Abcesul retrofaringian

VIEW: Ce trebuie să știe fiecare practician

Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are abces retrofaringian? Care sunt constatările tipice pentru această boală?

• Odinofagie, febră, dureri de gât la mișcare.

• Schimbare de voce, masă la nivelul gâtului, dificultăți de respirație.

Ce altă boală/afecțiune împărtășește unele dintre aceste simptome?

Alte afecțiuni cu semne și simptome similare cu cele ale abcesului retrofaringian includ celulita/flegmonul retrofaringian (RPC), epiglotita, abcesul peritonsilar, crup, traheita bacteriană, difteria, angioedemul, limfangiomul, hemangiomul, corpul străin în căile respiratorii.

Ce a determinat apariția acestei boli în acest moment?

Abscesul retrofaringian este de obicei o extensie a infecției faringiene. Poate fi, de asemenea, cauzat de extinderea osteomielitei vertebrale. La aproximativ 25% dintre copiii și adulții cu RPA, infecția se datorează unui traumatism al spațiului parafaringian. Copiii mici (de obicei cu vârsta de 2-4 ani) sunt afectați mai frecvent datorită frecvenței mai mari a infecțiilor căilor respiratorii superioare.

Ce studii de laborator ar trebui să solicitați pentru a ajuta la confirmarea diagnosticului? Cum ar trebui să interpretați rezultatele?

• Contul complet al celulelor sanguine (CBC) cu diferențial relevă de obicei leucocitoză cu procent crescut de neutrofile și benzi. Hemocultura (aerobă ȘI anaerobă) are o sensibilitate limitată, dar este foarte utilă în orientarea terapiei atunci când este pozitivă. O hemocultură negativă sau o hemogramă normală nu exclude RPA sau flegmonul retrofaringian.

• Cultura gâtului trebuie recoltată pentru a identifica o posibilă infecție cu streptococ de grup A.

• La un pacient cu compromiterea căilor respiratorii, procedurile traumatice și stresante de testare de laborator trebuie amânate până când căile respiratorii ale pacientului sunt asigurate.

• Pusul este un specimen ideal pentru cultură. Pusul trebuie trimis pentru culturi și colorații atât aerobe cât și anaerobe.

Ar fi utile studiile imagistice? Dacă da, care?

O radiografie laterală a gâtului cu țesuturi moi poate fi folosită inițial și poate ajuta la determinarea grosimii peretelui faringian posterior. Totuși, acest studiu are limitări, deoarece poziționarea pacientului poate îngreuna interpretarea, iar diferențierea între celulită și abces nu este posibilă decât dacă se observă un nivel de aer/fluid.

Tomografia computerizată (CT) cu contrast este studiul de elecție pentru RPA sau flegmonul retrofaringian. Ea oferă o delimitare anatomică precisă și extinderea patologiei subiacente. Este rapidă și, de obicei, scutește pacientul de sedare. Expunerea la radiații, cheltuielile și nevoia de sedare pentru anumiți pacienți sunt dezavantajele CT. Precizia CT în prezicerea unui abces în infecțiile retrofaringiene într-un studiu a fost de 75%, cu o rată de fals-pozitiv de 25%. CT a avut o sensibilitate (43%) și o specificitate (63%) scăzute în diferențierea RPA de celulită în rândul copiilor internați pentru infecție retrofaringiană.

Ecografia intraorală este neinvazivă, ușor disponibilă și bine tolerată de copii. Sedarea sau anestezia este rareori necesară, dar ecografia are limitări. Absența contrastului în studiile ecografice poate limita identificarea structurilor. De asemenea, necesită cooperarea pacientului.

Confirmarea diagnosticului

Evaluarea clinică a infecțiilor retrofaringiene se bazează pe prezența durerii de gât, a rigidității gâtului, a febrei, a tumefacției faringiene și a tumefacției externe a gâtului, în funcție de amploarea infecției. Pacienții pediatrici care prezintă obstrucție a căilor respiratorii trebuie să fie examinați în timp util și cu atenție, cu căile respiratorii asigurate corespunzător.

Diferențierea celulitei și a limfadenitei de un abces este dificilă din punct de vedere clinic și, adesea, este nevoie de imagistică. CT cu contrast este cel mai util instrument de diagnosticare. CT cu contrast poate dezvălui în mod obișnuit zone de atenuare scăzută și de evidențiere a marginilor.

