Sutura ideală ar fi total inertă din punct de vedere biologic și nu ar provoca nicio reacție tisulară. Ar fi foarte rezistentă, dar s-ar dizolva pur și simplu în fluidele corporale și și-ar pierde rezistența în același ritm în care țesutul capătă rezistență. Ar fi ușor de manevrat de către chirurg și ar avea un nod fiabil. Nu ar provoca și nici nu ar favoriza complicațiile. Deși în trecutul recent au existat îmbunătățiri foarte mari în ceea ce privește materialele de sutură și suturile moderne sunt foarte aproape de idealul de mai sus, nicio sutură nu este ideală în toate circumstanțele.
Diferitele țesuturi au cerințe diferite pentru suportul de sutură, unele necesitând doar câteva zile, de exemplu mușchi, țesut subcutanat, piele; în timp ce altele necesită săptămâni sau chiar luni, de exemplu fascia și tendonul. Protezele vasculare necesită un suport pe termen mai lung, chiar permanent. Chirurgul trebuie să fie conștient de diferențele dintre ratele de vindecare ale diferitelor țesuturi atunci când alege un material de sutură. Variația individuală a pacientului complică și mai mult decizia. Vindecarea rănilor este întârziată de o serie de factori, cum ar fi infecția, debilitatea, problemele respiratorii, obezitatea, tulburările de colagen, malnutriția, malignitatea, medicamentele, de exemplu citotoxicele și steroizii. Chirurgul dorește să se asigure că o sutură își va păstra rezistența până când țesutul își recapătă suficientă rezistență pentru a preveni separarea. Unele țesuturi se vindecă lent și este posibil să nu-și mai recapete niciodată rezistența de dinainte de operație. Unele pot fi plasate sub tensiune naturală, cum ar fi o reparație de tendon, astfel încât chirurgul va dori un material de sutură care să își păstreze rezistența pentru o perioadă lungă de timp. În cazul țesuturilor care se vindecă rapid, chirurgul poate folosi o sutură care își va pierde rezistența la tracțiune cam în același ritm în care țesutul capătă rezistență și care va fi absorbită de țesut, astfel încât să nu rămână niciun material străin în rană. Cu toate suturile, trebuie să se urmeze o practică chirurgicală acceptabilă în ceea ce privește drenajul și închiderea rănilor infectate. Reacția excesivă a țesuturilor la sutură încurajează infecția și încetinește vindecarea. Atunci când ia în considerare toți acești factori, chirurgul are la dispoziție mai multe opțiuni de material de sutură. Preferințele subiective, cum ar fi familiaritatea cu materialul și disponibilitatea acestuia trebuie, de asemenea, să fie luate în considerare. sursa
Suturile pot fi împărțite în mod convenabil în două mari grupe : absorbabile și neabsorbabile. Indiferent de compoziția sa, materialul de sutură este un corp străin pentru țesutul uman și va declanșa o reacție de corp străin într-o măsură mai mare sau mai mică. Două mecanisme majore de absorbție duc la degradarea suturilor absorbabile. Suturile de origine biologică, cum ar fi intestinul chirurgical, sunt digerate treptat de enzimele tisulare. Suturile fabricate din polimeri sintetici sunt în principal descompuse prin hidroliză în fluidele tisulare și sunt preferate. Suturile neresorbabile, fabricate dintr-o varietate de materiale nebiodegradabile, sunt, în cele din urmă, încapsulate sau zidite de fibroblaste.
Suturile neresorbabile rămân, în mod normal, acolo unde sunt îngropate în țesuturi. Acest lucru poate cauza complicații tardive, cum ar fi apariția de calculi biliari în jurul suturilor neabsorbabile în canalul biliar comun sau calculi vezicali în vezica urinară. În aceste situații, cel mai bine este să se utilizeze materiale absorbabile. Îmbunătățirile aduse suturilor absorbabile înseamnă că acestea pot fi utilizate într-o varietate de situații în care, anterior, chirurgii ar fi recomandat materiale neabsorbabile. Acidul poliglicolic este utilizat pentru anastomoza intestinală în locul mătăsii, iar poliglactina este utilizată la închiderea mușchilor abdominali în locul nylonului sau al prolenei. S-ar putea spune că este întotdeauna mai bine să se utilizeze o sutură absorbabilă, cu excepția cazului în care există un motiv întemeiat pentru a nu o face. Atunci când sunt folosite pentru închiderea pielii, cele neabsorbabile trebuie îndepărtate, altfel vor duce la septicemie cronică.
