De Sandra Salley, RN, MSN, CHCQM
De ce ne pasă de starea pacientului, de documentație și de respectarea ghidurilor recomandate?
Acesta este modul în care spitalul și, prin urmare, „noi” suntem plătiți. Deși îngrijirea pacienților este prioritatea numărul unu, îmi place să spun că majoritatea asistentelor medicale nu ar avea grijă de pacienți dacă nu ar primi un salariu. Revizuirea utilizării (Utilization review – UR) este procesul de revizuire a unui episod de îngrijire. Revizuirea confirmă faptul că societatea de asigurări va oferi o acoperire financiară adecvată pentru serviciile medicale. Procesul UR și asistenta medicală UR facilitează minimizarea costurilor.
Ce fac asistentele medicale UR?
Asistentele medicale UR vorbesc o limbă diferită față de majoritatea celorlalte asistente medicale de la patul bolnavului. În toate mediile, pentru a justifica plata sau pentru a sugera un statut alternativ, asistenta UR din spital și asistenta UR din asigurări discută mai întâi criteriile de necesitate medicală. În cazul în care există un dezacord între asistentele medicale cu privire la statut și, prin urmare, la plată, atunci medicii discută necesitatea medicală în timpul unei conferințe programate de la egal la egal. Dacă există în continuare un dezacord între medici, atunci spitalul apelează cazul la compania de asigurări.
De ce urmăm un proces UR?
Procesul UR este necesar pentru a trata pacienții. Spitalele nu pot admite beneficiari Medicare fără un plan UR. Codul Reglementărilor Federale (42 CFR 456 și 42 CFR 482.30) și Manualul de politici privind beneficiile Medicare oferă liniile directoare pe care spitalul și compania de asigurări trebuie să le urmeze (U.S. Government Publishing Office, 2020; Centers for Medicare and Medicaid Services, s.n.).
Care sunt cele mai frecvente linii directoare pe care le folosesc spitalele?
Spitalele de spitalizare acută utilizează criteriile Milliman și InterQual pentru a ajuta la determinarea gradului de adecvare a îngrijirii. Ambele seturi de criterii sunt instrumente de screening bazate pe dovezi, utilizate de furnizori și de companiile de asigurări. Ele nu înlocuiesc opiniile profesionale ale medicilor consilieri atunci când stabilesc necesitatea medicală. În cazul în care există un dezacord între compania de asigurări și furnizor, compania de asigurări poate emite un refuz. În acest caz, consilierii medicali discută cazul în cadrul unei conferințe inter pares. Dacă după această conferință există în continuare un dezacord, spitalul poate depune un apel scris la al doilea nivel, cu permisiunea pacientului. Unele companii de asigurări (de exemplu, United, Aetna, Cigna, AvMed, Humana) folosesc limbajul Milliman, în timp ce altele (de exemplu, TRICARE, Blue Cross, Sunshine State) folosesc limbajul InterQual. Este benefic să știți cum să utilizați ambele instrumente.
Ce trebuie să știe toate asistentele medicale despre acest proces?
Documentația este de cea mai mare importanță. Este important să se documenteze informații obiective. Adesea, revizuirile vor începe cu situația prezentă furnizată de nota asistentei medicale. Această notă include adesea saturația oxigenului, modul de administrare a oxigenului, durerea, aportul, debitul și semnele sau simptomele anormale. Nota medicului trebuie să conțină istoricul medical anterior și alte informații relevante, cum ar fi planul de îngrijire. Aceste informații sunt consultate atunci când se decide asupra statutului/plății. Deși asistentele medicale tratează toți pacienții în mod egal, în ciuda plății, este important ca asistentele medicale să fie conștiente de plată și ca pacienții să știe cum vor fi facturați. De asemenea, companiile de asigurări plătesc, de obicei, substanțial mai mult atunci când pacientul are statutul de pacient internat.
Îi pasă Medicare/CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) de criteriile Milliman sau InterQual?
CMS recomandă liniile directoare de internare ca fiind unul dintre numeroșii factori care trebuie luați în considerare atunci când se ia o decizie de internare, dar nu susține niciun criteriu anume și nici nu le atribuie o autoritate specifică. Medicare a început să emită o notificare pe hârtie pentru pacienții în observație (Medicare Partea B), numită Medicare Outpatient Observation Notice (MOON). Pacienții aflați în stare de observație plătesc, de obicei, un procent din costul șederii în spital (de obicei 20%), cunoscut sub numele de plată de coasigurare (Medicare.gov, n.red.). Pacienții în stare de spitalizare (Medicare Part A) plătesc o franșiză pentru șederea lor, care pentru anul 2020 este de 1.408 dolari (Centers for Medicare and Medicaid Services, 2019). Asigurările comerciale au orientări similare. Uneori, franșiza pentru pacienții internați poate fi mai mică decât coasigurarea de 20 % în statutul de observație. Un pacient Medicare trebuie să aibă un sejur de calificare de trei zile pentru ca Medicare să plătească pentru un sejur SNF. Nici șederea în spital, nici șederea în SNF nu poate fi considerată de natură custodială. Medicare plătește pentru primele 20 de zile ale unei șederi în spital. După 20 de zile, pacientul este responsabil pentru o deductibilitate zilnică pentru zilele 21-100 (în prezent 176 de dolari pe zi). Dacă pacientul are o asigurare secundară, atât Medicare, cât și asigurarea secundară vor acoperi cele 100 de zile pe episod de îngrijire.
Sandra Salley lucrează în managementul utilizării la Baptist Medical Center din Jacksonville, Florida. Ea are o experiență de 12 ani în domeniul revizuirii utilizării, acoperind pacienții cu afecțiuni medicale acute, reabilitarea pacienților internați, sănătatea comportamentală și pacienții pediatrici cu afecțiuni acute.
Centers for Medicare and Medicaid Services. (n.red.). Medicare Benefit Policy Manual. https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Internet-Only-Manuals-IOMs-Items/CMS012673
Centers for Medicare and Medicaid Services. (2019, noiembrie). Prime și deductibilități 2020 Medicare Părțile A și B. https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/2020-medicare-parts-b-premiums-and-deductibles
Medicare.gov. (n.red.). Statutul de pacient internat sau ambulatoriu al spitalului vă afectează costurile. https://www.medicare.gov/what-medicare-covers/what-part-a-covers/inpatient-or-outpatient-hospital-status
U.S. Government Publishing Office. (2020). Codul electronic al reglementărilor federale. https://gov.ecfr.io/cgi-bin/ECFR?page=browse