Care sunt dezavantajele vagotomiei și ale antrectomiei asociate cu diversiunea duodenală totală și reconstrucția în Y de Roux?
V. Schumpelick, B. Dreuw, K. Ophoff, N. Ponschek, M. Niewiera (Aachen)
Astăzi, la mai bine de 165 de ani de când Beaumont a descoperit că stomacul poate secreta acid clorhidric, rareori conține bilă în stare de sănătate, dar în situații de „pasiune violentă” refluxul duodenogastric este încă în discuție și accentul se pune acum pe rolul său ca un cofactor major pentru dezvoltarea esofagului Barrett și a carcinomului joncțiunii gastroesofagiene . Secrețiile duodenale conțin în principal acizi biliari, suc pancreatic, lecitină, lizolecitină, bicarbonat și fosfolipază A și B. Efectul citotoxic al acizilor biliari și al lizolecitinei a fost dovedit experimental . În timp ce refluxul gastroesofagian acid (RGE) poate fi tratat cu succes cu ajutorul unui tratament modern cu inhibitori ai pompei de protoni și cu o varietate de proceduri antireflux deschise sau laparoscopice, tratamentul refluxului duodeno-gastric rămâne o provocare terapeutică .
Pentru a preveni refluxul conținutului duodenal în stomac (și consecutiv refluxul în esofag), sucul duodenal trebuie să fie deviat din stomac. Există o varietate de operații pentru a realiza o deviere duodenală. Gastrojejunostomia Roux-en-Y , duodenojejunostomia Roux-en-Y suprapapilară (așa-numita operație de comutare duodenală) sau interpoziția unui segment jejunal între stomac și duoden . Pentru a evita ulcerațiile stomale, gastrojejunostomia Roux-en-Y realizată în mod clasic necesită o antrectomie și o vagotomie suplimentare pentru a reduce secreția de acid gastric.
Cirurgul trebuie să țină cont de faptul că o mulțime de posibile efecte secundare, tulburări ale motilității intestinale și asincronie pancreocibală sunt însoțite de astfel de proceduri. Din cauza discuției continue despre potențialul malign al refluxului duodenogastroesofagian alcalin, prezența acestuia în boala de reflux gastroesofagian complicat și încercările de tratament prin deviere în Y Roux , am reanalizat o serie de experimente pe animale și studii clinice efectuate între 1981 și 1996. Inițial, acestea au fost concepute pentru a analiza riscul de ulcer, amploarea refluxului duodenogastric, aciditatea gastrică, golirea gastrică și motilitatea diferitelor tipuri de anastomoze gastrointestinale, de exemplu bucla Roux-en-Y, interpoziția jejunală, anastomoza Billroth I și II . Rezultatele acestor studii ajută la o mai bună înțelegere a efectelor vagotomiei, antrectomiei și procedurilor Roux-en-Y asupra fiziologiei gastrointestinale superioare.
Vagotomia
Vagotomia ca tratament pentru ulcerul gastroduodenal a fost introdusă de Dragstedt în 1943 . Vagotomia coincide nu numai cu o reducere a fazei cefalice a secreției, ci și cu o reducere semnificativă a activității motorii a stomacului, în special a antrului. Acest lucru duce la o evacuare inițial crescută a meselor lichide și la o golire întârziată a meselor solide . Ca o consecință a pierderii acidificării antrale, gastrina serică este crescută. În caz de vagotomie trunchială sau de leziune a Piciorului de Cioară (ramurile antrale ale nervului vag), motilitatea pilorică este perturbată cu alterarea severă a golirii gastrice și a stazei. Disecția ramurilor hepatice poate duce la formarea de calculi biliari, iar lezarea ramurii celiace la diaree.
Reducerea acidității gastrice după vagotomie afectează rezistența naturală la supraaglomerarea bacteriană. Acest efect este potențat de hipomotilitate, stază gastrointestinală și eșecul motilității intestinale interdigestive. Aciditatea gastrică redusă cu o creștere a pH-ului peste 3 va reduce activitatea pepsinei cu afectarea etapei inițiale a digestiei proteinelor.
Vacuarea gastrică după vagotomie
Înregistrările electromiografice în experimentele pe animale implică faptul că după vagotomie ritmul electric bazal (faza I a complexului motor migrator) este perturbat . Am studiat activitatea electrică și mecanică a peretelui gastric după vagotomia trunculară la 5 câini. Activitatea a fost verificată cu ajutorul unor electrozi implantați și transductoare de presiune. (pentru detalii, a se vedea ).
