Uma abordagem de cuidados primários ao diagnóstico e tratamento da lombalgia

1. Diagnóstico diferencial da lombalgia
2. Dores lombares mecânicos
3. Dores inflamatórios das costas
4. Causas infecciosas da lombalgia
5. Fracturas e lombalgias baixas
6. Baixa Dor nas costas e malignidade
7. Dores diferidos na coluna lombar
8. Dores lombares graves funcionais

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9. Guia publicada sobre dor lombar aguda
10. Cirurgia na dor lombar aguda

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11. Gerenciamento da fratura aguda da compressão lombar

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12. Gerenciamento da dor lombar crônica baixa

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13. Conclusões

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I. Diagnóstico Diferencial de Dor Lombar

Esta discussão irá rever a abordagem geral aos pacientes com dor nas costas. Um artigo no New England Journal revisa bem a abordagem da atenção primária à dor lombar. A idéia chave é que quando você vê um paciente com dor nas costas, você vai pensar além das causas mais comuns, considerar todo o espectro de possíveis problemas subjacentes, escolher os estudos mais apropriados e econômicos, e então selecionar a terapia mais segura e eficaz.

No diagnóstico diferencial de dor lombar, o ponto principal é que 97% dos casos são mecânicos (Figura 1). Quando um paciente apresenta um problema que parece ser provavelmente mecânico, pode ser o caso, mas também é preciso considerar condições inflamatórias, problemas infecciosos, fraturas, encaminhamento e dor funcional. É importante não saltar o passo de considerar estes, já que cada um tem sua própria via de trabalho e opções de tratamento distintas.

• Mecânico – 97%
• Inflamatório
• Infecção activa
• Fractura
• Neoplásico
• Referido
• Funcional

Publicam-se orientações para o diagnóstico e tratamento da dor lombar. Note que essas diretrizes foram desenvolvidas para dor lombar aguda, e podem não se aplicar a dor lombar crônica ou a dor lombar recorrente. Entretanto, a dor lombar aguda ocorre frequentemente e muitas das conclusões dessas diretrizes permanecem relevantes.

Outra questão importante no diagnóstico da dor lombar é: quais são as bandeiras vermelhas para a dor lombar grave tratável? Quais são as conclusões que requerem um raio-x? Quais são os achados que o fariam pensar em fazer uma ressonância magnética ou tomografia computadorizada? Um artigo de 1994 em Artrite & Rheumatismo chamado “Quem você vê é o que você recebe” encontrou grandes variações na abordagem diagnóstica, dependendo se você foi a um ortopedista, um reumatologista ou a um neurologista. Em alguns casos quase todos os pacientes tiveram estudos de ressonância magnética e em alguns casos essencialmente ninguém teve um estudo de ressonância magnética. A questão levantada foi que deveria haver um meio-termo, onde os critérios de adequação são aplicados a cada caso. Note que um nível semelhante de cautela deve ser aplicado para interpretar as alterações na radiografia do dorso lombar. Embora o paciente possa ter anormalidades facetárias, estreitamento do disco ou espondilolistese, é sempre necessária uma correlação clínica antes de assumir que estas são realmente a causa da dor do paciente.

O exame físico das costas, é claro, permanece crítico para fazer um diagnóstico correto da fonte da dor nas costas.

A questão da tomografia computadorizada e da ressonância magnética é importante, especialmente porque estes testes são muito sensíveis. Muitas vezes há achados em uma RM que podem ser irrelevantes para a dor do paciente. O New England Journal of Medicine publicou um estudo no qual eles analisaram voluntários assintomáticos que trabalharam em um hospital, que negaram especificamente qualquer histórico de dor nas costas. Cada um desses voluntários fez uma ressonância lombossacral. O número de pessoas com anormalidades na RM era dramático – aos 60 anos de idade, por exemplo, a incidência de doença degenerativa discal era de cerca de 92%. Você tem que ter muito cuidado ao interpretar essas anormalidades na RM como sendo a causa da dor nas costas, uma vez que esses achados podem não estar relacionados com a razão da dor atual. (Veja mais discussão sobre este estudo na seção IX).

A sua próxima pergunta é: o diagnóstico diferencial é importante? Por exemplo, o tratamento da fratura lombar aguda seria diferente do tratamento de uma deformidade? Seria importante, especialmente porque encontrar uma fratura lombar estimularia um trabalho para a osteoporose. Além disso, pode-se considerar a prescrição de calcitonina, tendo em vista a evidência de que ela diminuiria a dor da fratura aguda de compressão vertebral. Para o paciente com dor referida, como com um aneurisma da aorta abdominal, endometriose ou carcinoma do cólon, seria obviamente benéfico fazer o diagnóstico específico.

No final desta discussão, discutiremos questões de manejo que vão além das diretrizes publicadas, especialmente porque as diretrizes são específicas para dor lombar aguda. As diretrizes não abordam o tratamento da dor lombar crônica, e nem sempre se prestam a extrapolação.

