Assessment of the Vasodepressor Reflex in Carotid Sinus Syndrome

CSS indică sindromul sinusului carotidian; iar SBP, tensiunea arterială sistolică.

.

Discuție

Acest studiu arată că, atunci când este necesară reproducerea simptomelor pentru diagnosticul de CSS, definiția actuală de scădere a TAS ≥50 mm Hg nu a reușit să identifice o treime dintre pacienții cu formă vasodepresivă izolată (34% rată fals-negativă). O valoare limită a celei mai scăzute TAS de ≤85 mm Hg pare mai adecvată pentru a corela vasodepresorul cu simptomele la acești pacienți vârstnici, la care TA inițială a fost scăzută spre normală (majoritatea luau mai multe medicamente hipotensive). Mai mult, această valoare este în concordanță cu rezultatele studiilor de fiziologie, care au arătat că TAS la nivelul inimii la care apar simptomele din cauza hipoperfuziei este de 80 mm Hg în picioare.1,3 Cu toate acestea, o scădere a TAS sub 85 mm Hg apare, de asemenea, la majoritatea pacienților cu o pauză asistolică și, practic, toți pacienții au un reflex vasodepresiv asociat. Nu există o formă cardioinhibitorie pură.

Testarea cu atropină a fost capabilă să distingă o formă cardioinhibitorie dominantă de o formă mixtă, care sunt în mare parte imposibil de distins dacă CSM este efectuată fără atropină. Am constatat că o treime dintre pacienții cu o pauză asistolică au avut un model simptomatic al TAS similar cu cei cu vasodepresie izolată atunci când cardioinhibiția indusă vagal a fost eliminată prin atropină. Astfel, acești pacienți au avut atât reflexe cardioinhibitorii cât și vasodepresoare marcate, ceea ce justifică clasificarea de formă mixtă. În schimb, celelalte două treimi dintre pacienții cu o pauză asistolică au avut o scădere asimptomatică a TAS de magnitudine mai mică și de durată mai scurtă. Astfel, la acești pacienți, reflexul dominant a fost cel cardioinhibitor. În literatura de specialitate, nu există un consens cu privire la modul cel mai bun de demascare a răspunsului vasodepresor. În conformitate cu Thomas et al9 și cu conceptul de metodă a simptomelor, am adoptat persistența simptomelor după administrarea de atropină. Cu toate acestea, unii autori au definit vasodepresorul ca fiind o scădere a TAS ≥30 sau ≥50 mm Hg indusă de CSM după administrarea intravenoasă de atropină.12,13 Pentru a încurca și mai mult lucrurile, alții au diagnosticat o formă mixtă fără a elimina reflexul cardioinhibitor.4,14-17

Durata pauzei asistolice, care provoacă simptome în formele cardioinhibitorii și mixte, este în general mult mai lungă decât valoarea de tăiere istorică de 3 s adoptată atât în formele cardioinhibitorii, cât și în cele mixte, dar nu există o valoare de tăiere reală (a se vedea Suplimentul de date). Mai mult, nicio valoare cut-off în ceea ce privește durata reflexului asistolic nu este capabilă să distingă formele cardioinhibitorii de cele mixte.

În timpul CSM de bază (fără atropină), mecanismele vagale și simpatice induse de masaj au modele temporale diferite de apariție. Pauza asistolică este sub control vagal și apare aproape imediat. Scăderea imediată a TAS observată în timpul asistolei se explică prin reducerea capacității arteriale din cauza absenței prelungite a fluxului în timpul asistolei ventriculare; durata acesteia este timpul necesar pentru a umple din nou patul vascular odată cu reluarea ritmului, iar TAS are nevoie de obicei de câteva bătăi pentru a se recupera.2,3 Retragerea activității simpatice este aproape sincronă cu scăderea frecvenței cardiace, dar nadirul rezistenței periferice totale (adică răspunsul organelor efectoare mediate de simpatie) este, totuși, atins numai după ≈10 s, datorită activării neuronale relativ lente a contracției mușchilor netezi vasculari.3,18 Scăderea inițială a PAS se datorează sumei acestor 2 mecanisme (asistola indusă vaginal plus retragerea simpatică). SBP are nevoie de ≈30 s pentru a reveni la valoarea inițială în formele asistolice și >45 s în formele vasodepresive izolate (figura 2). Cauza recuperării întârziate este componenta vasodepresoare a reflexului.2 Depresia contractilității cardiace în timpul recuperării după imobilizare din cauza combinației de stimulare vagală și inhibiție simpatică poate juca un rol suplimentar.3

