Tratamento não cirúrgico da síndrome do túnel do carpo

Tratamento da síndrome do túnel do carpo: Uma órtese usada durante a noite proporcionando um estiramento lento e sustentado nas estruturas aponeuroticas apertadas adicionando tensão ao túnel do carpo pode evitar cirurgia e fisioterapia subsequente.

Síndrome do Túnel Cárpico (STC) é frequentemente referida como um distúrbio de tensão repetitiva ou distúrbio de trauma cumulativo devido às forças repetitivas que atuam como um catalisador para esta condição. Tem sido classificada como uma doença, uma doença, um distúrbio, uma síndrome e/ou uma lesão.

A incerteza quanto à sua verdadeira origem ou gênese continua a existir, com resultados de pesquisas que produzem conclusões conflitantes. Muitas pessoas tendem a associar a STC principalmente a ambientes ocupacionais mas, surpreendentemente, ela tem uma presença igual como uma STC não ocupacional ou incidental. A ETC é um problema enorme em termos de custos diretos e indiretos, com a incidência da condição parecendo estar em ascensão, especialmente como um problema de saúde ocupacional.

Síndrome do túnel cárpico existe há muito tempo com relatos precoces de dor/paresestesia na mão/ pulso e consequente perda de função que remonta à década de 1860 na indústria de frigoríficos. Mais recentemente, nos anos 80 e 90 vimos um aumento na STC com pessoal de entrada de dados, carpinteiros, operadores de linhas de montagem e, em geral, com o uso crescente de computadores (teclados).1 A síndrome do túnel do carpo desenvolve-se quando o nervo mediano é comprimido ou preso ao passar pelo túnel do carpo ao nível da articulação do punho (ver Figura 1).

Patofisiologia

Parece haver um consenso geral de que qualquer condição que aplique pressão ou força de compressão sobre o nervo mediano ao passar pela região do túnel do carpo do punho tem o potencial de criar uma neuropatia/entrapagem do nervo mediano e, em última instância, uma STC (veja Figura 2).

A razão mecânica mais comum para a síndrome do túnel do carpo pode ser o inchaço induzido pelo uso excessivo dos tendões flexores que são adjacentes ao nervo mediano na região do túnel do carpo e compartilham espaço com ele. O inchaço dos tendões aumenta os tendões à medida que o líquido sinovial e inflamatório se acumula entre o tendão e sua bainha (tenossinovite), por vezes sufocando as vias vitais de nutrição tendinosa através da circulação. À medida que os tendões se alargam ou hipertrofiam, actuam como lesões que ocupam espaço em qualquer outra parte do corpo e começam a invadir e/ou comprimir, neste caso, o nervo mediano que corre paralelamente e ao longo destes tendões flexores do punho. A pressão do nervo mediano causará obstrução à saída venosa, pressão traseira, formação de edema e, por fim, isquemia no nervo. Essa pressão persistente do nervo mediano acabará levando a sintomas de dor e parestesia e eventualmente alterando a função da mão, uma vez que o nervo mediano é um nervo misto contendo fibras sensoriais, motoras e autonômicas.

Neuropatia do nervo mediano crônico pode levar à atrofia do entãoar (ver Figura 3). Outras condições médicas como gravidez, hipotireoidismo, alcoolismo e diabetes também podem levar à STC. Há também evidências que sugerem que as pessoas podem ter uma maior suscetibilidade ao desenvolvimento da STC do que outras, incluindo anomalias do nervo mediano e ossos associados à anatomia da mão/do pulso. Na maioria dos casos, entretanto, a STC clássica se desenvolve à medida que a pressão intra-carpal aumenta, de modo que as intervenções mais bem sucedidas têm se concentrado em métodos de descompressão.