Suturi absorbabile
Naturale
- Colagen: Acesta provine din submucoasa intestinului de oaie sau din seroasa intestinului de vită.
- Intestin chirurgical, simplu: Rezistența la tracțiune se menține timp de 7-10 zile după implantare (variabilă în funcție de caracteristicile individuale ale pacientului). Absorbția este completă în 70 de zile. Acest tip de sutură este utilizat pentru (1) repararea țesuturilor cu vindecare rapidă care necesită un suport minim, (2) legarea vaselor de sânge superficiale și (3) suturarea țesutului gras subcutanat.
- Intestin chirurgical, cu absorbție rapidă: Acest tip de sutură este indicat pentru uz epidermic (necesar doar pentru 5-7 d) și nu este recomandat pentru uz intern.
- Gută chirurgicală, cromică (tratată cu sare de crom): Rezistența la tracțiune se menține timp de 10-14 zile. Rata de absorbție este încetinită de sarea de crom (90 d). Acest tip de sutură poate fi utilizat în prezența unei infecții. Reacția tisulară se datorează materialului necolagenos prezent în aceste suturi. De asemenea, factorii pacientului afectează ratele de absorbție și fac ca rezistența la tracțiune să fie oarecum imprevizibilă.
Polimeri sintetici
Polimerii chimici sunt absorbiți prin hidroliză și provoacă un grad mai mic de reacție tisulară după plasare.
- Polyglactin 910 (Vicryl): Această sutură sintetică este o sutură multifilament împletită, acoperită cu un copolimer de lactidă și glicolidă (poliglactină 370). Calitatea de respingere a apei a lactidei încetinește pierderea rezistenței la tracțiune, iar volumul lactidei duce la o absorbție rapidă a masei de sutură odată ce rezistența la tracțiune este pierdută. Sutura este, de asemenea, acoperită cu stearat de calciu, ceea ce permite trecerea ușoară a țesuturilor, plasarea precisă a nodurilor și o legare lină. Rezistența la tracțiune este de aproximativ 65% la 14 zile după implantare. Absorbția este minimă timp de 40 de zile și completă în 56-70 de zile. Aceste suturi provoacă doar o reacție minimă a țesuturilor și pot fi utilizate în prezența unei infecții. Suturile Vicryl sunt utilizate în apropierea generală a țesuturilor moi și în ligatura vaselor. Un alt material de sutură similar este fabricat din acid poliglicolic și acoperit cu policaprolat (Dexon II). Acest material are o rezistență la tracțiune și un profil de absorbție similare.
- Poliglecaprone 25 (Monocryl): Această sutură sintetică este o sutură monofilament care este un copolimer de glicolidă și E-caprolactonă. Sutura are o maleabilitate superioară, ceea ce duce la ușurința de manipulare și legare. Rezistența la tracțiune este ridicată inițial, de 50-60% la 7 zile, și se pierde la 21 de zile. Absorbția este completă la 91-119 zile. Suturile Poliglecaprone sunt utilizate pentru închiderea subcuticulară și pentru apropieri și ligaturi ale țesuturilor moi.
- Polidioxanonă (PDS II): Aceasta este o sutură monofilament de poliester realizată din poli (p-dioxanonă). Această sutură asigură o susținere extinsă a plăgii și provoacă doar o ușoară reacție tisulară. Rezistența la tracțiune este de 70% la 14 zile și de 25% la 42 de zile. Susținerea rănilor se menține până la 6 săptămâni. Absorbția este minimă în primele 90 de zile și practic completă în 6 luni. Acest material are o afinitate scăzută pentru microorganisme (ca și alte monofilamente). Sutura PDS II este utilizată pentru apropierea țesuturilor moi, în special în situații pediatrice, cardiovasculare, ginecologice, oftalmologice, plastice și digestive (colonice). Un alt material de sutură similar este fabricat din politrimetilenă carbonat (Maxon). Acest material are o rezistență la tracțiune și un profil de absorbție similare.
Exemplele enumerate mai sus reprezintă doar câteva dintre suturile sintetice absorbabile disponibile. În funcție de locul anatomic, de preferințele chirurgului și de caracteristicile de sutură necesare, sunt disponibile și alte tipuri de suturi sintetice absorbabile.
