Para pacientes com diabetes e neuropatia, as amputações parciais dos primeiros raios podem levar a resultados menos que ideais. Com isso em mente, esses autores discutem insights emergentes da literatura e oferecem um estudo de caso convincente que ilustra as principais considerações na escolha entre amputações parciais e procedimentos mais proximais.
Diabetes mellitus, particularmente quando associada à neuropatia, é uma doença que predispõe os indivíduos afetados a uma cascata de ulcerações de extremidades inferiores, infecções e amputações. A natureza complexa da biomecânica das extremidades inferiores é comprometida pela progressão natural desta doença. Miopatia, tendinopatia e alterações autonómicas que resultam em alterações cutâneas podem causar insultos tanto à forma como à função do pé. Inerentemente, a biomecânica dos primeiros raios predispõe os pacientes com neuropatia diabética à quebra da cabeça submetatársica.
Amputações parciais dos primeiros raios em pacientes com diabetes mellitus e neuropatia periférica coexistente têm resultados pós-operatórios relativamente pobres. Muitas vezes, essas amputações levam a amputações mais proximais do pé ou mesmo à perda de membros. Como cirurgiões do pé e tornozelo, procuramos preservar o máximo possível do membro quando um paciente apresenta feridas infectadas, gangrena ou outras condições do pé que requerem uma possível amputação. O plano cirúrgico deve considerar as implicações biomecânicas pós-operatórias para evitar uma cascata de amputações que aumentam a morbidade, complicações anestésicas e reinternações, que contribuem para uma longa permanência hospitalar.
No caso de amputações parciais do primeiro raio, a opção pela amputação transmetatársica é aquela que oferece ao paciente um pé com muito menor risco biomecânico de reulceração a longo prazo. Uma amputação solitária do primeiro raio pode nem sempre ser a melhor decisão, especialmente quando se considera a funcionalidade e o aumento da probabilidade de desenvolvimento de futuras feridas. O risco de menor contractura do dedo do pé, ulceração de transferência e ulceração distal do pé na amputação parcial do primeiro raio são complicações bem documentadas que podem levar à ruptura da pele e subsequente amputação.1
Amputações dos Primeiros Raios Amputados
O consenso da literatura sobre as taxas de sucesso da amputação parcial dos primeiros raios como procedimento inicial em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e neuropatia periférica é desencorajador.
Um estudo retrospectivo recente de 11 anos de 59 pacientes com diabetes e neuropatia periférica demonstrou uma taxa de 42,4% de amputação repetida após a amputação parcial dos primeiros raios nesta população de pacientes.2 Uma revisão sistemática de um total de 435 amputações também demonstrou que um em cada cinco pacientes submetidos a uma amputação parcial do primeiro raio passou a ter uma amputação mais proximal devido à ruptura tecidual secundária à instabilidade biomecânica.3 Além disso, estudos demonstraram que o pico das forças plantares durante a ambulação aumenta em torno do primeiro raio após a amputação do hallux.4
De acordo, devemos comparar os benefícios relativos da função versus a preservação dos raios em cada paciente individual. O principal objetivo da amputação em pacientes com diabetes é a função e isso pode implicar a realização de uma amputação mais proximal, a fim de alcançar um membro mais funcional.1 Attinger e Brown relacionaram que, com uma abordagem em equipe, o salvamento do membro pode facilitar uma taxa de 64% de ambulação e uma taxa de sobrevida de 80% em dois anos.1 Eles também observam que a amputação abaixo do joelho levou a uma taxa ambulatorial semelhante, mas uma taxa de sobrevivência de dois anos inferior a 52%.
A utilização de modalidades adjuvantes de cicatrização de feridas, como a terapia de feridas com pressão negativa (NPWT) com instilação, pode ser benéfica para pacientes submetidos a desbridamento em série.5 Um estudo envolvendo 162 pacientes descobriu que o uso pós-operatório do TNPWT no tratamento de feridas complexas do pé diabético está associado a uma maior proporção de feridas cicatrizadas, taxas de cicatrização mais rápidas e potencialmente menos taxas de reamputação em comparação com os curativos úmidos a secos padrão.6
Se o tecido apresentar quaisquer sinais de comprometimento vascular, a oxigenoterapia hiperbárica (HBOT) é uma opção viável, simples e não-invasiva. Vários estudos apoiam o HBOT como tratamento adjuvante para feridas do pé diabético. Um estudo com 94 pacientes revelou uma taxa de cicatrização de 52% em um ano de seguimento em pacientes que tiveram HBOT para suas feridas em comparação a uma taxa de cicatrização de 29% no grupo controle.7 Além disso, o HBOT está associado a taxas muito baixas de complicações na literatura.7
Tirar vantagem destas medidas adjuvantes sempre que necessário, especialmente no período pós-operatório imediato. Os pacientes correm maior risco de amputação adicional do mesmo membro nos primeiros seis meses após a sua amputação inicial.2 Portanto, é prudente desenvolver um protocolo de tratamento apropriado e por vezes agressivo no pós-operatório desses pacientes de alto risco.