Na abordagem da dor lombar, é importante pensar anatomicamente. Lembre-se de quão vulneráveis o forame intervertebral e as raízes nervosas são à hérnia discal, ao espessamento das articulações da faceta e ao espessamento do sabor ligamentar, que muitas vezes são fatores aditivos em pacientes com estenose espinhal. As articulações da faceta são verdadeiras articulações diartrodiais, e podem desenvolver todas as alterações da osteoartrite que podem ser observadas, por exemplo, no joelho – e podem desenvolver esporas suficientemente grandes para causar compressão nervosa significativa. Lembre-se também que L4-5 e L5-S1 são os níveis mais comuns de hérnia discal, de modo que as raízes L5 e S1 são as mais comumente afetadas. É sempre útil pensar nos dermatomas envolvidos, e onde é provável que ocorra uma perda de reflexo, força ou sensação.

Níveis de compressão nervosa e resultados de exames

• L4 Nível — Inversão do pé, joelho, sensação de pé medial.

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• L5 Nível — Dorsiflexão da BVS, Sem perda reflexa, sensação de pé dorsal.

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• S1 Nível — Eversion of the foot, ankle jerk and lateral foot sensation

Quais são algumas pistas na história médica para o diagnóstico diferencial de dor lombar? Uma questão é o caráter da dor. A dor clássica que muitas vezes consideramos é a dor radicular. Um paciente apresenta dor na nádega, coxa posterior e panturrilha, com uma qualidade radiante, de tiro, formigamento, e suspeita de doença do disco lombar. Esta é muitas vezes de uma qualidade diferente da dor de, por exemplo, uma neuropatia periférica, como uma neuropatia femoral, que tende a ter uma qualidade mais ardente. O outro tipo de dor mais característico é a dor visceral ou referida, como quando um paciente tem uma pedra nos rins. Nesse caso, a dor é do tipo cólica, com uma qualidade crescente e decrescente.

A idade e o sexo do paciente podem ajudar no diagnóstico diferencial de dor lombar. Em um paciente jovem, pense no osteoma osteóide, um tumor benigno que tende a responder à aspirina, ou doença inflamatória intestinal causando espondilite e sacroiliíte. Em pessoas mais velhas, considere condições como mieloma múltiplo e aneurisma abdominal. Em relação à relação sexual, as fraturas osteoporóticas e a fibromialgia são mais comuns nas mulheres.

Problemas de idade nas dores nas costas

• Osteoma osteóide na adolescência
• Doença inflamatória intestinal na adolescência
• Mieloma múltiplo na adolescência de 70 ou 80 anos
• Aneurisma abdominal em mulheres

Rácios de sexo nas dores lombares

• Fractura osteoporótica mais em mulheres
• Fibromialgia mais em mulheres

II. Dores lombares mecânicas

Dores lombares mecânicos, representando 97% dos casos, merecem ser discutidos primeiro. É útil para determinar quais os factores que fazem sobressair a dor. Estamos tentando separar os vários tipos de dor lombar mecânica, incluindo tensão muscular, espondilolistese (deslizamento de um corpo vertebral no outro), hérnia discal, osteoartrose e estenose espinhal. Uma dor lombar que se agrava com a sessão pode indicar hérnia de disco lombar. Se um paciente chega ao seu consultório para dores lombares e prefere ficar de pé enquanto você tira a sua história, provavelmente é alguém que tem doença do disco lombar. A acuidade do início também pode ajudar a separar os tipos de dores lombares mecânicas. O início agudo sugere hérnia discal ou tensão muscular aguda, enquanto o início insidioso se encaixa na osteoartrose, estenose espinal ou espondilolistese.

Um ponto importante em relação aos factores que agravam a dor lombar mecânica é o papel da extensão lombar. A extensão causa desconforto, particularmente em pacientes com estenose espinhal. Peça aos pacientes para hiperextender as costas por 20 a 30 segundos e veja se isso causa dor. Esta manobra pode ser particularmente útil quando você tem uma pessoa mais velha que lhe diz que depois de andar um bloco e meio, ela rotineiramente sente dor nas nádegas, até as coxas posteriores e dentro das panturrilhas. O diagnóstico diferencial chave é entre pseudoclaudicação devido à estenose espinhal e claudicação vascular. O exame do pulso do pedal é útil, mas certamente não definitivo. Assim, é valioso que o paciente estenda as costas por 20 a 30 segundos e veja se isto reproduz a dor que está sentindo ao andar. Se a hiperextensão da coluna vertebral reproduzir a dor, isto sugere o diagnóstico de pseudoclaudicação por estenose espinhal.

Quais são as três coisas que você procura na radiografia para a osteoartrose da coluna vertebral? Os três sinais cardinais da osteoartrite em qualquer localização articular são verdadeiros para a coluna vertebral: as esporas, o estreitamento do espaço articular e a esclerose marginal. No espaço discal, uma linha de sorte, chamada “fenómeno do vácuo”, é útil no diagnóstico da degeneração discal.