Constatările fizice de detresă respiratorie, trismus, masă la nivelul gâtului, obstrucție, salivare și odinofagie sunt sugestive pentru o infecție profundă a gâtului.

Durerea sau masa gâtului cu torticolis la un copil mic cu antecedente de infecție a tractului respirator superior, otită medie sau traumatism trebuie să ridice suspiciunea de infecție profundă a gâtului.

Examinarea fizică care evidențiază o umflătură sau o umflătură faringiană pe linia mediană este diagnostică pentru o masă retrofaringiană (de ex, limfangiom sau hemangiom), posibil abces.

Dacă sunteți în măsură să confirmați că pacientul are abces retrofaringian, ce tratament trebuie inițiat?

Infecțiile profunde ale gâtului pot progresa rapid, iar pacienții necesită de obicei spitalizare și observație atentă pentru complicații. Tratamentul RPA depinde de severitatea prezentării.

Pacienții cu compromiterea căilor respiratorii au nevoie de intubație imediată de către un medic cu experiență. Antibioticele parenterale trebuie începute odată ce accesul IV este asigurat, împreună cu un consult de otorinolaringologie pentru drenaj chirurgical. Hidratarea parenterală și analgezia sunt adjuvante importante ale îngrijirii inițiale.

Pacienții fără compromiterea căilor respiratorii trebuie evaluați de către un otorinolaringolog, trebuie începute antibiotice parenterale, hidratați și tratați corespunzător pentru durere.

Abioticele parenterale inițiale trebuie să asigure tratamentul pentru agenții patogeni comuni care cauzează RPA, inclusiv streptococul de grup A, Staphylococcus aureus și anaerobii respiratori. Terapia empirică poate fi apoi modificată pe baza rezultatelor culturii perioperatorii de puroi (aerobi și anaerobi) și a colorației Gram. În general, RPA sunt infecții polimicrobiene, iar izolarea anaerobilor respiratori este limitată de tehnica de recoltare și de manipularea în laborator a specimenului.

Următoarele antibiotice parenterale vor asigura o acoperire inițială adecvată: clindamicină (25-40 mg/kg/zi IV divizată la fiecare 6-8 ore) sau ampicilină-sulbactam (200 mg ampicilină/kg/zi IV divizată la fiecare 6 ore). Imipenemul (60-100 mg/kg/zi IV divizat la fiecare 6 ore) sau meropenemul (60 mg/kg/doză IV divizat la fiecare 8 ore) sunt adecvate, deși sunt alternative mai costisitoare fără un beneficiu suplimentar clar.

Abioticele orale sunt rezervate pentru tratamentul ambulatoriu al RPC și al unei RPA drenate. Amoxicilină-acid clavulanic (45 mg/kg/zi – componenta amoxicilină- PO divizat la fiecare 12 ore, 875 mg PO la fiecare 12 ore la adulți) sau clindamicină 30 mg/kg/zi PO divizat la fiecare 8 ore, 450 mg PO la fiecare 8 ore la adulți.

Pacienții descoperiți ca fiind infectați cu MRSA trebuie tratați cu vancomicină (60 mg/kg/zi IV divizat la fiecare 6 ore) sau clindamicină (40 mg/kg/zi IV divizat la fiecare 8 ore). Clindamicina trebuie utilizată numai dacă izolatul de MRSA este sensibil la clindamicină sau dacă epidemiologia locală susține utilizarea sa empirică (rezistență la clindamicină < 10%). Linezolidul oral este o alternativă costisitoare pentru tratamentul ambulatoriu al infecției documentate cu MRSA. Doza depinde de vârsta și greutatea pacientului : copii <5 ani: 30 mg/kg/zi PO divizat la fiecare 8 ore, copii 5-11 ani: 20 mg/kg/zi PO divizat la fiecare 12 ore, copii ≥12 ani și adolescenți: 600 mg PO la fiecare 12 ore.

Decizia de a trece la antibiotice orale se bazează pe evoluția clinică și este adecvată atunci când pacientul este afebril și capabil să înghită pastile și lichide.

Este necesară intervenția chirurgicală pentru toate abcesele care nu răspund inițial la antibiotice, au >2 cm sau determină compromiterea căilor respiratorii. Majoritatea otorinolaringologilor vor pleda pentru un drenaj transoral dacă infecția este localizată medial față de vasele majore. Un abord transcervical poate fi necesar pentru abcesele situate lateral față de vasele mari.