Suturi neabsorbabile
Naturale
- Mătase chirurgicală: Această sutură este fabricată din mătase brută filată de viermii de mătase. Sutura poate fi acoperită cu ceară de albine sau silicon. Mulți chirurgi consideră sutura din mătase ca fiind standardul de performanță (caracteristici superioare de manipulare). Deși este clasificat ca fiind un material neabsorbabil, sutura din mătase se absoarbe prin proteoliză și este adesea nedetectabilă în locul plăgii după 2 ani. Rezistența la tracțiune scade odată cu absorbția de umiditate și se pierde până la 1 an. Problema cu sutura de mătase este reprezentată de reacția inflamatorie acută declanșată de acest material. Reacția gazdei duce la încapsularea de către țesutul conjunctiv fibros.
- Bumbac chirurgical: Acesta este realizat din fibre de bumbac răsucite, lungi și discontinue. Rezistența la tracțiune este de 50% în 6 luni și de 30-40% până la 2 ani. Bumbacul chirurgical este neabsorbabil și se încapsulează în țesuturile corpului.
- Oțel chirurgical: Acesta este fabricat din oțel inoxidabil (aliaj de fier-crom-nichel-molibden) sub formă de monofilament și multifilament răsucit. Poate fi realizat cu flexibilitate, dimensiuni fine și absența elementelor toxice. Oțelul chirurgical demonstrează o rezistență ridicată la tracțiune cu pierderi mici în timp și o reactivitate scăzută a țesuturilor. De asemenea, materialul rezistă bine la noduri. Sutura din oțel chirurgical este utilizată în principal în aplicații ortopedice, neurochirurgicale și toracice. Acest tip de sutură poate fi utilizat, de asemenea, în închiderea peretelui abdominal, închiderea sternului și în retenție. Acest material poate fi dificil de manevrat din cauza îndoirii, fragmentării și bărbieritului, ceea ce face ca firul să devină inutil și poate prezenta un risc pentru siguranța chirurgului.
Tăierea, ruperea sau tragerea altor țesuturi ale pacientului reprezintă, de asemenea, un risc. Oțelul chirurgical în prezența altor metale sau aliaje poate provoca reacții electrolitice și, prin urmare, nu este o alegere sigură în aceste circumstanțe. Mărimea firelor de oțel este clasificată după calibrul Brown & Sharpe, adică de la 18 (cel mai mare diametru) la 40 (cel mai mic diametru). Clasificarea standard a Farmacopeei Statelor Unite este, de asemenea, utilizată pentru a indica diametrul sârmei.
Sintetic
- Nylon: Acesta este un material de sutură din polimer poliamidic disponibil sub formă de monofilament (Ethilon/Dermalon) și împletitură (Nurolon/Surgilon). Elasticitatea acestui material îl face util în retenția și închiderea pielii. Nailonul este destul de maleabil, mai ales atunci când este umed. De remarcat, o formă preumectată este disponibilă pentru chirurgia plastică cosmetică. Formele împletite sunt acoperite cu silicon. Sutura din nailon are caracteristici bune de manipulare, deși memoria sa tinde să readucă materialul la forma sa inițială dreaptă. Nylonul are o rezistență la tracțiune de 81% la 1 an, 72% la 2 ani și 66% la 11 ani. Materialul este mai rezistent decât sutura de mătase și provoacă o reacție inflamatorie acută minimă. Nailonul se hidrolizează lent, dar materialul de sutură rămas este stabil la 2 ani, datorită încapsulării treptate de către țesutul conjunctiv fibros.
- Polybutester (Novofil): Această sutură monofilament este fabricată dintr-un copolimer de poliglicol tereftalat și politrimetilen tereftalat. Acest material este foarte elastic și are un coeficient de frecare foarte scăzut. Aceste proprietăți sunt ideale pentru închiderea suprafeței, permițând o apropiere adecvată a țesuturilor, permițând în același timp edemul și dezumflarea țesuturilor. Polibuteterul nu își pierde rezistența la tracțiune și nu se absoarbe.
