Înțelegerea rambursării Medicaid

Medicaid este un program valoros care este conceput pentru a plăti îngrijirile medicale pentru persoanele care nu și le pot permite singure. Înțelegerea procesului de rambursare poate deveni un pic mai complicată și, cu experiența noastră de mulți ani în calitate de companie de planificare și consultanță Medicaid, am dori să discutăm și să facem lumină asupra acestui subiect.

În funcție de statul dumneavoastră, metodele de rambursare Medicaid depind de o varietate de factori, dar există câteva criterii care rămân destul de universale. Totuși, înainte de a discuta despre procesele de rambursare, este imperativ să înțelegem bine diferitele modele Medicaid:

• Modelul Fee-For-Service

• Modelul Managed Care

Modelul Fee-For-Service
În cazul modelului Fee-For-Service (FFS), fiecare serviciu primește o rambursare specifică în schimbul serviciilor prestate. Tarifele FFS sunt concepute pentru a plăti medicii doar pentru îngrijirea pe care o persoană a primit-o în mod specific. Din păcate, acest schimb nu este la fel de benefic pentru medici ca și lucrul cu pacienții care au asigurare privată. Această metodă de rambursare este direct opusă modelului Managed Care (a se vedea mai jos).

• Ce state mai folosesc modelul FFS? În ultimele câteva decenii, 38 de state și Districtul Columbia și-au schimbat planurile Medicaid cu o anumită formă de managed care pentru cel puțin o parte din programele lor guvernamentale. Douăsprezece state nu o fac, printre care Connecticut, Vermont și Oklahoma.

• Cui îi place modelul FFS și cui nu-i place? Având în vedere că modelul Fee-for-Service rambursează facturile spitalelor sau ale medicilor pentru taxe detaliate, acesta oferă un stimulent pentru furnizorii de servicii medicale să administreze tratamente uneori inutile, deoarece plata depinde de cantitatea și nu de calitatea îngrijirii.

  Există unele beneficii pentru pacient, deoarece acesta nu este legat de o cantitate limitată de îngrijire: Îngrijirea lor globală nu este gestionată de un coordonator de asistență medicală, așa cum se întâmplă în modelul de îngrijire administrată. Companiile de asigurări se protejează împotriva acestor practici prin stabilirea unor limite pentru fiecare beneficiar Medicaid. În mod evident, statele individuale nu sunt deosebit de încântate de acest sistem, deoarece de multe ori costă mai mult, iar întreaga povară a asistenței medicale este pe umerii lor.

Modelul de îngrijire administrată

Grație Legii privind îngrijirea accesibilă, tot mai multe state apelează la servicii de îngrijire administrată pentru a gestiona cheltuielile Medicaid. Aproximativ 70% dintre beneficiarii Medicaid sunt în prezent înscriși în sistemele de furnizare a serviciilor de îngrijire gestionată Medicaid.

În cadrul serviciilor de îngrijire gestionată, pacientul este considerat ca un întreg, mai degrabă decât prin servicii individuale. Aceasta înseamnă că, indiferent de serviciile pe care le primește individul, Medicaid plătește aceeași sumă. Această sumă este apoi împărțită în funcție de serviciile primite. În cazul în care o persoană a primit un număr redus de servicii, furnizorii pot primi mai mulți bani pentru fiecare serviciu. Dacă a primit un număr mare de servicii, furnizorii vor primi mai puțini bani pentru fiecare serviciu.

Această strategie de plată are scopul de a se asigura că indivizii nu primesc servicii inutile din punct de vedere medical, oferind în același timp fiecărui pacient calitatea de îngrijire de care are nevoie. Cu toate acestea, există îngrijorarea că pacienții nu vor primi serviciile necesare din cauza medicilor care consideră că au depășit plata curentă. În mod obișnuit, aceste rate sunt determinate de numărul de persoane înscrise în sistem, dar ele pot fi, de asemenea, ajustate în funcție de factori precum Indicele Economic Medicare (MEI) și ratele de ajustare la inflație determinate de stat, care sunt unice pentru Medicaid.

• Ce este Indicele Economic Medicare și cum funcționează acesta? Indicele economic Medicare (MEI) este o măsură a inflației costurilor practicii care a fost dezvoltată în 1975 ca o modalitate de a estima modificările anuale ale costurilor de operare și ale nivelurilor de câștiguri ale medicilor pe baza inflației și a costului de furnizare a serviciilor.

• Cine este mulțumit de acest sistem și cine nu este? În general, statele sunt mulțumite de acest model din două motive. Unu – ele plătesc acum planului de sănătate o taxă „capitată” – o taxă fixă – care poate reduce semnificativ costurile. Doi – acest sistem transferă riscul financiar de la stat la planul de sănătate, precum și responsabilitatea de a trata cu furnizorii de servicii medicale.