Efectul anticolinergic muscarinic al atropinei elimină asistola și scăderea TA legată de hemodinamică, dar nu are nicio influență asupra retragerii simpatice induse de CSM. Atropina a fost utilizată în CSM încă de la studiile de pionierat asupra CSS,9,19,20 deși mulți medici nu o folosesc în prezent în practica clinică și în cercetare. În acest studiu, după administrarea de atropină, curba TAS a pacienților cu formă mixtă a fost destul de asemănătoare cu cea observată în cazul formei vasodepresoare izolate (figura 3). Astfel, interpretarea noastră este că retragerea simpatică a fost componenta cea mai responsabilă pentru scăderea TAS și simptome. În schimb, în forma cardioinhibitorie, odată ce efectul hemodinamic cauzat de pauza asistolică a fost eliminat, retragerea simpatică a cauzat doar o ușoară scădere târzie a TAS la valori compatibile cu un flux cerebral conservat, iar simptomele nu au apărut. În timpul CSM fără medicament, SBP a revenit la valorile inițiale în 30 s, în timp ce sub atropină, curba SBP nu a reușit să atingă valorile inițiale timp de >45 s. Prin urmare, atropina pare să supraestimeze reflexul vasodepresor al CSM. Deoarece atropina nu are un efect hipotensiv direct în poziția supină, motivul pentru acest lucru este incert. Cu toate acestea, în plus față de efectul său muscarinic, atropina are efecte complexe, care depind de postură. Într-adevăr, studii anterioare21,22 au arătat că atropina a exercitat un efect hipotensiv la statul în picioare, cu o scădere a TAS de 10 până la 40 mm Hg la adulții sănătoși. Mai mult, la pacienții cu sincopă vasovagală, Weissler și colab.23,24 au observat că atropina a crescut debitul cardiac și TA în decubit dorsal, dar nu și în poziție verticală. Aceste constatări au fost atribuite unui blocaj ganglionar (efect nicotinic) de o magnitudine suficientă pentru a împiedica o vasoconstricție adecvată, ceea ce a dus la acumularea vasculară în picioare și în zona splanhnică. Același mecanism ar putea fi responsabil pentru recuperarea lentă a TA după CSM în poziție verticală după atropină, care a fost observată în acest studiu. Cu toate acestea, deoarece scăderea TAS în poziție verticală în urma atropinei înainte de CSM a fost modestă, fiind în medie de 5 mm Hg în formele cardioinhibitorii și de 9 mm Hg în formele mixte (tabelul 3), este puțin probabil ca aceasta să fi modificat interpretarea clinică a testului.

Deducem că un mecanism similar cu cel pe care l-am observat în timpul CSM are loc și în timpul episoadelor spontane. Această cuantificare a componentei vasodepresoare este relevantă din punct de vedere clinic, deoarece s-a demonstrat că terapia cu stimulator cardiac este mai puțin eficientă atunci când efectul vasodepresor este mare, în comparație cu cel al formei cardioinhibitorii predominante.11,17,25,26 Într-un studiu anterior, am constatat că sincopa sau presincopa a recidivat la 12% dintre pacienții afectați de forma cardioinhibitorie dominantă și la 58% dintre cei afectați de forma mixtă.26 Lopes et al17 au arătat că CSC mixtă a fost singurul predictor independent al recidivei simptomelor. Mai mult, în absența unui efect vasodepresor marcat, majoritatea pacienților cu asistolie prelungită vor beneficia de o stimulare ventriculară simplă, ușor de implantat și mai puțin costisitoare.26 Dimpotrivă, formele vasodepresoare dominante pot beneficia, sperăm, de retragerea tratamentului medicamentos hipotensiv, care este frecvent prescris pacienților cu CSS din cauza comorbidităților asociate.7,27

Limitări

Efectele menționate mai sus ale atropinei asupra TA în poziție verticală ar putea fi un factor de confuzie în interpretarea rezultatelor CSM. Stimularea secvențială temporară este o metodă larg acceptată de prevenire a efectelor de confuzie ale asistolului asupra scăderii presiunii arteriale induse de MSC.25,28 Este clar că o stimulare atrioventriculară secvențială temporară ar adăuga foarte mult la complexitatea a ceea ce altfel este considerată o procedură de diagnosticare neinvazivă, la patul bolnavului. Prin urmare, în practica clinică, administrarea de atropină este preferată stimulării bicamerale temporare în cuantificarea reflexului vasodepresor, deoarece este simplă, neinvazivă și ușor de reprodus.11 Almquist et al28 au constatat efecte vasodepresoare similare la pacienții cu CSM aflați sub stimulare atrioventriculară și la cei sub atropină.

Reproductibilitatea efectelor CSM nu a fost testată la pacienții înrolați în acest studiu. Reproductibilitatea metodei simptomelor a fost testată anterior de către noi. Într-un studiu29 , la 42 de pacienți cu o pauză asistolică maximă variind de la normală la extrem de anormală în timpul primului CSM, s-a constatat o corelație semnificativă (r=0,79) cu un al doilea masaj efectuat între 1 oră și 3 luni mai târziu; mai mult, concordanța răspunsurilor normale sau anormale a fost constatată în 93% din cazuri. Într-un alt studiu11 , la 54 de pacienți afectați de CSS cu pauze asistolice prelungite de 7,7±2,1 s (interval 3-13), CSM a fost repetat după 15 luni și a evidențiat o pauză asistolică de 6,5±1,6 s (interval 3-10); sincopa a fost reprodusă la 46 din cei 49 (94%) de pacienți și presincopa la 4 din ceilalți 5 (80%) pacienți. Este adevărat că CSM este un test foarte dependent de operator. În acest studiu, evaluarea a fost efectuată de un număr mic de operatori experți în conformitate cu un protocol precis standardizat în cadrul unei organizații structurate. Rezultatele ar fi putut fi diferite dacă testele ar fi fost efectuate în medii diferite. Comprimarea manuală de către diferiți investigatori poate da rezultate diferite. Reproductibilitatea a fost pusă sub semnul întrebării de alții.30 Studiile anterioare au utilizat o metodă de aspirație, care, deși nu este utilizată clinic, ar putea fi mai consistentă.31

Concluzii

Aceste observații pot contribui la clarificarea fiziologiei mecanismului responsabil de simptome. Furnizând o măsurare obiectivă a magnitudinii reflexului vasodepresiv, executarea standardizată a CSM conform acestui protocol va ajuta medicii să selecteze cea mai potrivită terapie și va ajuta cercetătorii să conceapă studii viitoare.

Notele de subsol

.