În unele zile te ridici din pat, îți întinzi brațele, deschizi ferestrele și întâmpini soarele simțindu-te atât de bine și gata să înfrunți lumea de afară. În alte zile te trezești cu dorința de a face același lucru, dar când deschizi ferestrele, nu intră nicio căldură, soarele este sus, dar tu te simți cam rece, indispus, așa că decizi să te întorci în pat și să te ascunzi sub confortul păturilor. Mai puteți vedea și modele de bilete medicale.
- Note Templates
- Sample Note Templates
Câteva ore mai târziu, este mai mult decât pur și simplu să nu vă simțiți bine pentru că aveți gripă și, o zi sau două mai târziu, tot nu a dispărut. Așa că atunci când vă decideți să faceți o vizită la medic, ceea ce este cu adevărat cea mai bună decizie de până acum, chiar dacă unii oameni ar putea susține că, în zilele noastre, un control pentru febră sau o răceală ușoară nu este cu adevărat necesar, cu excepția cazului în care escaladează. Dar tu ești deja la partea de „escaladare”, așa că iată-te aici, vorbind cu asistenta, așteptându-l pe doctor și sperând că te vei face bine în curând, pentru că te așteaptă un teanc de hârtii la serviciu. Puteți vedea, de asemenea, modele de note de evoluție.
Model de notă de evoluție pentru sănătate mintală
icanotes.com
Model de notă de evoluție pentru sănătate
myhealth.va.gov
Tratamentul este mai bun decât primul ajutor
În mod normal, oamenii și-ar continua viața de zi cu zi, ar merge la serviciu și și-ar duce ziua la capăt. Dacă simt vreo durere fizică și simt că au nevoie de un fel de ameliorare a durerii, ei merg pur și simplu la farmacie și cumpără medicamente fără prescripție medicală sau pastile atunci când nu păstrează o rezervă acasă, deși majoritatea oamenilor au cu ușurință truse de prim ajutor în dulapurile lor. Dar primul ajutor poate face doar atât de mult. Puteți vedea, de asemenea, modele de notițe medicale.
Pentru început, nu ar trebui să fie niciodată o alternativă la leacul pe care îl primiți de la clinică sau de la spital atunci când ceea ce simțiți îi provoacă deja organismului dumneavoastră niște semne serioase de probleme. De asemenea, nu vă oferă o descriere exactă a modului în care vă descurcați cu medicamentele pe care le luați sau dacă vă simțiți sau nu mai bine deloc. Este foarte important să verificați și să documentați evoluția unei boli sau a unei afecțiuni medicale, în special a celor care necesită o atenție imediată și îngrijiri adecvate care nu pot fi oferite decât în spital sau în clinică. Puteți vedea, de asemenea, mostre de note medicale.
Înregistrări sau nu s-a întâmplat
„Dacă nu există o înregistrare/documentare, atunci nu s-a întâmplat”, așa spune o anecdotă liniștită din sala de judecată, care este foarte greu de argumentat. De câte ori am auzit aceste cuvinte din partea avocatului reclamantului atunci când asistăm la judecarea unui caz? De fapt, nu este mai mult o anecdotă decât o vorbă veche, dar un lucru rămâne adevărat. Sunt atât de multe lucruri care se întâmplă și care nu sunt documentate, iar acest lucru nu este bun, în special în profesia de medic, din multe puncte de vedere. Documentarea și evidența progresului medical trebuie să fie întotdeauna completă, precisă, concisă și realizată în timp util. Puteți vedea, de asemenea, modele de bilete de deces.
Este o problemă care este ușor de ignorat atunci când pacientului i se înmânează deja rezultatele pentru anumite teste de laborator efectuate, recomandările și rețeta pentru medicamente, precum și sfatul de a vizita din nou, astfel încât să poată verifica progresul stării lor, doar pentru a fi siguri. A avea o evidență a stării unui pacient și a progreselor înregistrate pe toată perioada medicației sale și a șederii în spital pentru pacienții internați, ar trebui să fie întotdeauna prioritatea unui medic și a unei asistente medicale. Munca o cere, iar profesia medicală, în general, o cere, de dragul menținerii cel puțin a standardelor etice. Puteți vedea, de asemenea, șabloane de note de asistentă medicală.
