INTRODUCERE
Ergotamina este un alcaloid ergot folosit pentru a preveni durerile de cap vasculare, cum ar fi migrena sau cefaleea în lanț. Utilizarea sa prelungită sau excesivă trebuie evitată din cauza riscului de ergotism, gangrenă sau de a deveni dependent de medicament.
Datorită efectului său vasoconstrictor, poate reduce fluxul cerebral, precipita angina pectorală, produce infarct miocardic sau agrava o claudicație intermitentă. Cu toate acestea, efectul său asupra valvelor cardiace este mai puțin cunoscut. Descriem acum 2 cazuri de cardiopatie valvulară.
Cazul 1
Un bărbat în vârstă de 30 de ani a fost trimis la noi de la unitatea gastrointestinală, unde era în studiu din cauza unei hepatomegalii dureroase, deoarece radiografia toracică a evidențiat o cardiomegalie. Nu avea antecedente de boală cardiacă sau febră reumatismală. În ultimii 10 ani, el folosea profilactic supozitoare de ergotamină de 2 mg de două ori pe zi (Hemicraneal®) pentru durerile de cap. În timpul explorării fizice, auscultația a evidențiat un suflu pansistolic în zona mitrală și s-a constatat o hepatomegalie dureroasă care s-a rezolvat la începerea tratamentului cu diuretice.
Electrocardiograma a evidențiat P mitrale, iar ecocardiografia a demonstrat o mărire valvulară și subvalvulară a valvei mitrale cu insuficiență severă și insuficiență moderată a valvei tricuspide. Funcția ventriculară stângă era conservată, iar diametrele erau în limita superioară a normalității (fracția de ejecție, 58%; diametrul ventriculului stâng, 57 mm).
Având în vedere vârsta pacientului, am încercat să salvăm valvele și am efectuat o comisurotomie și o anuloplastie cu inel Cosgrove în poziție mitrală și bicuspidă. Examenul macroscopic a evidențiat o tumefacție albă, opacă și indurată la nivelul valvei și al atriului (figura 1); examenul microscopic a evidențiat o tumefacție miofibroblastică subendotelială (figura 2). În ciuda faptului că a prezentat o insuficiență minimă, pacientul a revenit câteva luni mai târziu cu o insuficiență mitrală severă care a necesitat implantarea unei proteze mecanice (Carbomedics). După 2 ani de urmărire, pacientul rămâne asimptomatic și a renunțat la utilizarea ergotaminelor.
Figura 1. Imagine intraoperatorie a valvei mitrale.
Figura 2. Sub suprafața endocardică (în stânga fotografiei) există un strat de miofibroblaste dispuse în paralel pe o matrice de mucopolizaharide cu câteva fibre elastice și de colagen care nu au distrus arhitectura tisulară și nici nu au prezentat semne asociate de inflamație. În stânga fotografiei se poate observa o coloană de miocite din miocardul subiacent. Actină specifică mușchilor, Dako R, 1:5.
Cazul 2
Este vorba despre o femeie în vârstă de 49 de ani cu antecedente personale de boală psihiatrică și cu utilizare cronică de 2-4 mg de ergotamină pe zi în ultimii 15 ani pentru a-și controla durerile de cap. Ea a fost internată în spital cu 10 ani înainte pentru o vasculopatie indusă de ergotamină care a debutat cu ischemie subacută la nivelul picioarelor și stenoză arteriografică a ambelor cavități popliteale. La urmărirea ecocardiografică s-a constatat o dublă leziune mitrală moderată. În ciuda acestui fapt, pacientul a continuat să ia ergotamină și nu s-a prezentat la controalele cardiografice.
În prezent se află în îngrijirea serviciului de psihiatrie care a solicitat o evaluare deoarece pacientul a prezentat dispnee la efort ușor. Examenul ecocardiografic a evidențiat o boală valvulară multiplă (figura 3) cu stenoză mitrală severă, insuficiență mitrală moderată și insuficiență valvulară aortică, tricuspidiană și pulmonară moderată-severă, cu funcție ventriculară stângă conservată (fracția de ejecție 60%, diametrul ventriculului stâng 55 mm) și ritm sinusal persistent.
Figura 3. Ecocardiografie de-a lungul axei apicale, unde este evidentă tumefierea valvei mitrale și tricuspide.
Datorită constatărilor și gradului funcțional al pacientei, i s-a propus o intervenție chirurgicală pe care aceasta a refuzat-o. A fost subliniată necesitatea renunțării complete la utilizarea ergotaminelor.
DISCUȚII
Cardiopatia valvulară indusă de ergotamine este o afecțiune puțin cunoscută datorită utilizării tot mai reduse a acestor medicamente pentru controlul migrenei, tinzând să apară doar în cazul utilizării cronice și excesive și este o complicație puțin frecventă.
Cele 2 cazuri prezentate se referă la pacienți cu cardiopatie valvulară datorată utilizării cronice de ergotamină, demonstrată histologic ca fiind agentul cauzal în primul caz. În cel de-al doilea caz, absența unui antecedente de febră reumatismală, utilizarea cronică și excesivă de medicamente ergotice și boala valvulară multiplă ne-au îndrumat spre această posibilitate diagnostică, deși diagnosticul final și definitiv este anatomopatologic1-3; ori de câte ori este posibil, tratamentul de elecție este intervenția chirurgicală pentru conservarea valvelor.4,5
Astfel, este importantă auscultarea pacienților care utilizează ergotamină în mod cronic6 și, în cazul în care există un suflu, tratamentul trebuie întrerupt și trebuie implementat controlul ecocardiografic.
.