Se observă o ameliorare clinică a durerii și a febrei în decurs de 24-48 de ore după antibioterapie și/sau intervenție chirurgicală. Pacienții care nu se ameliorează doar cu antibiotice trebuie evaluați pentru prezența abcesului și necesitatea unei intervenții chirurgicale.

Pacienții cărora li s-a drenat un abces și care continuă să fie febrile sau să aibă dureri trebuie evaluați cu atenție pentru complicații cum ar fi drenajul parțial al RPA, reacumularea de puroi, extinderea infecției la structurile înconjurătoare sau tromboflebita jugulară septică.

Durata adecvată a terapiei antimicrobiene nu a fost bine studiată. În general, 14 zile de antibiotice de la un drenaj reușit ar trebui să fie suficiente.

Care sunt efectele adverse asociate cu fiecare opțiune de tratament?

Terapia antibiotică este sigură în general. Efectele secundare documentate ale terapiei cu antibiotice includ erupții cutanate, greață, dureri abdominale, diaree, suprimarea măduvei osoase, sindrom Stevens-Johnson, anafilaxie, ototoxicitate și nefrotoxicitate (vancomicină), creșterea AST și ALT, colită pseudomembranoasă și cefalee.

Riscurile asociate cu drenajul chirurgical includ sângerarea, precum și riscurile asociate cu anestezia generală. Incizia chirurgicală și drenajul prin abord transoral prezintă un risc scăzut de morbiditate sau mortalitate.

Care sunt posibilele rezultate ale abcesului retrofaringian?

Prognosticul RPA este bun dacă afecțiunea este recunoscută și tratată precoce.

Terapia antibiotică este sigură și rareori are ca rezultat efecte secundare grave. Atât anestezia generală, cât și incizia chirurgicală și drenajul prin abord transoral prezintă un risc scăzut de morbiditate sau mortalitate.

Ce cauzează această boală și cât de frecventă este?

• Nu există o variație sezonieră documentată pentru RPA. Copiii mai mici sunt mai frecvent afectați. Incidența sa este în scădere datorită utilizării pe scară largă a antibioticelor și a îmbunătățirii îngrijirii medicale. Băieții au un risc mai mare de a dezvolta RPA decât fetele. În general, RPA nu este considerată contagioasă.

• Nu se cunosc factori declanșatori de mediu pentru RPA și nu există o predispoziție genetică cunoscută pentru RPA.

Cum cauzează acești agenți patogeni/geni/expuneri boala?

Spațiul retrofaringian se întinde de la baza craniului până la mediastin la nivelul primei sau celei de-a doua vertebre toracice. La copii, flegmonul și abcesul retrofaringian urmează de obicei unei infecții a tractului respirator superior cu supurația ganglionilor limfatici retrofaringieni. Acești ganglioni limfatici se atrofiază de obicei până la vârsta de 3-4 ani.

După vârsta de 5 ani, infecția retrofaringiană devine mai puțin frecventă. Copiii mai mari și adulții care prezintă RPA au adesea antecedente de ingestie de corp străin, traumatisme externe sau instrumentație, cum ar fi intubația sau esofagoscopia.

Alte manifestări clinice care ar putea ajuta la diagnostic și management

Ce complicații v-ați putea aștepta de la boală sau de la tratamentul bolii?

Complicațiile majore ale RPA includ mediastinita, sindromul Lemierre (tromboflebita unei vene profunde a gâtului), ruptura arterei carotide, septicemia, compromiterea căilor respiratorii, osteomielita și pneumonia.

Sunt disponibile studii de laborator suplimentare; chiar și unele care nu sunt disponibile pe scară largă?

Cum poate fi prevenit abcesul retrofaringian?

Nu există vaccinuri disponibile pentru a proteja copiii de RPA; cu toate acestea, deoarece RPA rezultă frecvent dintr-o complicație a unei infecții a tractului respirator superior, se recomandă vaccinarea de rutină împotriva gripei pentru toți copiii sănătoși și cu risc ridicat > de 6 luni. Nu există factori de risc comportamentali cunoscuți care să predispună la RPA.

Ce dovezi există?

Goldstein, NA., Hammerschlag, MR., Feigin, RD, Cherry, JD, Demmler-Harrison, GJ, Kaplan, SL. „Abcese peritonsilare, retrofaringiene și parafaringiene”. Manualul lui Feigin și Cherry de boli infecțioase pediatrice. 2009. pp. 177-84.