O fator limitante para se chegar a um nível de amputação funcional pode muitas vezes ser o entendimento da situação e evidências do paciente. Pode ser muito difícil educar um paciente sobre a possível necessidade de amputar dígitos que parecem normais, não estão infectados e não infligem dor ao paciente. Uma análise completa da situação atual do paciente e a educação do paciente de uma maneira que lhe forneça as mesmas evidências que você tem como médico, muitas vezes ajudará a progredir nos cuidados na direção certa.
O médico não deve subestimar a capacidade do leigo de entender as implicações biomecânicas das primeiras amputações de raios e a importância de considerar todas as opções cirúrgicas disponíveis, a fim de alcançar o melhor resultado a longo prazo. É importante que o paciente entenda que a preservação de um membro através da realização de um retalho livre, enxerto de pele ou outro procedimento de preservação de membro pode nem sempre ser a melhor opção de tratamento, especialmente se ele tiver tido uma amputação parcial do primeiro raio. É tentador proceder com a opção que preserva a maior parte do membro. Entretanto, em muitos casos, realizar uma amputação mais proximal, especialmente em um paciente relativamente mais jovem e ativo, proporciona melhor forma e função, e leva a um resultado mais desejável a longo prazo.
Case Study: How A Proximal Amputation Preserved Function After First Ray Amputation
O estudo de caso seguinte foca na realização de um procedimento mais proximal após uma primeira amputação de raio, a fim de preservar a função do pé e evitar futura reulceração.
Um homem de 41 anos de idade com histórico médico de diabetes mellitus tipo 2 mal controlado, hipertensão arterial, hiperlipidemia e um histórico de 25 anos de uso de tabaco apresentado ao nosso centro de tratamento de feridas terciárias em junho de 2015. A sua queixa principal foi uma nova descoloração do pé direito. O paciente apresentava uma história de duas semanas de piora progressiva da vermelhidão, inchaço e dor no seu hálux direito.
O paciente apresentava febre subjetiva e calafrios, e negava traumas ou qualquer outro evento incitante. A glicemia aleatória do dedo era de 493. O hálux era fresco ao toque, mas seu exame vascular revelou sinais trifásicos para o pedis dorsal, tibialis posterior e artérias peroneais em um Doppler de mão. As radiografias foram negativas para gás nos tecidos moles e qualquer ruptura cortical dos ossos associados. Os exames pré-operatórios revelaram leucocitose de 25.100, aumento de glicose de 505, hemoglobina A1C de 13,3 e proteína C reativa (PCR) de 284 mg/L. Após o paciente ter começado com um gotejamento de insulina, trouxemo-lo para o centro cirúrgico para incisão emergente e drenagem com possível amputação do hálux.
A foto à esquerda da apresentação clínica inicial demonstra necrose ao primeiro raio e eritema dorsal com estrias proximais.
A cirurgia emergente resultou em uma amputação do hálux direito ao nível da articulação metatarsofalangiana (MPJ) com desbridamento de todos os tecidos moles infectados e necróticos. O tecido subjacente era surpreendentemente saudável, dada a condição de apresentação do paciente. No intra-operatório, o paciente teve sangramento adequado, sem evidências de abscesso profundo. Dois dias depois, o paciente retornou ao bloco operatório para re-desbridamento e ressecção parcial do primeiro metatarso. A foto abaixo à direita mostra o aspecto do pé após a ressecção parcial do primeiro metatarso e desbridamento completo.
Quatro dias após este segundo procedimento, o paciente fez um angiograma da extremidade inferior direita, o qual demonstrou escoamento de três vasos pérvios para o pé. A extremidade inferior demonstrou artéria femoral superficial pérvia com vasos peroneal, tibial posterior e tibial anterior pérvios, estendendo-se até a extremidade e passando pelo tornozelo para fornecer fluxo adequado ao pé.