În peretele gastric au apărut tulburări de motilitate de lungă durată exprimate ca o dezorganizare a ritmului electric de bază. În funcție de modelul de motilitate au fost identificate perioade de tahigastrie și tahiaritmie. Aceste perioade au întrerupt motilitatea regulată la post și au persistat în perioada postprandială. Înregistrarea simultană a activității mecanice a peretelui gastric în timpul tulburărilor de ritm electric a evidențiat o absență completă a contractilității. Aceasta poate fi o corelație fiziopatologică pentru golirea gastrică întârziată frecvent descrisă după vagotomie.
Efecte cardio-respiratorii după vagotomie
Într-un alt studiu efectuat pe 38 de cobai anesteziați cu urethan, s-a efectuat o stimulare electrică aferentă de joasă frecvență (1-30 Hz) a vagului abdominal înainte și după vagotomia cervicală bilaterală. Au fost măsurați mai mulți parametri cardiovasculari și respiratori (pentru detalii vezi )
Stimularea aferentă electrică a vagului abdominal a provocat reflexe cardiovasculare și respiratorii, care au fost eliminate prin vagotomia cervicală bilaterală: două treimi dintre animale au prezentat bradicardie cu aritmie. O altă treime nu a prezentat nicio alterare a ritmului cardiac. Alterarea bifazică a tensiunii arteriale, cu o scădere inițială și o creștere ulterioară, a fost cel mai frecvent răspuns al tensiunii arteriale. Stimularea de lungă durată a dus la o creștere a tensiunii arteriale de 25 până la 30 mmHg la 75% dintre animale. S-a observat o accelerare a frecvenței respiratorii. În urma acestui studiu, se ia în considerare un reflex vago-vagal și/sau vagosimpatic. Implicațiile clinice ale acestor rezultate în ceea ce privește alterările cardiorespiratorii în urma vagotomiei sunt incerte: s-ar putea demonstra, totuși, că există efecte retrograde ale vagului abdominal care vor fi influențate fără îndoială de vagotomia abdominală.
Ph-ul intragastric și riscul de ulcer după vagotomie și Roux-en-Y
Am efectuat un studiu pe șobolani pentru a investiga influența vagotomiei și a lungimii ansei jejunale a unei derivații biliare Roux-en-Y asupra pH-ului gastric și a riscului de ulcer stomal. O sută șaptezeci de șobolani Wistar masculi au fost operați sub anestezie generală cu eter și împărțiți în grupuri. După 1/3 din rezecția stomacului, s-a creat o ansa Roux-en-Y de 3, 6, 9 și 15 cm, cu vagotomie suplimentară în grupul de 15 cm. Pentru martori s-a realizat o anastomoză Billroth I și Billroth II, iar un grup a fost doar gastrotomizat.
Zece luni mai târziu, animalele au fost supuse endoscopiei, pH-ului gastric din probele prelevate prin sonda gastrică și stimulării secreției gastrice cu injectarea a 2 mg/kg de histamină s.c. Animalele fără ulcer au primit o stimulare de 7 zile cu histamină înainte de a se repeta examinările. Toate ulcerele au fost confirmate în final prin autopsie și verificare histologică (pentru detalii, a se vedea ).
La șobolani s-a constatat o incidență ridicată a ulcerațiilor stomale, care a fost direct legată de lungimea segmentului jejunal interpus (figura 1). Stomacurile fără reflux cu membru Roux-en-Y lung au dezvoltat ulcerații stomale la 72,7% în decurs de 10 luni, după o stimulare suplimentară cu histamină la 91%. Intervalul de manifestare a ulcerului a putut fi scurtat la 10 zile prin stimularea continuă cu histamină, în timp ce diferențele dintre grupuri au rămas neschimbate. O vagotomie suplimentară a determinat o reducere semnificativă a riscului de ulcer de la 93% la 17% pentru ansa Roux-en-Y de 15 cm lungime. pH-ul gastric a fost influențat de lungimea segmentului jejunal. O vagotomie suplimentară a determinat o creștere semnificativă
a pH-ului de la 1,8 la 4,2 pentru Roux-en-Y de 15 cm lungime (figura 2). Analiza secreției gastrice a arătat că volumul secreției (figura 3) și secreția acidă (figura 4) nu sunt influențate semnificativ de lungimea membrului Roux-en-Y. Doar vagotomia reduce semnificativ secreția acidă, dar nu și volumul secreției. Rezultatele complete sunt rezumate în tabelul I.