Na estenose espinal, recorde-se que três processos trabalham geralmente em conjunto para levar ao comprometimento da medula e da raiz. A hérnia de disco posterior, a hipertrofia da articulação facetária com espessamento e, finalmente, o espessamento do sabor ligamentar, todos desempenham o seu papel. É importante apreciar até que ponto o cordão e as raízes são vulneráveis à compressão, pois isso ajudará a explicar por que vemos um número de pacientes idosos submetidos a procedimentos de descompressão lombar. Temos uma população de alto risco submetida a uma longa operação (geralmente mais de um nível necessita de descompressão) e um procedimento com apenas um resultado bastante bom em muitos casos. Ainda assim, isso é feito, porque o grau de comprometimento do cordão e da raiz pode levar a achados neurológicos, incontinência urinária ou fecal ou dor intratável nas costas ou extremidades, que requerem o procedimento.

III. Dor lombar inflamatória

A dor lombar inflamatória representa apenas uma pequena porcentagem dos pacientes que apresentam dor lombar, mas é importante porque o início é precoce e o problema é vitalício e muitas vezes de grande significado funcional. Além disso, temos tratamentos que podem ajudar essencialmente todos os pacientes, e que podem levar a grandes melhorias numa boa percentagem.

As dores lombares inflamatórias incluem o grupo de doenças chamadas espondiloartropatias seronegativas, que começam numa idade jovem, com um início gradual. Como outras doenças inflamatórias das articulações, estas estão associadas à rigidez matinal que melhora com o exercício. Há uma tendência a desenvolver fusão lombar e cervical com anomalias posturais graves associadas. Estamos ficando muito mais agressivos no tratamento de pacientes com espondiloartropatia seronegativa, mas ainda não está claro se podemos evitar a fusão. Sabemos que os agentes bloqueadores de TNF-alfa para artrite reumatóide, tais como etanercept, infliximab e adalimumab, podem diminuir acentuadamente a erosão nessa doença, mas ainda não temos estudos longitudinais para saber se esse tipo de medicamento pode impedir a fusão nas espondiloartropatias (mas claramente proporcionam uma melhoria significativa no movimento, rigidez e desconforto). Etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®), infliximab (Remicade®) e Golimumab (Simponi®) são agentes anti-TNF atualmente aprovados pela FDA para uso nesta condição. O quinto agente anti-TNF actualmente disponível, certolizumab (Cimzia®) ainda não recebeu aprovação da FDA para espondilite anquilosante. Actualmente, encorajamos os doentes com espondiloartropatia a não utilizarem almofadas quando dormem e a fazerem exercícios de extensão do pescoço, com a expectativa de que, se a coluna cervical se fundir, ficará numa posição mais funcional.

Um teste de diagnóstico físico que deve fazer parte do seu armamentarium está a medir o índice de Schober. Este simples teste ajuda-nos a descobrir como a coluna vertebral do paciente se abre bem. O paciente fica de pé, e você faz uma marca no “nível de covinhas”, aproximadamente L3. Depois faça uma marca 10 cm acima e outra 5 cm abaixo, para que as duas marcas mais distantes fiquem a 15 cm de distância. Em seguida, você pede ao paciente para se dobrar para frente e tocar os dedos dos pés. Meça a distância entre as duas marcas mais distanciadas. A partir dos 15 cm de distância inicial, estas duas marcas devem estar pelo menos 3 cm mais afastadas na posição lombar-flexada, de modo que o índice mínimo a ser considerado normal seria de 18/15. Menos do que isso sugere que a coluna não está se abrindo normalmente, como pode ser o caso de um paciente com espondiloartropatia significativa.

Um outro teste que deve fazer parte do seu exame de rotina em um paciente com espondiloartropatia conhecida ou suspeita é a medida da expansão torácica. Isto é especialmente verdadeiro se você estiver fazendo uma avaliação pré-operatória em um paciente que tem doença inflamatória das costas. Medir a circunferência torácica ao nível do mamilo num homem e debaixo do peito numa mulher, e a diferença entre a inspiração máxima e a expiração máxima é a expansão torácica. A diferença deve ser de 3 cm ou mais. Se a paciente não tiver 3 cm de dilatação, então está em maior risco de complicações pulmonares pós-operatórias e o encaminhamento para fisioterapia para instrução em exercícios de expansão torácica é provavelmente indicado.

Vale lembrar o forte aspecto genético da espondiloartropatia. Não fazemos rotineiramente testes de HLA-B27 porque é de ajuda limitada, pois apenas 20% dos pacientes com HLA-B27 positivo vão para uma dessas doenças. Estudos atuais estão analisando subconjuntos do marcador B27, na esperança de identificar um subconjunto de maior risco.

Quando a questão da doença inflamatória dorsal surge, deve-se considerar a constelação de sinais e sintomas da síndrome da artrite reativa (Figura 4). Os pacientes podem ter o quadro cutâneo característico da queratodermia blennorrhagica, uma variante da psoríase pustulosa. A diarréia no início levanta a questão da Salmonella, Shigella ou Campylobacter, que leva à artrite reativa. Vários relatos recentes também incriminaram C. difficile como causa de artrite reativa. Os sintomas geniturinários anteriores levantam a questão da infecção por clamídia. Outras partes do quadro de artrite reativa são feridas na boca, envolvimento das articulações periféricas e inflamação dos olhos (conjuntivite e irite).