Schwartz, RH., Long, SS, Pickering, LK, Prober, CG. „Infecții legate de căile respiratorii superioare și medii”. Principii și practică a bolilor infecțioase pediatrice. 2003. pp. 213

Al-Sabah, B, Bin Salleen, H, Hagr, A. „Retropharyngeal abscess in children: 10-year study”. J Otolaryngol. vol. 33. 2004. pp. 352-5. (Studiu pediatric care analizează controversa dintre abordarea medicală și chirurgicală a tratamentului RPA. Studiul a arătat că copiii cu mai puține simptome inițiale au avut mai multe șanse de a răspunde doar la terapia medicală. Studiul nu a detaliat constatările CT, prin urmare este posibil să suprareprezinte pacienții cu flegmon retrofaringian singur.)

Brook, I.. „Microbiology and management of peritonsillar, retropharyngeal, and parapharyngeal abscesses”. J Oral Maxillofac Surg. vol. 62. 2004. pp. 1545-50. (Revizuire a infecțiilor pediatrice profunde ale gâtului; se concentrează pe microbiologie și management.)

Malloy, KM, Christenson, T, Meyer, JS. „Lack of association of CT findings and surgical drainage in pediatric neck abscesses”. Inter J Pediatr Pediatr Otorhinolaryngol. vol. 72. 2008. pp. 235-9. (Studiu retrospectiv interesant pe 43 de copii, care nu arată nicio corelație între constatările CT și prezența puroiului la operație. Studiul avertizează clinicienii să nu se bazeze doar pe constatările CT atunci când recomandă o intervenție chirurgicală, ci să o folosească împreună cu perspicacitatea clinică.)

Courtney, MJ, Mahadevan, M, Miteff, A.. „Management of paediatric retropharyngeal infections: non-surgical versus surgical”. ANZ J Surg. vol. 77. 2007. pp. 985-7. (Un studiu efectuat pe 24 de copii cu celulită retrofaringiană, abces precoce și abces complet dezvoltat, comparând managementul medical cu cel chirurgical. Autorii susțin tratamentul conservator (medical) al infecțiilor retrofaringiene. Limitările studiului includ dimensiunea mică, lipsa definiției CT a abcesului precoce și dimensiunea CT a abcesului.)

Page, NC, Bauer, EM, Lieu, JE.. „Clinical features and treatment of retropharyngeal abscess in children”. Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 138. (în engleză). 2008. pp. 300-6. (Studiu retrospectiv de amploare asupra a 162 de copii cu RTA. Studiul descrie factorii care sunt de ajutor în selectarea pacienților pentru drenaj chirurgical.)

Grisaru-Soen, G, Komisar, O, Aizenstein, O. „Retropharyngeal and parapharyngeal abscess in children-epidemiology, clinical features and treatment” (Abcesul retrofaringian și parafaringian la copii – epidemiologie, caracteristici clinice și tratament). Inter J Pediatr Otorhinolaryngol. vol. 74. 2010. pp. 1016-20.

Cramer, JD, Purkey, MR, Smith, SS, Schroeder, JW. „The impact of delayed surgical drainage of deep neck abscesses in adult and pediatric populations” (Impactul drenajului chirurgical întârziat al abceselor profunde ale gâtului la populația adultă și pediatrică). Laryngoscope. 2016 Apr 8. (Aceasta este o cohortă prospectivă care compară importanța momentului de drenaj al RPA în rândul copiilor și adulților.)

Controverse în curs de desfășurare în ceea ce privește etiologia, diagnosticul, tratamentul

Există o dezbatere continuă cu privire la utilitatea tomografiei computerizate în stabilirea diagnosticului de RPA. Cu toate acestea, până când vor fi disponibile opțiuni imagistice mai bune, acesta rămâne studiul de elecție pentru pacienții care nu pot fi evaluați prin ecografie intraorală.

Tratamentul medical al RPA vs. drenajul chirurgical rămâne o zonă de controversă. Unele studii asupra copiilor cu infecție retrofaringiană au arătat că tratamentul medical (doar antibioticele) nu a prelungit șederea în spital și nici nu a dus la complicații. Cu toate acestea, dimensiunea abceselor în rândul acelor copii nu a fost documentată. Este posibil ca anumiți copii cu abcese mici să poată fi tratați doar cu antibiotice fără a compromite morbiditatea, mortalitatea sau alți parametri, cum ar fi durata șederii în spital. Recomandarea noastră este de a utiliza toate informațiile clinice și aparențele clinice împreună cu studiile imagistice atunci când se ia o decizie privind intervenția chirurgicală.

.