Concluzionăm din acest studiu, că există un rol protector al refluxului intestinogastric postrezecție asupra anastomozei gastrojejunale privind ulcerația stomală. pH-ul gastric și incidența ulcerului sunt influențate de lungimea segmentului jejunal, cu cât segmentul este mai lung, cu atât pH-ul este mai acid și riscul de ulcer este mai mare. O procedură de prevenire a refluxului care utilizează o diversiune duodenală Roux-en-Y lungă este, prin urmare, foarte predispusă la ulcer și necesită o vagotomie suplimentară pentru a reduce riscul de ulcerație stomală.
Antrectomia
Într-un alt studiu efectuat pe 67 de șobolani, cu același design ca și cel al studiului menționat mai sus, a fost studiată influența antrectomiei și a gradului de rezecție gastrică asupra pH-ului intragastric și a incidenței ulcerului în cazul devierii Roux-en-Y. Membrul Roux-en-Y a fost ales cu o lungime de 9 cm pentru a obține o condiție fără reflux. Au fost create cinci grupuri cu 1/3, 1/2 , 2/3, 2/3, 2/3 rezecție cu vagotomie suplimentară și un grup de control doar cu gastrotomie. Riscul de ulcer a fost semnificativ crescut în toate grupurile de rezecție, dar nu și în grupul cu vagotomie suplimentară. pH-ul a fost scăzut și nu a fost diferit de cel al controalelor în grupurile de rezecție. Numai după vagotomia suplimentară pH-ul a crescut peste pH 3. Analiza gastrică a arătat că secreția acidă pe oră a fost semnificativ redusă în toate grupurile de rezecție, fără diferențe între ele. Vagotomia suplimentară a dus la o reducere suplimentară semnificativă a secreției acide. Volumul secreției a fost redus prin rezecția gastrică 1/3 și 1/2 și semnificativ mai mult prin rezecția 2/3, fără niciun efect suplimentar al vagotomiei. În concluzie, acest studiu a arătat că, în cazul unei stări fără reflux cu Roux-en-Y lung, antrectomia nu are niciun efect asupra pH-ului intragastric, deși reduce secreția acidă și volumul de secreție. Chiar mai mult, rezecția extinsă are un efect redus asupra parametrilor de secreție și niciun efect asupra riscului de ulcer. Doar vagotomia suplimentară crește semnificativ pH-ul gastric și reduce riscul de ulcerație stomacală.
Antrectomia va duce, de asemenea, la o scădere a concentrației serice de gastrină, ceea ce înlătură efectul trofic al gastrinei asupra mucoasei gastrice .
Ancheta Roux-en-Y
Istoric
În ultimii 100 de ani, de când Cesar Roux (1857-1934) a început să utilizeze procedura sa „Loop-en-Y” pentru obstrucția de evacuare gastrică, această tehnică a căzut în dizgrație la începutul secolului XX din cauza incidenței ridicate a ulcerațiilor stomale postoperatorii. Ulterior, cu vagotomie suplimentară, a fost reînviată în anii 1950 și 1960 și a fost adaptată pentru multiple aplicații. Cel mai mare factor al renașterii sale a fost tratamentul sindroamelor postgastrectomie, inclusiv gastrita de reflux alcalin, atonia gastrică, dumpingul și alte sindroame, precum și pentru tratamentul ocazional al esofagitei de reflux complicate. În plus, anastomoza Roux-en-Y a fost utilizată pentru drenarea diferitelor organe, cum ar fi tractul biliar, pancreasul și esofagul.
În anii 1970 a devenit evident că procedura Roux-en-Y are dezavantaje mai specifice. Principala complicație a loop-en-Y este așa-numitul sindrom Roux, secundar stazei gastrice sau jejunale eferente, sau ambele. Din punct de vedere clinic, acest complex de simptome constă în plenitudine epigastrică, greață, vărsături intermitente sau postprandiale, sau dureri abdominale postprandiale. Aceste simptome apar la până la 50% din totalul pacienților . Aceste complicații limitează utilizarea pe scară largă a gastrectomiei Roux-en-Y pentru tratamentul RGE alcalin.