Três dias após o angiograma, o paciente retornou à sala de cirurgia para posterior desbridamento e primeira ressecção óssea metatarsiana adicional com aplicação de NPWT com instilação de soro fisiológico normal.
O plano de fechamento definitivo incluiu discussão com nossa equipe clínica multidisciplinar incluindo cirurgia plástica. Planejamos usar um retalho livre para fechar a grande ferida cirúrgica que permaneceu após o desbridamento em série. O planejamento do retalho pré-livre incluiu o mapeamento venoso da extremidade inferior, bem como estudos de coagulação. Também discutimos o procedimento em detalhes com o paciente e sua família.
Quando certos fatores de risco mudam o plano cirúrgico de um procedimento com retalho livre para uma TMA
Re-exame da estrutura do pé deste paciente estimulou a revisão do nosso plano. A foto à esquerda demonstra adequadamente as contraturas digitais já presentes nos dígitos menores do paciente. Estas contraturas levarão inevitavelmente à formação de feridas nas pontas distais dos dedos, no aspecto dorsal das articulações interfalangianas proximais e nas áreas submetatársicas. Além disso, dado o uso extensivo de tabaco do paciente, notamos o risco aumentado de falha do retalho e decidimos proceder com uma amputação transmetatársica em seu lugar.
Realizamos uma amputação transmetatársica, fechamos a ferida principalmente com tensão mínima e colocamos o paciente em uma tala posterior. As frequentes trocas diárias de curativos permitiram a vigilância de complicações pós-operatórias. As culturas pós-desbridamento do paciente foram negativas no momento do fechamento. Tanto a patologia óssea quanto as culturas da margem limpa do primeiro metatarso estavam sem evidência de osteomielite.
No seguimento pós-operatório, o local da incisão do paciente começou a mostrar progressivamente sinais de cicatrização subótima. Iniciamos imediatamente o HBOT para mitigar a progressão da necrose do local de incisão.
O paciente completou múltiplos mergulhos do HBOT com melhora notável no pé direito. Uma pequena ferida granular estava presente no antepé medial, mas esta cicatrizou sem problemas com os cuidados com a ferida local. A foto abaixo à esquerda mostra o pé um mês após a amputação transmetatarsal com o adjunto HBOT.
Atualmente, o paciente completou o HBOT e continua a acompanhar regularmente no nosso centro de tratamento de feridas terciárias. Ele está actualmente num sapato de descarga de diabéticos e nós acabamos por lhe dar um sapato personalizado. Avaliaremos a necessidade de um alongamento do tendão de Aquiles se a contractura deve se apresentar no acompanhamento.
Em Conclusão
Embora a preservação do pé e do membro continue sendo objetivos importantes de qualquer cirurgia, este estudo de caso ilustra que a realização de uma amputação mais proximal pode resultar em um membro mais favorável do ponto de vista funcional. Além disso, com o histórico de tabagismo deste paciente em particular, a realização de uma cirurgia extensa, como um procedimento envolvendo um retalho livre, teria maior probabilidade de falhar e poderia levar a mais amputação.
Outras vezes, a motivação primária em muitos casos emergentes, como o caso acima mencionado, é erradicar a infecção e esta é muitas vezes uma medida que salva vidas. O desbridamento em série oferece o reapreciação do tecido nativo e serve para fazer o paciente sair sequencialmente de um estado infectado e comprometido da ferida. Assim que o paciente estiver livre da infecção, os clínicos podem considerar métodos de tratamento adjunto para encorajar uma granulação mais rápida da ferida e aumentar o tempo de cicatrização.
Dr. Tawancy é um residente de segundo ano do Programa de Residência Podiatrica do MedStar Washington Hospital Center.
Dr. Elmarsafi é um residente de segundo ano da Divisão de Cirurgia Podiátrica do MedStar Washington Hospital Center em Washington, DC.
Dr. Garwood é um residente de terceiro ano do Programa de Residência do INOVA Fairfax em Falls Church, Va.
O Dr. Steinberg é Professor na Georgetown University School of Medicine e Diretor do Programa de Residência Podiatric no MedStar Washington Hospital Center.
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Para leitura adicional, veja “Point-Counterpoint: Is An Initial TMA Better Than A Partial Ray Amputation in Patients With Diabetic Neuropathy?” na edição de junho de 2014 do Podiatry Today ou “Understanding The Biomechanics Of The Transmetatarsal Amputation” na edição de março de 2013.
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