Doença inflamatória das costas – Pistas de artrite reativa

• Características sistêmicas: pele, olhos, GI, sintomas de GU, feridas na boca
• Envolvimento das articulações periféricas
• Infecções (por exemplo, diarréia infecciosa, cervicite, uretrite – incluindo a síndrome de Reiter). C. difficile.

A radiografia pode mostrar alterações na articulação sacro-ilíaca, com estreitamento e erosão, e a articulação sacro-ilíaca pode efectivamente ser alargada nas fases iniciais da doença. A coluna lombar pode mostrar calcificação do ligamento longitudinal anterior e “cantos brilhantes” no aspecto anterior dos corpos vertebrais, reflectindo o processo inflamatório.

IV. Causas Infecciosas de Dores Lombares Baixas

Infecções da coluna vertebral não são comuns, mas importantes a não perder. A maioria das pistas relaciona-se com a identificação de pacientes com histórico consistente com o aumento do acesso de bactérias à circulação, ou são os sinais e sintomas usuais de infecção sistêmica. É preciso descartar infecção em pacientes com dor nas costas acompanhada de febre e/ou calafrios, usuários de drogas intravenosas, pacientes de diálise, aqueles que tiveram cirurgia recente, trauma ou infecções de pele.

Pistas para Infecções da Coluna Vertebral

• História: febre, rigores; fonte da infecção: Uso de drogas intravenosas, trauma, cirurgia, diálise, GU ou infecção cutânea
• Exame: Sensibilidade focal com espasmo muscular; frequentemente não suporta peso; rastos de agulha
• Lab: anemia leve, ESR/CRP elevado

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V. Fracturas e dores lombares baixas

Fracturas da coluna vertebral são frequentemente problemas de dor muito difíceis e também dão pistas sobre a possível presença de osteoporose. Em pacientes com osteoporose grave, as fraturas da coluna podem ocorrer sem aviso prévio e sem trauma significativo. Os pacientes com fraturas por compressão vertebral geralmente apresentam espasmos marcados e níveis de dor muito altos. Os idosos que desenvolvem fraturas por compressão da coluna vertebral continuam sendo um dos poucos grupos de pessoas que ainda admitimos para dor nas costas. É muito difícil admitir agora alguém com dores nas costas devido a problemas de revisão de utilização, uma vez que os seus cuidados podem muitas vezes ser feitos em casa. Entretanto, pacientes idosos com fraturas por compressão da coluna lombar, que realmente não conseguem se locomover e podem ter sistemas de suporte limitados em casa, muitas vezes precisam ser internados.

Em pacientes com dor lombar onde a causa é difícil de determinar, especialmente se são idosos ou têm osteoporose, considere a fratura sacral. Isso pode não ser visto nas radiografias padrão e, às vezes, pode até ser difícil de ser detectado na cintilografia óssea. A tomografia computadorizada ou a ressonância magnética geralmente revelam essas fraturas.

Em pacientes que tiveram fraturas por compressão múltipla da coluna vertebral, ou dor refratária pós-fratura, os procedimentos mais recentes que podem ser considerados são a vertebroplastia percutânea ou a cifoplastia aberta. A cifoplastia pode realmente aumentar a altura de um corpo vertebral, mas requer uma incisão, enquanto a cifoplastia é percutânea. A literatura de 2009 levantou algumas questões sobre a eficácia da vertebroplastia e as indicações para estes procedimentos devem ser cuidadosamente analisadas em qualquer paciente.

VI. Lombalgia e Malignidade

Malignidade envolvendo a coluna lombar é importante a considerar, particularmente em pacientes que têm fatores de risco particulares, especialmente malignidade previamente documentada em outros lugares. A dor nocturna é característica da malignidade, e as pistas no laboratório, como a alta taxa de sedimentação e anemia, sugerindo mieloma múltiplo, são dignas de serem procuradas. O osteoma osteóide, que geralmente se apresenta em uma pessoa jovem, é um tumor benigno que causa dor que tende a responder bem à aspirina.

Pistas de Malignidade Espinha

• Considerar malignidade: Dor noturna, sensibilidade à percussão
• CBC, taxa de sedimentação, anormalidades de eletroforese de proteínas

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VII. Dor referida à coluna lombar

Dores diferidos na coluna lombar podem ser críticos para o diagnóstico. Aneurisma abdominal, endometriose, gravidez tubária, cálculos renais, pancreatite, úlceras penetrantes, câncer de cólon – todos estes podem apresentar dor nas costas. É importante estar atento a pistas sobre qualquer um desses mascarados, como dor tipo cólica, perda de peso, anormalidades no exame abdominal e microhematúria.

VIII. Dor lombar funcional

Dores lombares funcionais são uma consideração em pacientes que têm problemas de compensação ou pacientes que têm problemas psiquiátricos. Os testes de Waddell são um grupo de formas de ajudar a identificar a dor funcional. Dois destes testes são os mais utilizados. Um é o teste de distração, onde, por exemplo, o paciente leva um minuto inteiro para entrar na mesa de exames sob a sua observação. Se, posteriormente, você estiver ao telefone e desviar o olhar do paciente, eles saem facilmente da mesa para tomar uma bebida. Você vê isto ocasionalmente.