Refluxul duodenogastric după Roux-en-Y
Pentru a investiga cantitatea de reflux intestinogastric postrezecție în urma diferitelor tipuri de anastomoze gastrointestinale, refluxul duodenogastric al acizilor biliari și al lizolecitinei a fost studiat la 48 de porci după gastroenterostomie Roux-Y și comparat cu diferite tipuri de gastroduodenostomie și interpoziție jejunală (pentru detalii, vezi ).
Concentrațiile intragastrice de acizi biliari și lizolecitină s-au dovedit a fi ridicate după gastroduodenostomie în comparație cu martorii. O prevenire eficientă a refluxului a fost posibilă prin deviere duodenală Roux-en-Y cu o lungime de 50 cm sau prin interpoziția a 25 cm de jeleu izoperistaltic. Concentrațiile de acizi biliari și de lizolecitină au fost cele mai scăzute după diversiunea Roux-en-Y.
Rezultatele acestui studiu subliniază faptul că diversiunea Roux-en-Y are o incidență scăzută a refluxului duodenogastric. Astfel, aceasta este o procedură eficientă pentru a elimina refluxul duodenogastric primar sau secundar.
Vacuarea gastrică după Roux-en-Y
Vacuarea gastrică este frecvent întârziată după gastrojejunostomia Roux-en-Y. S-a demonstrat că tulburările de motilitate din membrul Roux-en-Y acționează ca o obstrucție funcțională de evacuare .
Înregistrările de presiune intraluminală la pacienții cu sindromul de stază Roux au arătat că motilitatea este alterată atât în stare de repaus alimentar cât și în stare postprandială . Aceste alterări ale motilității sunt însoțite de tulburări ale tranzitului . Golirea gastrică normală precum și golirea gastrică întârziată este descrisă după Roux-en-Y . Am studiat golirea gastrică a gastrojejunostomiei Roux-en-Y într-un experiment pe animale, folosind 12 femele de câine beagle și o masă nutritivă de vâscozitate medie (Meritene®). Patru câini normali au fost folosiți ca martori, 4 au fost supuși unei gastrectomii Billroth I și 4 unei gastrectomii Roux-en-Y sub anestezie generală fără vagotomie suplimentară. Șase săptămâni mai târziu, au fost implantate 8 traductoare de forță cu extensometru, 1 pe restul gastric, 4 la nivelul membrului Roux și, respectiv, al duodenului, și 3 pe jejun, începând cu 30 cm distal față de ligamentul lui Treitz. Golirea gastrică a fost măsurată radiografic, în timp ce motilitatea a fost înregistrată simultan pe un poligraf (pentru detalii, a se vedea ).
Vacuarea gastrică după gastrectomia în Y Roux a fost aproape liniară și nu a fost diferită de cea la câinii martori intacți. Spre deosebire de gastrectomia Roux-en-Y, golirea după gastrectomia Billroth I a fost inițial accelerată și urmată de o fază de golire lentă. În timpul perioadei inițiale, activitatea de segmentare a membrului Roux-en-Y a fost semnificativ diferită de modelul contractil propulsiv al duodenului după reconstrucția Billroth I. Forța și frecvența contracțiilor gastrointestinale au fost echivalente după ambele proceduri de reconstrucție.
Rezultatele acestui studiu au arătat că după rezecția gastrică și anastomoza Roux-en-Y, tiparul motilității jejunale este profund alterat după procedura Roux-en-Y și este responsabil pentru rata de golire gastrică, care este mai lentă decât după rezecția Billroth I și comparabilă cu golirea gastrică normală. Rezultatele noastre indică, de asemenea, că după gastrectomia subtotală, modelele contractile intestinale sunt factori determinanți importanți ai golirii gastrice.
