în vedere șansa de 2,4 % menționată anterior de lezare a intestinului în cazul inserției tradiționale a SPC, orice efort pentru a evita intervenția intestinului este esențial. Acest caz demonstrează modul în care radiologii intervenționiști, familiarizați cu efectuarea procedurilor sub ghidaj imagistic, pot fi capabili să plaseze în siguranță un SPC chiar și atunci când există o fereastră percutanată îngustă sau când vezica urinară nu poate fi opusă în mod ideal peretelui abdominal ventral (de ex.de exemplu, aderențe și intervenții chirurgicale anterioare).

   

   Închide

   Figura 3: Un bărbat de 83 de ani cu vezică urinară neurogenă a fost planificat pentru cateterizare suprapubiană. (a) Tomografia computerizată abdominopelvică preprocedurală axială și (b) sagitală demonstrează o buclă de intestin care traversează vezica anterioară (săgeți albe), îngustând fereastra prin care se poate introduce în siguranță un cateter urinar suprapubian percutanat suprapubian pentru vezica urinară.

   Export în PPT

2. În timpul plasării CPS la un bărbat de 74 de ani cu vezica urinară neurogenă, imaginea finală luată pentru a confirma plasarea cateterului a demonstrat că substanța de contrast injectată în vezica urinară s-a colectat într-un inel limitat în jurul balonului Foley (figura 4a). Imaginile fluoroscopice laterale au arătat contrastul limitat la pelvisul posterior, fără o extensie inferioară în spațiul retropubian, așa cum ar fi fost de așteptat (figura 4b). Reevaluarea intraprocedurală a unui CT abdominal recent a confirmat prezența unui diverticul vezical posterior (Figura 4c). La dezumflarea balonului Foley, substanța de contrast curgea liber în spațiul retropubian (figura 4d). Foley a fost retractat 5 cm și balonul a fost umflat din nou. Fără posibilitatea de a evalua anatomia pacientului în timp real, pacientul ar fi dezvoltat probabil o obstrucție de evacuare.

   

   Închide

   Figura 4: Un bărbat în vârstă de 74 de ani cu vezică urinară neurogenă a fost supus unui cateterism suprapubian. (a) Imaginea fluoroscopică AP demonstrează un contrast limitat la o zonă mică (paranteză albă) în jurul balonului cateterului (săgeată albă) la imagistica finală. (b) Imaginea fluoroscopică laterală demonstrează un contrast limitat la pelvisul posterior, fără extravazarea preconizată la nivel inferior în zona retropubiană. (c) Imagine tomografică computerizată (CT) pelvină sagitală anterioară care confirmă prezența unui diverticul vezical posterior (contur roșu). (d) Imaginea fluoroscopică laterală după dezumflarea și retragerea parțială a balonului Foley demonstrează stratificarea liberă a contrastului în vezica urinară, dezvăluind gâtul diverticulului care a fost anterior ocolit de balonul umflat (linie punctată).

   Export în PPT

O analiză retrospectivă de amploare realizată de Cronin et al. a constatat o rată de succes tehnic de 99,6% pentru inserțiile primare de CPS plasate de radiologi intervenționiști la 549 de pacienți, deși cateterele plasate au variat ca mărime doar până la 14 French. Cu toate acestea, aceste catetere mai mici sunt predispuse la ocluzie și necesită adesea ajustări.

Lee et al. au descris o serie de 60 de pacienți care au primit un CPS sub ghidaj imagistic, similar cu tehnica descrisă aici, cu toate acestea, cateterele pe care echipa lor le-a plasat au fost de numai 16-20 French. În mod similar, Chiou et al. au descris o serie de 56 de pacienți la care s-a folosit o metodă percutanată similară pentru a plasa catetere de 18F. Cu toate acestea, 46 dintre cele 51 de catetere plasate în această serie au fost ≥26 French.

În 2015, Flynn et al. au descris o abordare „inside-out”, realizând în siguranță o endocistostomie suprapubiană transuretrală (T-SPeC) cu un nou dispozitiv medical (T-SPeC, Swan Valley Medical Inc., Denver, CO). Aceștia nu au raportat nicio complicație majoră legată de procedură; cu toate acestea, procedura T-SPeC a necesitat totuși anestezie și cistoscopie, un dezavantaj față de tehnica ghidată prin imagine descrisă aici. În timp ce cazurile lor au fost efectuate în cea mai mare parte împreună cu o intervenție chirurgicală pelvină, rămâne de văzut dacă o abordare transuretrală ar fi la fel de reușită sub sedare ușoară.

Studiul de față este limitat de lipsa unui grup de control, de dimensiunea globală mică a eșantionului și de o urmărire limitată. În plus, tehnica descrisă aici este similară cu cea descrisă de Papanicolou et al. în 1989, cu mici diferențe (teaca peel-away a fost avansată peste balonul transmural în loc de avansarea cu un dilatator intern). Seria de 5 ani raportată aici este totuși notabilă, deoarece a existat o rată de succes tehnic ridicată (96%), iar o serie de catetere de calibru mare de acest calibru nu a fost descrisă anterior. Lucrarea originală din 1989 nu a specificat dimensiunea cateterului (doar ≥18 F) în rândul celor 15 pacienți, dar această serie demonstrează că inserția primară percutanată, ghidată prin imagine, a CPS de calibru mare în intervalul de 26F este o alternativă sigură de deviere a vezicii urinare și nu necesită mărirea în etape a unui tract anterior. Pacienții din acest studiu au primit catetere de calibru mare la cererea urologului, deoarece, din punct de vedere anecdotic, aceștia au avut mai puține complicații și au necesitat mai puține proceduri repetate. Cu toate acestea, rămâne de văzut dacă această dimensiune mai mare a oferit cu adevărat un beneficiu clinic față de cateterele mai mici.

Nu toți pacienții au nevoie de un cateter atât de mare la inserția inițială; cu toate acestea, cateterele mai mari sunt uneori preferate sau chiar necesare pentru pacienții care sunt predispuși la hematurie/coagulare cronică și ocluzie/sedimentare. La acești pacienți, radiologul intervenționist poate fi un procedurist ideal pentru această sarcină, având în vedere beneficiul utilizării imaginii ca mijloc de rezolvare a problemelor, așa cum a fost descris mai sus.

.