Banda vaginală fără tensiune (TVT): tehnica noastră modificată – soluții eficiente pentru corecția postoperatorie a TVT

Etapele

Etapa 1

Pacienta este așezată într-o poziție orizontală de dorsolitotomie. După dezinfecție, vezica urinară este golită prin intermediul unui cateter Foley transuretral. Anestezicele locale (lidocaină 0,5% și suprarenină) sunt injectate în pielea abdominală, chiar deasupra mons pubis și în jos de-a lungul părții posterioare a osului pubian până la spațiul lui Retzius (Fig. 1). Se fac două incizii mici deasupra marginii superioare a osului pubian, unde vor fi aduse ulterior acele TVT. Apoi se aplică anestezice locale în peretele vaginal sub și parauretrale, la aproximativ 1 cm sub meatul uretral. Prin controlul cu vârful degetelor, ghidăm un ac lung și îndoit în jurul osului pubian pentru a infiltra vaginal spațiul lui Retzius și fascia pelvină. Anestezicele locale însumează 50-80 ml și sunt adesea completate cu sedative intravenoase (de exemplu, remifentanil și ultiva).

Pasul 2

Uretra și gâtul vezicii urinare vor fi identificate cu ajutorul unui mâner metalic drept introdus în sonda Foley. Se face o incizie sagitală de 1 cm lungime pe linia mediană a peretelui vaginal suburetral, începând cu aproximativ 1,5 cm sub meatul uretral extern (Fig. 2). Pentru a evita dificultățile de golire postoperatorii (de exemplu, incontinența de urgență), incizia trebuie să fie cât mai permisivă posibil, deoarece țesutul parauretal nu trebuie să fie lezat.

Etapa 3

Lateral de această incizie, se face o disecție contondentă, strict subvaginală, de fiecare parte a uretrei, cu foarfeca Lexer (fig. 3). Aceste două tuneluri, cu lățimea exactă a benzii Prolene, trebuie să fie create sub fascia vaginalis pentru ca plasa Prolene introdusă să nu afecteze mucoasa vaginală și, în consecință, să cauzeze probleme.

Pasul 4

Insertorul metalic drept ajută la lateralizarea uretrei și a vezicii urinare spre stânga, pe partea dorsală, atunci când acul TVT este introdus în incizia parauretrală dreaptă pregătită (fig. 4). Mai întâi, vârful acului este direcționat în linie curbată prin tunelul subvaginal drept spre diafragma urogenitală și apoi este rotit cu precizie în sens sagital.

Pasul 5

Prin coborârea mânerului acului și sub controlul vârfului degetelor, perforăm fascia endopelvină. Acul este ghidat prin spațiul retropubian de-a lungul părții posterioare a osului pubian, prin spațiul lui Retzius, spre incizia pielii abdominale, unde este adus în sus. Acolo rămâne in situ, iar mânerul metalic este deconectat (Fig. 5). Este important să se ghideze acul (într-un unghi ascuțit) de-a lungul osului pubian prin ”raderea” spatelui osului (Fig. 6). Această procedură previne complicațiile, cum ar fi perforarea vezicii urinare, mai ales după intervenții chirurgicale anterioare cu cicatrici postoperatorii în jurul cavumului Retzii.

Înainte de a începe cistoscopia pentru a confirma o vezică intactă, se repetă pașii 4 și 5 cu al doilea ac pe partea stângă a uretrei. Metoda noastră modificată a economisit timp și nu a prezentat niciun dezavantaj în timpul ultimelor 800 de proceduri TVT efectuate.

Etapa 6

Se îndepărtează ghidul metalic drept al cateterului, iar vezica urinară este pregătită pentru citoscopie cu 400 ml de soluție salină. Citoscopia se efectuează cu o optică Storz de 70 de grade, astfel încât pot fi inspectate toate zonele mucoasei vezicale (Fig. 7). În caz de perforație, trebuie să îndepărtăm acul TVT pe cale vaginală și să începem un nou pasaj, urmat din nou de cistoscopie.

Etapa 7

În cazul unei vezici intacte, acele sunt trase complet prin pielea abdominală și deconectate de la banda Prolene (fig. 8). Clemele Kocher vor fixa capetele benzii. Bandajul TVT trebuie să fie așezat plat pe suprafața uretrei medii. Acum putem începe testul de tensiune. Pacientul este rugat să tușească viguros pentru a verifica continența urinară. În prezența scurgerilor urinare, capetele fularului sunt ușor trase până când se confirmă continența. Este important ca slingul să fie amplasat doar lejer în jurul uretrei, fără tensiune și fără înălțare. Pentru o ajustare corectă, folosim o foarfecă Cooper plasată între bandă și uretră. Învelișurile de plastic sunt îndepărtate, iar capetele abdominale ale benzii sunt tăiate subcutanat. Nu este necesară nicio fixare pentru a menține banda. Inciziile vaginale sunt suturate cu noduri simple absorbabile Vicryl, iar inciziile cutanate abdominale sunt închise cu bandă adezivă. Preferăm ca vezica urinară să nu fie golită timp de 2 h. O vezică plină previne hemoragia postoperatorie prin comprimarea spațiului retropubian. Rata noastră de complicații de sângerare postoperatorie este de 0,3% și, prin urmare, mult mai mică decât datele publicate anterior. Un gram de cefotiam (Spizef) se administrează peri-operator. Ratele scăzute de complicații ale TVT pot fi comparate cu cele ale colposuspensiei .