Concluzie
Direcția duodenală convențională Roux-en-Y utilizând un membru lung (50-60 cm) este o procedură eficientă pentru a elimina refluxul duodenogastric. Ea cedează un risc crescut de ulcerație stomală care face necesară o vagotomie și o antrectomie suplimentare. Vagotomia și antrectomia determină o denervare parasimpatică a intestinului, alterarea golirii gastrice, diminuarea secreției de acid gastric, scăderea dimensiunii rezervorului gastric, pierderea pilorului cu modificări ale golirii gastrice, întreruperea relațiilor neuroumorale și a mecanismelor de feedback ale stomacului, duodenului, pancreasului și sistemului hepatobiliar, precum și un efect trofic redus al gastrinei asupra mucoasei gastrice. În combinație cu devierea biliară Roux-en-Y, la efectele secundare ale membrului Roux se adaugă efectele negative asupra golirii gastrice, pierderea stimulării mucoasei duodenale de către chimen și, consecutiv, o influență negativă asupra eliberării de hormoni gastrointestinali și a secreției glandelor digestive (secretină, CCK-pancreozimă, GIP, motilină), modificări ale modelelor de motilitate ale întregului tract intestinal și o disociere între modelele de motilitate ale duodenului ocolit și ale restului tractului gastrointestinal. Din punct de vedere clinic, acest lucru poate avea ca rezultat plenitudine epigastrică, greață, vărsături intermitente sau postprandiale, sau dureri abdominale postprandiale la un număr rezonabil de pacienți.
Duodenojejunostomia Roux-en-Y suprapapilară (switch duodenal) fără vagotomie și antrectomie pare să implice mai puține inconveniente , și, prin urmare, ar putea fi o alternativă mai bună decât devierea duodenală clasică Roux-en-Y. Datorită păstrării unui segment de duoden de 3-7 cm de duoden cu capacitatea sa de a secreta bicarbonați și de a neutraliza acidul gastric, incidența ulcerului stomal este teoretic scăzută și ar putea fi dovedită ca fiind adevărată în lucrările experimentale și clinice. Acest lucru permite ca bucla să fie suficient de lungă (50-60 cm) pentru a preveni refluxul alcalin fără a se teme de ulcerul stomal. Cu toate acestea, alte efecte secundare, inclusiv asincronia pancreocibală, hipomotilitatea duodenală și supracreșterea bacteriană cu posibile modificări ale digestiei și asimilării pot fi aceleași ca în cazul devierii duodenale convenționale în Y de tip Roux-en-Y. Prin urmare, ar trebui să fie limitată la cazurile rare de pacienți altfel netratabili, atâta timp cât rezultatele târzii subliniază rezultatele inițial optimiste ale devierii duodenale .
1. Beaumont W. Experimente și observații asupra sucului gastric și a fiziologiei digestiei. plattsburgh: Allen FP, 1933.
2. Attwood SE, Smyrk TC, DeMeester TR, Mirvish SS, Stein HJ, Hinder RA. Refluxul duodenoesofagian și dezvoltarea adenocarcinomului esofagian la șobolani. Chirurgie 1992;111(5):503-510.
3. Fein M, Peters JH, Chandrasoma P, Ireland AP, Oberg S, Ritter MP, Bremner CG, Hagen JA, DeMeester TR. Refluxul duodenoesofagian induce adenocarcinomul esofagian fără carcinogen exogen. J Gastrointest Surg 1998;2(3):260-268.
4. Pera M, Trastek VF, Carpenter HA, Fernandez PL, Cardesa A, Mohr U, Pairolero PC. Influența refluxului pancreatic și biliar asupra dezvoltării carcinomului esofagian. Ann Thorac Surg 1993;55(6):1386-1392.
5. Grant R, Grossmann MI, Wang KJ, Ivy AC. Acțiunea citolitică a unor secreții și enzime gastro-intestinale asupra celulelor epiteliale ale mucoasei gastrice și duodenale. J Comp Cell Physiol 1951;37:137.
6. Orchard R, Reynolds K, Fox B, Andrews R, Parkins RA, Johnson AG. Efectul lizolecitinei asupra structurii mucoasei gastrice și a diferenței de potențial. Gut 1977;18(6):457-461.
7. Clark GW, Smyrk TC, Mirvish SS, Anselmino M, Yamashita Y, Hinder RA, DeMeester TR, Birt DF. Efectul sucului gastroduodenal și al grăsimilor alimentare asupra dezvoltării esofagului Barrett și a neoplaziei esofagiene: un model experimental de șobolan. Ann Surg Oncol 1994;1(3):252-261.
8. Fein M, Ireland AP, Ritter MP, Peters JH, Hagen JA, Bremner CG, DeMeester TR. Refluxul duodenogastric potențează efectele dăunătoare ale refluxului gastroesofagian. J Gastrointest Surg 1997;1(1):27-33.