O segundo teste importante de Waddell é procurar padrões anatômicos versus não anatômicos de dor e anormalidades neurológicas (especialmente anormalidades subjetivas). Quando os achados não seguem nenhum padrão dermatológico, precisamos considerar a causa funcional. É útil em situações como esta para dar ao paciente um diagrama corporal, e fazer com que marquem as áreas de dor por cruzamento, e as áreas de parestesia com pontos. Padrões que não se encaixam anatomicamente levantam as preocupações com a causa funcional. A fibromialgia com dor nas costas é muitas vezes pensada como sendo funcional, pelo menos no sentido da nossa incapacidade de localizar a anormalidade anatómica ou bioquímica. Naturalmente, à medida que aprendemos mais sobre a fisiopatologia de condições como a fibromialgia, condições anteriormente chamadas funcionais podem ter uma explicação bioquímica ou biofísica mais aparente.

O termo “dor lombar funcional” não precisa implicar um distúrbio psiquiátrico ou mal-estar, mas simplesmente ajuda a definir a dor para a qual não podemos fornecer nenhuma explicação e não produz um padrão sugerindo uma estrutura anatômica particular como sua causa. Alguns pacientes agora chamados de “funcionais” serão posteriormente reclassificados à medida que aprendemos mais sobre a síndrome da dor nas costas.

IX. Publicado Guideline on Acute Low Back Pain

A Guideline on acute low back pain was published in December, 1994. A dor lombar aguda foi definida muito especificamente, o que significa que essas diretrizes devem ser usadas com muita cautela nas dores lombares que não atendem a sua definição de “aguda”. A dor lombar aguda é definida como de 0 a 3 meses de duração e de início imediato. Este é, portanto, um grupo muito específico de pacientes.

Classificação da Dor Lombar -Duração

• Acute= 0-3 meses de duração; início imediato
• Subagudo= 0-3 meses de duração com início lento
• Crônico= > 3 meses de duração
• Recorrente= Recorrente após um intervalo sem dor

Este trabalho foi feito pela Agência para Políticas de Saúde e Pesquisa (AHCPR), que na época estava ativa no desenvolvimento de diretrizes. Esta foi a 14ª diretriz desta agência federal. Por que este problema foi escolhido para revisão? Primeiro, a frequência do problema é muito grande – a dor nas costas é a razão número 2 para as visitas aos cuidados primários e a razão número 1 para as visitas ortopédicas. Em segundo lugar, foram documentadas grandes variações no diagnóstico e tratamento das dores lombares regionais e de especialidade para especialidade, portanto, um serviço aos pacientes poderia ser prestado oferecendo uma abordagem mais padronizada. Em terceiro lugar, houve uma série de estudos disponíveis para revisão, embora alguns tenham sido considerados inadequados para inclusão. Os critérios utilizados para definir a qualidade das evidências em cada caso são definidos:

Panel Ratings of Evidence

• A= Evidência baseada em pesquisa forte (múltiplos relevantes & estudos de alta qualidade)
• B= Evidência moderada (uma evidência relevante de altaestudo de qualidade ou múltiplos adequados)
• C= Evidência limitada (pelo menos um estudo adequado)
• D=Interpretação de painel de informações que não preencheram os critérios de inclusão como evidência baseada em pesquisa

As diretrizes foram estabelecidas especialmente para ajudar os pacientes a melhorar a tolerância à atividade e voltar ao trabalho. Tem havido algumas críticas a essas diretrizes, pois elas podem entrar em conflito com o foco do paciente no alívio da dor. Houve uma preocupação especial sobre o uso dessas diretrizes para determinar a cobertura da compensação dos trabalhadores.

As diretrizes foram direcionadas aos médicos da atenção primária, e os painelistas sentiram que apenas um pequeno número dos pacientes provavelmente precisava ir a especialistas. O comitê das diretrizes tinha 23 membros – médicos (incluindo um fisiatra e um reumatologista), enfermeiros, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, dois quiropráticos e um membro leigo. Eles revisaram mais de 10.000 resumos e escolheram pouco menos de 4.000 artigos para sua revisão.

Na interpretação dessas diretrizes, é importante saber que nenhuma de suas conclusões sobre diagnóstico e tratamento da dor lombar aguda foi apoiada por dados de nível “A” (múltiplos estudos relevantes e de alta qualidade – ver Figura 8). Mas houve uma série de conclusões de nível “B” (um estudo relevante de alta qualidade ou vários estudos adequados). Não é quase a qualidade das evidências como vemos nas diretrizes atuais para o tratamento de AVC ou infarto do miocárdio.

A impressão do comitê de diretrizes foi que a dor lombar crônica representava menos de 5% dos pacientes que apresentavam dor nas costas. Em uma prática reumatológica, naturalmente, essa porcentagem seria muito maior – e essas diretrizes podem não se aplicar.