  În anii 1990, trecerea de la FFS la capitația pură a dezlănțuit furia atât a pacienților, cât și a furnizorilor de servicii medicale, deoarece a stimulat medicii să ofere mai puține servicii, indiferent de boală. Acest lucru a dus, în cele din urmă, la evitarea de către medici a celor mai costisitori pacienți. Cu toate acestea, majoritatea experților sunt de acord că, în cadrul modelului de îngrijire administrată, există mai puține lacune în sistem. Serviciile pot fi furnizate unui număr mult mai mare de persoane nevoiașe și cu o eficiență mult mai mare.

Rambursarea Medicaid

Înțelegerea sistemului Medicaid, a provenienței banilor și a modului în care beneficiază fiecare persoană poate fi complexă. Mulți medici aleg să nu lucreze cu Medicaid din cauza dificultății de a se descurca cu această rambursare. Din fericire, însă, mulți medici sunt dispuși să facă acest efort de dragul pacienților care au nevoie de el.

• Cum funcționează rambursarea? Acest lucru depinde de modelul Medicaid angajat de statul respectiv. Pentru modelul FFS, de obicei, programul de asistență medicală al statelor va plăti furnizorilor o rată standard pentru un anumit serviciu medical. În cadrul modelului Managed Care, statul plătește MCO (Managed Care Organization) o rată capitată – o plată pe lună/pe membru – indiferent de serviciile primite. Aceste sume pot fi diferite de ceea ce medicii și furnizorii de servicii medicale pot percepe de la companiile de asigurări private sau de la persoanele fizice.

  În unele cazuri, furnizorii pot solicita tarife MA „îmbunătățite” – adică o rată de rambursare mai mare decât cea standard, în funcție de factori precum rata FMAP (Federal Medical Assistance Percentage) și alți factori determinanți.

• Cum funcționează FMAP și cum sunt afectate tarifele MA? Programul Medicaid este finanțat în comun de către guvernele federal și de stat, iar guvernul federal plătește statelor un anumit procent din cheltuieli, numit FMAP. Ratele FMAP variază în funcție de stat, pe baza unor criterii precum venitul pe cap de locuitor. În medie, partea federală este de aproximativ 57%, dar variază de la 50% în statele mai bogate până la 75% în statele cu venituri pe cap de locuitor mai mici – cu cât venitul pe cap de locuitor al unui stat este mai mic, cu atât mai mare va fi rata de echivalare federală a statului. Un exemplu este rata din Mississippi, care este de 75%, în timp ce New York, New Jersey, Connecticut și multe altele sunt la 50%, care este rata minimă FMAP. Cu alte cuvinte, pentru fiecare 1 dolar din fondurile de stat cheltuite pentru Medicaid în New York, statul poate obține 1 dolar din fondurile de contrapartidă federale, în timp ce Mississippi poate obține aproximativ 3 dolari pentru același dolar cheltuit. Furnizorii din statele cu rate FMAP mai mari se pot aștepta, în general, la o rambursare mai bună.

• Există excepții de la ratele FMAP standard? Da, există excepții de la formula FMAP în anumite scenarii. Începând cu 2014, ACA a stabilit rate FMAP îmbunătățite pentru serviciile destinate persoanelor cu venituri de până la 138% din nivelul federal de sărăcie care nu erau acoperite anterior de Medicaid. Statele care extind acoperirea Medicaid în conformitate cu ACA primesc un FMAP îmbunătățit de 100% pentru populația de extindere pentru perioada 2014-2016. Acest lucru înseamnă că, pentru această perioadă, guvernul federal suportă toate costurile pentru acești beneficiari nou-eligibili și apoi scade la 90% începând cu 2020! Această rată îmbunătățită nu va varia în funcție de venitul pe cap de locuitor, precum FMAP de bază, astfel încât această afacere este destul de atractivă pentru state precum New York și New Jersey, precum și pentru furnizorii din aceste state.

• Cât de mult oferă statele în comparație cu companiile de asigurări private? În general, ratele de plată ale Medicaid variază de la stat la stat, dar pentru multe servicii plătește în medie doar aproximativ 60% din ceea ce plătește Medicare sau o asigurare privată. Acesta este motivul pentru care multe cămine de bătrâni, facilități de viață asistată și alți furnizori nu acceptă pacienți Medicaid.

• Cât durează rambursarea? Cine trebuie să contacteze pe cine? Mulți medici și furnizori se simt obligați, din motive morale și financiare, să admită un procent de pacienți Medicaid în cabinetul lor, dar sunt prinși între ciocan și nicovală. Ratele scăzute de rambursare, timpii de așteptare frustranți și birocrația din ce în ce mai complexă nu fac ca experiența rambursării să fie ușoară.

Aceasta este o scurtă prezentare generală a contextului și a procesului de rambursare Medicaid pentru diferitele modele Medicaid. Pe măsură ce tot mai multe state adoptă modelul de îngrijire gestionată, precum și profită de modificările aduse asistenței medicale de Affordable Care Act, ne putem aștepta la schimbări semnificative în anii următori. Să sperăm că aceste schimbări vor aduce o sănătate sporită a tuturor beneficiarilor și programe de asistență medicală cu mai multă sustenabilitate în viitor.