- Fibre de poliester (Mersilene/Dacron și Ethibond/Ti-cron ): Acest material de sutură este format din poliester, un polimer de polietilen tereftalat. Sutura împletită multifilament vine, de asemenea, acoperită cu polibutilat (Ethibond) sau silicon (Ti-cron). Acoperirea reduce frecarea pentru a facilita trecerea țesutului și pentru a îmbunătăți flexibilitatea și legarea suturii. Sutura provoacă o reacție minimă a țesuturilor și rezistă pe termen nelimitat în organism. Suturile din fibre de poliester sunt mai rezistente decât fibrele naturale și nu slăbesc la umezire. Materialul asigură o tensiune precisă și constantă a suturii și păstrează rezistența la tracțiune. Acest tip de sutură este utilizat în mod obișnuit pentru anastomoze vasculare și pentru plasarea de materiale protetice.
- Polipropilenă (Prolene): Această sutură monofilament este un stereoizomer cristalin izostatic al unui polimer de propilenă liniară, permițând o saturație mică sau deloc. Materialul nu aderă la țesuturi și este util ca sutură de smulgere (de exemplu, închidere subcuticulară). De asemenea, polipropilena ține nodurile mai bine decât alte materiale sintetice monofilament. Acest material este inert din punct de vedere biologic și determină o reacție minimă a țesuturilor. Prolene nu este supus degradării sau slăbirii și își menține rezistența la tracțiune timp de până la 2 ani. Acest material este util în plăgile contaminate și infectate, minimizând formarea ulterioară a sinusurilor și extrudarea suturii.
Monofilament și multifilament
O altă subdiviziune a materialelor de sutură este Monofilament și Multifilament. O sutură monofilament este alcătuită dintr-un singur fir. Acesta rezistă la adăpostirea microorganismelor și se leagă lin, ceea ce poate ușura judecata de strângere a unui nod, dar poate duce și la alunecarea nodului. O sutură multifilament este formată din mai multe filamente răsucite sau împletite împreună. Acest lucru conferă calități bune de manevrare și de legare.
Suturi naturale și sintetice
Suturile naturale, cum ar fi mătasea și catgut, sunt în mare parte înlocuite de materiale sintetice. Există argumente pentru a sugera că acestea nu ar trebui să mai fie folosite.
Diametrul și rezistența suturii
Dimensiunile și rezistențele la tracțiune pentru toate materialele de sutură sunt standardizate de reglementările U.S.P.. Mărimea denotă diametrul materialului. Declarat numeric, cu cât sunt mai multe zerouri în număr, cu atât mai mică este dimensiunea firului. 00000 este denumit, de exemplu, 5-0, care este mai mic decât o dimensiune 4-0. Cu cât diametrul este mai mic, cu atât rezistența la tracțiune este mai mică. Rezistența la tracțiune a unui fir de sutură este măsurarea numărului de kilograme de tensiune pe care le va suporta firul înainte de a se rupe atunci când este înnodat. Pentru a evita o reacție tisulară excesivă, chirurgul ar trebui să aleagă sutura cu cel mai mic diametru, cu rezistență suficientă pentru sarcină.
Câteva exemple tipice
Poliglactina (vicryl acoperit) este împletită. Este utilizat în mod obișnuit pentru anastomoza intestinală, ca legătură generală pentru vase și ca sutură subcuticulară pentru piele. Are 75% din rezistența sa la 2 săptămâni și 50% la trei săptămâni. Provoacă o reacție tisulară minimă și este foarte aproape de a fi sutura ideală pentru aproape toate scopurile. Acum se produce o versiune cu absorbție mai rapidă (Vicryl Rapide) care își pierde toată rezistența în 14 zile.
Polidioxanona (PDS) este monofilament. Se absoarbe lent și există o absorbție minimă până la aproximativ 90 de zile. Cu toate acestea, rezistența sa la tracțiune in vivo se reduce mai repede la 70% la 2 săptămâni, 50% la patru săptămâni și 25% la șase săptămâni. Este utilizat pe scară largă pentru închiderea mușchilor peretelui abdominal, unde a înlocuit nailon/prolenul, deoarece nu provoacă sinusuri cronice de sutură care apar cu materialele neabsorbabile.
Nilonul (de exemplu, ethilon) este un material monofilament sintetic utilizat pe scară largă pentru sutura pielii. polipropilena (prolene) este adesea preferată nailonului, deoarece se consideră că este puțin mai inertă. Este utilizat pe scară largă pentru închiderea peretelui abdominal.
.