Managementul riscului nu cere neapărat ca profesioniștii din domeniul medical și al sănătății să scrie mai mult, ci mai degrabă să documenteze faptele și constatările referitoare la pacientul pe care au jurat să-l servească și să-l îngrijească, astfel încât dosarul, în felul acesta, să fie ca o carte. Aceasta nu trebuie confundată cu fișa zilnică a pacientului, deoarece aceasta este destinată îngrijirii continue. Faptul de a avea o evidență bine documentată facilitează îngrijirea, lăsând puține sau deloc grijile legate de o răspundere în cazul în care ar apărea vreodată o reclamație. Documentarea defensivă nu ar trebui să conducă modul în care este elaborată și menținută o fișă.
Documentația de bază
O bună documentare înregistrează faptele de bază ale îngrijirii pacientului și ceea ce a implicat aceasta, inclusiv, dar fără a se limita la cine a făcut notele, precum și rezultatele și constatările. Compilarea detaliilor clinice importante și așezarea lor într-un singur loc permite unui practician să își amintească evenimentele cruciale care s-au întâmplat mai târziu, atunci când efectuează un tratament. O înregistrare precisă a plângerilor și a simptomelor unui pacient este, de asemenea, foarte utilă atunci când pacientul se află deja sub îngrijirea unei alte asistente medicale sau a unui alt medic, permițându-le să determine tipare și tendințe și, în același timp, să îi ghideze în elaborarea unui tratament ulterior. Puteți vedea, de asemenea, șabloane de note medicale.
Profesia medicală nu se limitează la oferta și disponibilitatea serviciilor și la experiența și expertiza unui practician. Profesioniștii competenți din domeniul sănătății includ o bună luare de notițe și documentare ca fiind una dintre părțile cheie ale muncii lor, deoarece aici cunoștințele lor în limbajul clinic devin utile. În plus, utilizarea cunoștințelor clinice ajută la asigurarea acurateței informațiilor despre pacienți. Puteți vedea, de asemenea, șabloane simple de notițe.
Simptomele, orice plângeri de durere, alte semne ale unei boli iminente, progresul înregistrat în urma medicației anterioare sau lipsa acesteia, modul în care corpul pacientului reacționează la tratament, toate acestea ar trebui să fie înregistrate în mod corespunzător, în timp real, prin luarea de notițe pentru a se asigura că toate aspectele tratamentului, cum ar fi starea sa actuală, nevoia de medicație suplimentară, recomandările pentru orice alt tratament, evoluția în procesul de tratament și starea mentală, emoțională și fizică sunt monitorizate în mod corespunzător. Puteți vedea, de asemenea, modele de modele de note.
În orice profesie din domeniul sănătății și chiar și în drept, există un lucru comun pentru practicieni, și anume documentarea. Dacă ați diagnosticat pe cineva și ați vorbit despre diagnostic, nu există credibilitate în el dacă nu există o înregistrare. Este destul de simplu. Eșecul de a înregistra în mod corespunzător evoluția medicală a unui pacient poate fi dăunător mai ales atunci când se întâmplă ce e mai rău și vă aflați în fața unui proces. De asemenea, nu poți avea încredere în memoria ta pentru a ști cum se descurcă un pacient atunci când vine vorba de progresul tratamentului dacă nu ai notat tot ce ai făcut. Puteți vedea, de asemenea, modele de note de caz.
Rezultate îmbunătățite
Pe baza unui raport din noiembrie 2006 al Ministerului Sănătății și Îngrijirii pe termen lung din Ontario, păstrarea corectă a înregistrărilor ajută la îmbunătățirea situației unui pacient mult timp după ce acesta a părăsit spitalul. Există aproximativ 20 la sută dintre pacienți care au experiențe negative după ce au fost externați, câteva dintre acestea fiind reacții la medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală, efecte secundare și infecții și, în unele cazuri, complicații în urma unor proceduri clinice, cele mai multe dintre acestea fiind rezultatul unor informații eronate sau înregistrări întârziate pe care le primesc ulterior furnizorii de asistență medicală. Puteți vedea, de asemenea, șabloane de note de asistentă medicală.
Același raport a indicat și o cercetare din 2003 care a găsit pacienți cu o lipsă grosolană de dosare medicale, ceea ce i-a făcut să petreacă încă o oră și jumătate în camerele de urgență. Aceste situații ar fi putut fi evitate, pentru ca nu cumva să se ajungă la ceea ce atunci ar fi considerat malpraxis medical, ceea ce nu ar arăta bine în dosarul niciunei instituții medicale. Puteți vedea și modele de bilete de terapie.