O comitê optou por dividir os pacientes com dor lombar aguda em três categorias (Figura 9). Eles sentiram isso para que suas recomendações fossem mantidas: (1) não importava se o paciente tinha doença facetária ou espondilolistese, ou uma grande variedade de outras anormalidades anatômicas que foram descritas na dor lombar aguda; e (2) eles poderiam ser separados em ter ou não ciática, e ter ou não uma bandeira vermelha (descrita abaixo) para uma causa mais grave da dor nas costas.

AHCPR Classificação da Dor Lombar Aguda Baixa — 3 Categorias

Senti estas 3 mais úteis do que tentar classificar por fisiopatologia (apenas 15% obtêm diagnóstico definitivo)

1. POTENCIALMENTE SÉRIO “Bandeiras Vermelhas”
2. SCIATICA
3. NON-ESPECÍFICO Nenhum sinal de #1 ou #2

Comissão de recomendações para o diagnóstico de dor lombar aguda: Primeiro, eles aconselharam que todos os pacientes precisam de uma história cuidadosa e exame físico. Se o paciente não tiver bandeiras vermelhas, então a radiografia e outros estudos podem ser adiados por um mês, durante o qual 90% dos pacientes ficarão melhor. As bandeiras vermelhas são indicadores de patologia potencialmente grave da coluna vertebral ou não, ou grupos de pacientes com maior risco para estas causas mais graves. As bandeiras vermelhas podem estar relacionadas com resultados de exames vasculares, abdominais ou geniturinários.

Indicações (Bandeiras Vermelhas) para X-Raio em Dores Lombares Agudas Baixas

• Idade>50
• História de malignidade
• Febre ou perda de peso ou ESR elevada
• Trauma
• Motor deficit
• Litigação/compensação
• Utilização de esteróides
• Sabuso de drogas

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As bandeiras vermelhas identificam os pacientes com maior probabilidade de infecção, malignidade ou fratura, i.e. os pacientes têm menos probabilidades de ter tensão muscular simples. Idade superior a 50 anos, história de malignidade, febre, perda de peso, elevada taxa de sedimentação, trauma e déficit motor, tudo parece lógico a este respeito. O litígio/compensação é listado porque os casos de Compensação do Trabalhador geralmente requerem radiografia.

Recomendações do comitê em relação à tomografia computadorizada e ressonância magnética: A tabela abaixo revisa as indicações para tomografia computadorizada ou RM em dor lombar aguda.

Indicações para estudos de imagem além da radiografia

• Red flags para síndrome cauda equina (ex. dormência perineal, dificuldade em iniciar a micção, hiporreflexia)
• Red flags for tumor, infecção ou fratura
• Sintomas para > 1 mês e cirurgia sendo considerada
• Cirurgia das costas

Se o paciente tiver sinais da síndrome cauda equina, com dormência perineal, dificuldade para urinar e/ou hiperreflexia, então é necessária uma ressonância magnética urgente, ou no mínimo uma tomografia computadorizada. A presença de sinais vermelhos de infecção ou fratura também irá provavelmente requerer uma ressonância magnética ou tomografia computadorizada. Se os sintomas durarem mais de um mês e a cirurgia estiver sendo considerada, é necessária a realização de imagens. Quando um paciente já foi submetido a uma cirurgia anterior, é razoável avançar mais rapidamente na obtenção de imagens para além da radiografia. Se você pedir uma RM em um paciente com cirurgia anterior de coluna, é útil pedir com e sem gadolínio, o que pode ajudar a separar tecido cicatricial antigo de uma nova hérnia de disco.

Ao considerar pedir, e depois interpretar, um estudo de RM em um paciente com dor lombar aguda, é sábio lembrar de um estudo discutido na Seção I, no qual voluntários assintomáticos fizeram estudos de RM de sua coluna lombar. Para entrar no estudo, os voluntários não tinham que ter histórico de dor lombar, e ter entre 20 e 65 anos de idade. Voluntários com mais de 60 anos, por exemplo, tiveram 90% de ocorrência de doença discal degenerativa. Em outro exemplo, 40% dos voluntários com 35 anos de idade tinham evidência de hérnia discal lombar. Há obviamente muitos pacientes com anormalidades na RM lombar não associadas a sintomas, portanto, tenha cuidado ao relacionar sua dor com achados na RM, que podem não estar relacionados. Se um paciente tem dor lombar esquerda e você faz uma RM e ele tem uma hérnia à direita, esse achado é irrelevante para sua apresentação.

Recomendações do comitê de reanálise de sangue em dor lombar aguda: O hemograma e a taxa de sedimentação são pistas para tumor ou infecção.