9. Ireland AP, Peters JH, Smyrk TC, DeMeester TR, Clark GW, Mirvish SS, Adrian TE. Sucul gastric protejează împotriva dezvoltării adenocarcinomului esofagian la șobolan. Ann Surg 1996;224(3):358-370.
10. Pera M, Cardesa A, Bombi JA, Ernst H, Pera C, Mohr U. Influența esofagojejunostomiei asupra inducerii adenocarcinomului esofagului distal la șobolanii Sprague-Dawley prin injectarea subcutanată de 2,6dimetilnitrozomorfolină. Cancer Res 1989;49(23):6803-6808.
11. Niemela S. Refluxul duodenogastric la pacienții cu afecțiuni abdominale superioare sau ulcer gastric, cu referire specială la gastrita asociată cu refluxul. Scand J Gastroenterol Suppl 1985;115:1-56.
12. Scudamore HH, Eckstam EE, Fencil WJ, Jaramillo CA. Gastrita cu reflux biliar. Diagnostic, terapie medicală și chirurgicală. Am J Gastroenterol 1973;60(1):9-22.
13. Ellis-FH J, Gibb SP. Vagotomie, antrectomie și diversiune Roux-en-Y pentru boala de reflux gastroesofagian complexă reoperatorie. Ann Surg 1994;220(4):536-542.
14. DeMeester TR, Fuchs KH, Ball CS, Albertucci M, Smyrk TC, Marcus JN. Rezultate experimentale și clinice cu duodenojejunostomia proximală end-to-end pentru refluxul duodenogastric patologic. Ann Surg 1987;206(4):414-426.
15. Schumpelick V, Stachow R, Schreiber HW. Rezultatele tardive ale interpoziției jejunale. Scand J Gastroenterol 1984;92 227-231.
16. Stein HJ, Barlow AP, DeMeester TR, Hinder RA. Complicații ale bolii de reflux gastroesofagian. Rolul sfincterului esofagian inferior, expunerea esofagiană acidă și acidă/alcalină și refluxul duodenogastric. Ann Surg 1992;216(1):3543.
17. Stein HJ, Kauer WK, Feussner H, Siewert JR. Refluxul biliar în esofagul Barrett benign și malign:e fectul suprimării medicale a acidului și al fundoplicării Nissen. J Gastrointest Surg 1998;2(4):333-341.
18. Arlt G, Schumpelick V, Riechert B, Kloppel G. The ulcer risk in reflux preventive gastric operations. Un studiu experimental. Scand J Gastroenterol Suppl 1984;92 125-128.
19. Begemann F, Schumpelick V. Probleme în evaluarea refluxului duodenogastric, folosind măsurarea acidului biliar și a lizolecitinei. Scand J Gastroenterol Suppl. 1981;67 51-53.
20. Bolder U, Bares R, Arlt G, Hojabri K, Schumpelick V. Retenția acidului biliar după reconstrucția biliară Roux-en-Y demonstrată prin acid tauro-23-(75Se)selena-25-homocholic. Un studiu experimental pe animale. Scand J Gastroenterol 1990;25(7):681-688.
21. Buhner S, Ehrlein HJ, Thoma G, Schumpelick V. Motilitatea canină și golirea gastrică după gastrectomia subtotală. Am J Surg 1988;156(3 Pt 1):194-200.
22. Buhner S, Ehrlein HJ, Thoma G, Schumpelick V. Efectele nutrienților asupra motilității gastrointestinale și golirea gastrică după gastrectomia Billroth-I la câini. Dig Dis Sci 1988;33(7):784-794.
23. Ehrlein HJ, Thoma G, Keinke O, Tsiamitas C, Schumpelick V. Efectele nutrienților asupra motilității gastrointestinale și golirea gastrică după gastrectomia distală cu gastrojejunostomie Roux-Y la câini. Dig Dis Sci 1987;32(5):538-546.
24. Ehrlein HJ, Buhner S, Thoma G, Schemann M, Keinke O, Tsiamitas C, Schumpelick V. Golirea gastrică după gastrectomia Roux-Y și Billroth-I depinde de vâscozitatea mesei și de modelele contractile ale intestinului subțire la câini. Dig Dis Sci 1987;32(5):529-537.
25. Ehrlein HJ, Wulschke S, Thoma G, Schumpelick V. Motilitatea gastrointestinală și golirea gastrică după gastrectomia Billroth II la câini. Dig Dis Sci 1989;34(8):1199-1210.