Procesarea cererilor de rambursare
Există o bună parte din cheltuielile pe care le-ați făcut în timpul tratamentului și care sunt acoperite de asigurarea de sănătate, iar procesarea cererilor de rambursare și a cererilor de despăgubire pentru acestea nu s-ar putea face altfel în timp util și în mod organizat dacă nu prin documentarea corespunzătoare a clinicii de la care ați primit tratamentul. De fapt, experții asigură că acuratețea rambursării depinde de o evidență competentă. În rest, trebuie să vă lăsați pe seama cunoașterii anumitor reguli stabilite de stat și de guvernul federal. Puteți vedea, de asemenea, modele de modele de rapoarte de asistență medicală.
Asigurarea calității
Conservarea corectă a înregistrărilor este atât de subestimată încât oamenii din profesia medicală nu realizează rolul masiv pe care îl joacă în asigurarea calității. Este nevoie de mai mult decât abilitatea de a scrie constatări inițiale și note de evoluție exacte, deoarece este nevoie și de angajament, iar acest lucru ajută la îmbunătățirea standardelor de îngrijire a pacienților, deoarece îi obligă pe medici să își gândească pașii cu atenție și să execute conform sau mai mult decât cere munca lor. Puteți vedea, de asemenea, șabloane de note de deces.
În timp, profesioniștii sunt capabili să facă loc pentru auto-reflecție, ceea ce este important pentru dezvoltarea profesională, angajamentul față de standardele etice și menținerea competitivității în profesie prin furnizarea de îngrijire clinică excelentă pacienților lor. Documentarea permite, de asemenea, membrilor echipei să se dezvolte pe măsură ce învață unii de la ceilalți și lucrează împreună la modul în care își pot coordona abilitățile pentru o mai bună îngrijire a pacienților. Puteți vedea, de asemenea, șabloane de notițe gratuite.
Bazele documentației medicale
Ca membru al profesiei medicale, este responsabilitatea dumneavoastră să vă asigurați că sunt respectate următoarele puncte pentru o păstrare corectă a notițelor.
1. Scop:
Ar trebui să fiți capabil să explicați ce tratament va fi efectuat și ce medicație va urma după ce pacientul este externat și constatările conduc pacientul la tipul de tratament și medicație pe care îl administrați. Puteți vedea, de asemenea, modele de note de consiliere.
2. Respect:
Nu lăsați niciodată prejudecățile personale să vă afecteze judecata asupra stării unui pacient pentru că nu știți personal cine este acesta. Păstrați-vă profesionalismul și păstrați confidențialitatea dintre pacient și medic. Aceasta este ceea ce înseamnă de cele mai multe ori respectul în profesia medicală. Tratați pacientul ca și cum viața lui ar depinde de dumneavoastră, pentru că, într-un fel, chiar așa este. Puteți vedea, de asemenea, cele mai bune modele de notițe.
3. Suport:
Înregistrările dvs. ar trebui să corespundă cu procesul de tratament pe care l-ați efectuat și cu testele de laborator pe care pacientul a fost nevoit să le facă în spital. Faptul că nu ați scris despre evaluarea dvs. și evoluția pacientului, precum și lipsa de explicații privind tipul de tratament pe care l-ați efectuat și medicamentele pe care le-ați prescris, precum și recomandările, nu v-ar ajuta în cazul în care un pacient decide să vă dea în judecată. Ar fi cuvântul persoanei respective împotriva cuvântului tău, și poți fi sigur că cuvântul tău nu ar avea prea multă greutate fără documente care să îl susțină. Documente sau nu s-a întâmplat, îți amintești? Puteți vedea, de asemenea, șabloane de notițe în format PDF.
Pain Clinic Progress Note
swedish.org
Nurse Progress Note Template
hhs.texas.gov
Notele pacientului sau orice formă sau parte a dosarelor medicale, de altfel, sunt un instrument integral în tratarea pacienților și în acordarea îngrijirii pe care o merită, deoarece îngrijirea pacientului merge dincolo de a fi capabil să îl vindeci de boala sa. Cu toate acestea, fișele medicale au fost prea des trecute cu vederea în ceea ce privește importanța lor și modul în care ar trebui să fie păstrate. În multe cazuri, angajații care au deja multe pe cap și nu au suficient timp pentru a asigura detalierea corespunzătoare a fiecărui dosar al pacientului, sunt cei care se ocupă de documentare. Dar și ceilalți, cum ar fi medicii și persoanele din zona de urgență, trebuie să facă uneori un efort suplimentar și să se ocupe de această sarcină importantă.