Comitês recomendam novo tratamento em dor lombar aguda:

• O descanso no leito, como mostrado em numerosos estudos, não é útil, e as diretrizes afirmam que o descanso no leito de mais de 3-4 dias é improdutivo.
• A escola de repouso, onde são ensinadas aos pacientes técnicas de elevação e exercícios, foi considerada aceitável somente se fosse específica para o local de trabalho.
• Medicamentos, o comitê observou que acetaminofen, anti-inflamatórios não-esteróides e opióides podem ser usados, mas recomendados contra esteróides sistêmicos. (Ainda há alguma controvérsia sobre a eficácia dos corticosteróides orais de curto prazo na radiculopatia lombar aguda).
• A revisão da comissão constatou que a manipulação da coluna vertebral era eficaz para dor lombar aguda se o paciente não tivesse radiculopatia e tivesse sintomas há menos de um mês. Se os sintomas duravam mais de um mês ou se a radiculopatia estava presente, então os dados eram inconclusivos.
• No que diz respeito à fisioterapia, suas recomendações afirmam que o calor local é uma boa idéia, mas os pacientes podem colocá-la sobre si mesmos. (O comitê não discutiu a aplicação de gelo, que também pode ser útil, e foi mais negativo em relação à fisioterapia para dor lombar aguda do que alguns artigos subseqüentes. Ver discussão de fisioterapia em dor lombar crônica na seção XII).
• Não houve prova suficiente da eficácia da massagem, ultra-som, laser ou estimulação nervosa transcutânea.
• Espartilhos lombares foram considerados apropriados apenas se específicos do trabalho.
• Outras modalidades não recomendadas foram tração e acupuntura. A injeção local, seja ponto de gatilho, articulação facetada ou ligamentar não foi recomendada. (Note que esses comentários estavam sendo feitos apenas em relação à dor lombar aguda).
• Injeção peridural era uma opção se a radiculopatia estivesse presente. Deve-se notar, ao rever esses dados, que essa diretriz foi publicada em 1994, e isso se aplica apenas à dor lombar aguda.

Além da data de 1994, outras preocupações foram expressas com relação a essas diretrizes, incluindo preocupações que foram levantadas muito pouco tempo após sua liberação. Essas diretrizes podem ajudar a reduzir o uso de raios X em dores lombares muito precoces sem bandeiras vermelhas, mas havia uma preocupação especial de que essas diretrizes, muitas vezes baseadas em suporte de literatura imperfeita, seriam usadas para determinar pagamentos por companhias de seguro. Materson não pensava que os dados fossem suficientemente robustos para justificar o seu uso na determinação dos tratamentos que seriam e não seriam cobertos pelo seguro.

1994 Critique — Diretrizes para dor nas costas

• As diretrizes parecem um início razoável, e podem reduzir o trabalho dos pacientes sem bandeiras vermelhas no primeiro mês
• Perigo de uso pelas seguradoras para negar cuidados ou para exigir conformidade com o algoritmo.

Richard Materson, MD, Bulletin on the Rheumatic Diseases, 45:2, 1994

X. Cirurgia em Dor Lombar

Princípios transversais orientam decisões para cirurgia em pacientes com dor nas costas:

Cirurgia na Dor Lombar Aguda

• 80% dos pacientes com ciática eventualmente se recuperam sem cirurgia
• Para graves, déficits neurológicos progressivos e falta de melhora em pacientes com ciática ou disfunção neurogênica da bexiga/bexiga
• Normalidades baseadas em exame clínico então correlacionadas com TC, RM, EMG

Um princípio é que 80% dos pacientes com ciática se recuperam eventualmente sem cirurgia. Por este motivo, em pacientes com ciática e sem anomalias neurológicas significativas, a observação é muitas vezes o caminho mais prudente. Um segundo princípio é que déficits neurológicos progressivos graves, disfunções neurogênicas do intestino ou da bexiga e a síndrome cauda equina constituem as indicações mais claras para a cirurgia de coluna. Um terceiro princípio é que os sinais e sintomas clínicos do paciente devem se correlacionar bem com estudos como a RM e o eletromiograma para esperar um bom resultado da cirurgia de disco.

Outra pista de que a cirurgia pode ser necessária é se o canal neural for estreitado mais de 50% com fragmento livre, no ajuste do déficit neurológico.

Tendo em vista a alta taxa de melhora espontânea, uma seleção cuidadosa do paciente é claramente necessária para resultados ótimos de cirurgia de coluna.

XI. Gerenciamento da fratura aguda da compressão lombar

Patientes que apresentam compressão lombar aguda podem ter dor extremamente severa. Requerem também um trabalho para a osteoporose subjacente, em todas as fraturas, exceto nas de maior impacto. O diagnóstico e alguns detalhes do tratamento destes casos foram discutidos em “fraturas e dor lombar”, acima.

Controle da Fratura Aguda por Compressão

• Resumir atividade o mais rápido possível
• Opioides
• Calcitonina – nasal
• Para os casos mais graves: vertebroplastia ou cifoplastia (ver discussão acima sobre ressalvas)
• Exame inicial da osteoporose

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Embora o nível de dor seja frequentemente muito intenso, é melhor tentar mobilizar os pacientes com fratura lombar precocemente, especialmente por serem frequentemente idosos, e com risco especialmente alto de imobilização. Os opiáceos são frequentemente necessários para o controlo da dor. A calcitonina nasal tem mostrado ajudar na dor da fratura aguda da coluna lombar e tem algum benefício em diminuir a reabsorção óssea também. Em pacientes com dor refratária após fratura por compressão lombar, a vertebroplastia e a cifoplastia são possíveis (ver discussão acima). Na grande maioria dos pacientes com fractura por compressão lombar é necessário um estudo da densidade óssea, talvez excluindo aqueles que não têm outros factores de risco de osteoporose e que tiveram fracturas de impacto muito elevado. Estudos têm mostrado que muitos pacientes com fraturas nos EUA têm recebido alta hospitalar sem planos de tratamento da densidade óssea, uma tendência que, espera-se, seja revertida.