Tratarea complicațiilor

Perforația vezicii urinare (până la 11,6%) și sângerarea (până la 3,3%) sunt cele mai frecvente complicații întâlnite în timpul intervenției chirurgicale. Dificultatea de golire (până la 17%) este cea mai frecventă complicație postoperatorie, care duce adesea la reoperare . Dacă slingul este plasat prea strâns în jurul uretrei (Fig. 9), unghiul de înclinare redus, mai mic de 45 de grade, crește riscul de retenție urinară, diagnosticată prin ecografie.

Motivul pentru o bandă tensionată nu trebuie să fie doar iatrogen. Deoarece structura plasei Prolene reține tracțiunea, se riscă obstrucția postoperatorie și ridicarea uretrei, deși slingul a fost plasat corect. De exemplu, îndepărtarea foliilor de plastic poate provoca o tracțiune intraoperatorie în structura benzii, care este transferată postoperator la sling în jurul uretrei. Prin urmare, trebuie evitate ajustările intraoperatorii repetate, cum ar fi slăbirea sau strângerea aceluiași sling.

În cazul retenției urinare (>100 ml) și/sau a unui TVT plasat prea strâns (diagnosticat prin ecografie), se procedează după cum urmează. (Nu mai folosim metodele obișnuite, cum ar fi dilatarea uretrei sau extinderea benzii cu ajutorul unui mâner Hegar, care îngustează banda și reduce stabilitatea ochiului de plasă.)

Desfacerea TVT cu anestezie locală și/sau sedative (i.v.)

Pentru a expune banda Prolene, trebuie să îndepărtăm suturile Vicryl utilizate pentru colpotomia suburetrală (Fig. 10). Apoi, o parte a suturii este prinsă de o pensă Overhold. În timp ce pacientul este rugat să tușească, se poate proceda la desfacerea atentă a TVT, chirurgul fiind întotdeauna atent să nu exagereze cu corecția. În majoritatea cazurilor noastre, slăbirea benzii Prolene a fost un succes. Cu toate acestea, materialele de bandă, altele decât plasa TVT Prolene, au provocat dificultăți din cauza structurilor diferite ale acestora. După corectarea cu succes a TVT, colpotomia poate fi închisă în mod normal. Desfacerea TVT așa cum a fost descrisă este posibilă numai în primele 14 zile după operație. Dar ce se întâmplă dacă banda este prea strânsă și pacienta prezintă simptome (de exemplu, durere sau dispareunie și/sau retenție urinară) după săptămâni, luni sau chiar ani? Literatura de specialitate oferă două soluții. Prima este îndepărtarea completă a benzii și introducerea unui TVT nou ajustat . Această procedură este legată de o traumă tisulară considerabilă și nu garantează o perioadă postoperatorie fără complicații. A doua este divizarea suburetrală a benzii . Această procedură este recomandată cel mai devreme la 2 luni după operație, deoarece țesutul ar trebui să fi atins o anumită consistență pentru a reduce reapariția incontinenței urinare de efort. Prin urmare, am dezvoltat o metodă ajustată individual de extensie a benzii cu ajutorul unui interponat de Prolene.

Extensia lungimii TVT

Etapa 1

Mucoasa vaginală este disecată pe o distanță orizontală de 1,5 cm, chiar sub banda plasată (Fig. 11). Slingul expus este detașat cu grijă de țesutul conjunctiv și mobilizat în fiecare parte (aproximativ 3 cm). De îndată ce clemele Overhold fixează capetele ambelor părți, banda poate fi tăiată în jumătate pe cale suburetrală.

Pasul 2

Se coase la ambele capete ale benzii un Interponat Prolene de 1,5 cm×6,5 cm (lățime × lungime), suprapus la o distanță de 2 cm (fig. 12). Se folosește un nod Vicryl simplu scufundat.

Etapa 3

Testăm tensiunea benzii nou ajustate, controlăm sângerarea și resuturăm mucoasa vaginală (Fig. 13). Se administrează antibiotice peri-operator. Până în prezent, am efectuat 12 extensii TVT. Pacientele au fost urmărite timp de 18 luni prin tonometrie și ecografie, care au arătat rezultate clinice bune. Cu toate acestea, în trei cazuri am observat eroziunea benzii. Într-un caz, aceasta a putut fi rezolvată prin terapie locală cu estrogeni. În alt caz, terapia cu estrogeni nu a avut succes. Prin urmare, a trebuit să expunem banda și să o acoperim cu țesut vaginal mobilizat. După aceea, o perioadă postoperatorie de 1 an a fost lipsită de complicații. O pacientă cu dispareunia a fost tratată într-o altă clinică, unde TVT a fost îndepărtată complet. Aici, nu avem date privind rezultatul. Din experiența noastră, recomandăm acum o terapie estrogenică locală persistentă după fiecare extensie TVT. Mai mult decât atât, dacă este posibil, TVT-ul trebuie acoperit cu țesut vaginal mobilizat suplimentar în timpul închiderii colpotomiei.

Reducerea lungimii TVT

Dacă banda este plasată prea puțin strâns în jurul uretrei, TVT-ul este ineficient. Incontinența urinară de efort va persista și face necesară o corecție a TVT prin reducerea lungimii.

Etapa 1

Din nou expunem banda, o separăm de țesutul conjunctiv și o fixăm cu două cleme Overhold (Fig. 14). În continuare, extirpăm o bucată din slingul suburetral (~1 cm).

Pasul 2

Un interponat de Prolene (4 cm×1,5 cm) se pune în spatele benzii transectate, astfel încât capetele corectate individual să poată fi cusute prin noduri simple (Fig. 15). Din nou, urmează închiderea generală a mucoasei vaginale.

.