TERMENI DE UTILIZARE
Pacienții asigurați comercial eligibili cu o rețetă valabilă pentru Tudorza® PRESSAIR® (pulbere pentru inhalare de bromură de aclidiniu) care prezintă acest card de economii în farmaciile participante vor plăti 10 $ pe 30 de comprimate.de 30 de zile (1 inhalator) în cazul în care costul din buzunarul propriu este mai mare de 10 $. Pacienții care plătesc în numerar pentru rețeta lor nu vor plăti mai mult de 10 $ pentru fiecare rețetă. Această ofertă este valabilă pentru 12 utilizări și fiecare inhalator contează ca 1 utilizare. Se pot aplica și alte restricții. Pacientul este responsabil pentru taxele aplicabile, dacă este cazul. Cardul expiră la 12/31/2020. Dacă pacientul are întrebări cu privire la această ofertă, vă rugăm să sunați la 1-844-892-7872.
Non-transferabil, limitat la unul pe persoană, nu poate fi combinat cu nicio altă ofertă. Anulată acolo unde este interzisă prin lege, impozitată sau restricționată. Pacienții, farmaciștii și medicii prescriptori nu pot solicita rambursarea de la asigurările de sănătate sau de la o terță parte pentru orice parte a beneficiului primit de către pacient prin această ofertă.
Circassia își rezervă dreptul de a anula, revoca sau modifica această ofertă, eligibilitatea și termenii de utilizare în orice moment și fără notificare prealabilă. Această ofertă nu este condiționată de nicio achiziție trecută, prezentă sau viitoare, inclusiv de reîncărcări. Oferta trebuie prezentată împreună cu o rețetă valabilă pentru TUDORZA PRESSAIR în momentul achiziției.
În cazul în care planul de asigurare comercială al unui pacient nu acoperă TUDORZA PRESSAIR, utilizarea acestei oferte permite furnizorului său de servicii medicale sau farmaciei să împărtășească informații limitate cu anumiți furnizori Circassia pentru a determina dacă pot fi disponibile resurse suplimentare și să acționeze în numele său pentru a iniția orice proces care poate fi necesar pentru a accesa aceste resurse.
Prin utilizarea acestui card, Dvs. și farmacistul Dvs. înțelegeți și sunteți de acord să vă conformați acestor cerințe de eligibilitate și condiții de utilizare.
Instrucțiuni pentru farmacist pentru un pacient cu un terț plătitor eligibil: Pentru pacienții asigurați/coperiți: Trimiteți mai întâi cererea de rambursare către terțul plătitor principal, apoi trimiteți soldul datorat către Change Healthcare ca plătitor secundar COB cu suma de responsabilitate a pacientului și un Cod de altă acoperire valabil de 8. Acest lucru va reduce costurile suportate de pacientul eligibil la 10 $ pentru o aprovizionare de 30 de zile.
Pentru pacienții asigurați/neacoperiți: Trimiteți mai întâi cererea de rambursare către terțul plătitor principal, în cazul în care cererea de rambursare principală prezintă o restricție de îngrijire administrată (editare etapizată, autorizare prealabilă sau blocarea NDC), continuați procesul de soluționare a cererii de rambursare și trimiteți soldul datorat către Change Healthcare ca plătitor secundar COB cu suma de responsabilitate a pacientului și un alt cod de acoperire valabil de 3. Acest lucru va reduce costurile suportate de un pacient eligibil la 10 $ pentru o aprovizionare de 30 de zile. Rambursarea va fi primită de la Change Healthcare.
Instrucțiuni pentru farmacist pentru un pacient care plătește în numerar: Trimiteți această cerere de rambursare către Change Healthcare. Este necesar un Cod de altă acoperire valabil (de exemplu, 1). Rambursarea va fi primită de la Change Healthcare.
Este necesar un alt cod de acoperire valabil. Pentru orice întrebări referitoare la procesarea online, vă rugăm să sunați la Circassia Connect la 1-844-892-7872.
Program gestionat de ConnectiveRx, în numele Circassia.
Eligibilitate
Puteți fi eligibil pentru această ofertă dacă sunteți asigurat de o asigurare comercială și asigurarea dvs. nu acoperă costul total al rețetei dvs. sau dacă nu sunteți asigurat și sunteți responsabil pentru costul rețetelor dvs.
Pacienții care sunt înscriși într-un program de asigurare de prescripție medicală finanțat de stat sau federal nu sunt eligibili pentru această ofertă. Aceasta include pacienții înscriși în programele Medicare Part D, Medicaid, Medigap, Medigap, Veterans Affairs (VA), Department of Defense (DOD) sau TriCare, precum și pacienții care sunt eligibili pentru Medicare și sunt înscriși într-un plan de sănătate de renunțare de grup sponsorizat de angajator sau într-un program de beneficii pentru medicamente pe bază de prescripție medicală subvenționat de guvern pentru pensionari.
Dacă sunteți înscris într-un program de asigurare de prescripție medicală finanțat de stat sau federal, nu puteți utiliza acest card de economii, chiar dacă alegeți să fiți procesat ca pacient neasigurat (care plătește în numerar).
Această ofertă nu este o asigurare, este limitată la rezidenții din Statele Unite și Puerto Rico și la pacienții cu vârsta de peste 18 ani. Dacă folosiți o farmacie de comandă prin poștă, vă rugăm să contactați furnizorul farmaciei dvs. pentru a confirma dacă această ofertă va fi acceptată.
PP-TUD-US-0051 7/19
.