XII. O tratamento das dores lombares crónicas

As dores lombares crónicas devem ser tratadas com um regime de baixo risco, o mais baixo possível. Para alguns pacientes, a fisioterapia, com aplicação local de calor ou gelo (10-15 minutos on/10 minutos off), combinada com um programa de exercícios em casa e educação em técnicas de elevação pode fazer uma grande diferença. É importante que os pacientes aprendam a tolerar um certo grau de dor, para que não se deixem incapacitar mais do que o necessário. Um estudo recente demonstrou que um regime de fisioterapia acordado entre o paciente e o médico, com uma data acordada para o retorno ao trabalho, permitiu de facto que os pacientes com dor lombar voltassem ao trabalho mais cedo do que a terapia padrão.

Os pacientes que necessitam de tratamento analgésico para dor lombar podem por vezes ser tratados com acetaminofen. Alguns se dão bem com doses baixas de agentes anti-inflamatórios não-esteróides, como o ibuprofeno, e alguns requerem doses completas de anti-inflamatórios não-esteróides. Analgésicos, como codeína, propoxifeno e oxicodona, têm um papel importante, mas a seleção e o cuidado com o paciente são necessários.

Nas tentativas de evitar a terapia narcótica crônica, a dor radicular crônica, no passado, era freqüentemente tratada com amitriptilina. Essa droga, entretanto, tem muitos inconvenientes, especialmente os efeitos colinérgicos secundários, que são especialmente incômodos nesta população muitas vezes mais rara. Nos pacientes que não estão bem apesar da terapia, das modalidades físicas, acetaminofeno e anti-inflamatórios não-esteróides, agora usamos mais frequentemente gabapentina naqueles com dores persistentes por compressão nervosa. A gabapentina parece ser melhor tolerada do que a amitripilina, mas pode causar edema de tornozelo, sonolência e náuseas. A gabapentina não é especificamente indicada para dores nas costas ou dor ciática no rótulo da FDA. Outros medicamentos testados para a ciática refratária “off label” incluem carbamazepina e outros agentes antiepilépticos, como a pregabalina (Lyrica®). Duloxetina (Cymbalta®), é um inibidor de recaptação dupla oral que aumenta os níveis de serotonina e norepinefrina, e também foi testado “off label” para dor lombar refratária e ciática.
Para dor lombar inflamatória, é importante que os pacientes comecem a fazer exercícios de alongamento e fortalecimento. Se houver envolvimento da parede torácica, a fisioterapia torácica é importante. Evitar almofadas sob o pescoço durante o sono pode ajudar a ter a coluna cervical, se ela se fundir, fundir em uma posição mais funcional. Os agentes anti-inflamatórios não esteróides são úteis nestes casos. Sulfassalazina e metotrexato foram o padrão para casos mais graves. Como observado acima em “espondiloartropatias seronegativas”, Etanercept (Enbrel®), adalimumab (Humira®), infliximab (Remicade®) e Golimumab (Simponi®) são agentes anti-TNF atualmente aprovados pelo FDA para uso em espondilite psoriática e espondilite anquilosante.

XIII. Conclusões

A revisão dos pontos-chave na avaliação da dor lombar é fornecida abaixo:

Revisão — Abordagem à dor nas costas

• 97% dos casos agudos têm uma causa mecânica e serão resolvidos em 4 semanas — deve considerar uma variedade de outras causas precocemente
• Os 3% frequentemente requerem tratamento específico
• W/U dor lombar aguda precocemente se bandeiras vermelhas, usando a ressonância magnética e a tomografia computadorizada judiciosamente e muitas vezes pode atrasar

Em resumo, 97% dos pacientes com dor nas costas terão uma causa mecânica e a maioria melhorará rapidamente — mas as outras causas potenciais precisam ser consideradas precocemente. Muitos desses outros tipos de dor nas costas requerem abordagens muito específicas para a terapia, portanto precisam ser descartados precocemente. As “bandeiras vermelhas” para a radiografia precoce e para a TC ou ressonância magnética precoces precisam ser procuradas no momento da apresentação do paciente. É importante notar que muitos pacientes não precisam de radiografias e muitos outros não precisam de TC ou ressonância magnética. Além das suas despesas, estes últimos estudos são excessivamente sensíveis e frequentemente revelam anormalidades na coluna lombar que não são a causa da dor do paciente. As modalidades de tratamento para dor lombar aguda são muitas vezes diferentes daquelas usadas para aqueles com dor crônica. Atenção precoce cuidadosa às possibilidades de diagnóstico diferencial e seleção cuidadosa do paciente para modalidades de tratamento individuais maximizará o sucesso terapêutico.

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Actualizado: 9/6/2009

Autores

Campos de Theodore R., MD, FACP
Médico Assistente, Hospital para Cirurgia Especial
Professor de Medicina Clínica, Weill Cornell Medical College