Epidemiologia

Síndrome do túnel cárpico tem sido identificada como um grande gerador de custos para os portadores de compensação do trabalhador em toda a América do Norte. O CTS é um dos principais acidentes de trabalho ou lesões ocupacionais de todos os tempos. Não há uma estimativa confiável da prevalência da STC em ambientes ocupacionais, mas as estimativas baseadas na população para STC idiopática variam entre 1 e 4%. Algumas estimativas têm a incidência da STC nos Estados Unidos em 1-3 casos por 1000 sujeitos por ano e a prevalência em aproximadamente 50 casos por 1000 sujeitos na população em geral. Em certos grupos de alto risco, a incidência pode aumentar até 150 casos por 1000 sujeitos por ano, com taxas de prevalência superiores a 500 casos por 1000 sujeitos. Quando estudos de prevalência têm sido realizados em ambientes ocupacionais, a condição parece quase epidêmica por natureza, mas é preciso ter cautela na interpretação desses dados, pois há uma grande variação na forma como os estudos têm definido critérios diagnósticos usados para caracterizar a CTS.

Estatisticamente, os brancos parecem estar em maior risco do que os negros. As fêmeas parecem estar em maior risco do que os machos, com as estimativas da relação fêmea/macho variando de 3-10:1. A idade de pico para o desenvolvimento da CTS é entre 45-60 anos de idade. Estima-se que mais de 8 milhões de americanos são afetados pela CTS e que os custos compartilhados entre empresas privadas, agências governamentais e seguradoras totalizam mais de 20 bilhões de dólares anuais somente na remuneração dos trabalhadores. Os custos acumulados para avaliar e tratar os distúrbios de esforço repetitivo em geral são estimados entre 60 e 90 bilhões de dólares anualmente quando se consideram os custos de cirurgia/medicações, intervenções ergonômicas, visitas médicas/hospitalares, reabilitação, tempo perdido no trabalho, ajuda temporária e requalificação profissional.2

Estratégias de diagnóstico/tratamento

As várias opções de tratamento disponíveis para a STC são tão diversas e variadas quanto as pessoas que são diagnosticadas com a condição. Infelizmente, devido à má compreensão da própria condição (apresentação clínica) juntamente com patologias semelhantes que imitam a STC, o rótulo de diagnóstico da STC tornou-se um pouco de “diagnóstico de cesta de lixo” com vários problemas médicos que afectam a mão sendo inadequadamente metidos num diagnóstico de STC. Isto levou a um tratamento ineficaz e fez subir o custo da incapacidade. A síndrome do túnel do carpo é caracterizada pela parestesia/dor na palma da mão e dedos (dígitos 1-3) consistente com a distribuição sensorial/motora do nervo mediano. Parte do problema é que não temos um teste padrão-ouro que tenha uma confiabilidade, validade e precisão aceitas universalmente durante todo o curso da STC – desde os sintomas iniciais até a resolução.

alguns podem argumentar que o EMG é o teste padrão-ouro para identificar a STC e que o teste de eletrodiagnóstico deve estar na vanguarda do diagnóstico diferencial. Outros podem argumentar que os problemas associados ao uso do EMG como uma ferramenta de diagnóstico para STC incluem, mas não estão limitados a, erro de sinal (tecnológico) e/ou aquisição de dados, erro de interpretação e a capacidade limitada do exame EMG para detectar a presença ou ausência da patologia relacionada na ausência de distorção do sinal. Sabemos que os pacientes podem estar com sintomas na mão/punho mas não se manifestam com distorção do sinal no teste EMG, o que resulta em um teste falso negativo para fins de exame. Ainda não temos certeza se distorções anatômicas (achatamento ou hipertrofia do nervo mediano) ocorrem antes das distorções do sinal elétrico real, e se as irregularidades anatômicas se correlacionam com achados eletromiográficos. Em outras palavras, mais achatamento ou compressão do nervo leva ao aumento da variação do sinal elétrico no exame EMG?

Existem boas evidências mostrando que existem, de fato, mudanças morfológicas no nervo mediano, como aumento (inchaço agudo) e achatamento (compressão crônica), dependendo da magnitude e duração do problema de aprisionamento. Em qualquer caso, a determinação para determinar se uma pessoa tem ou não STC é melhor feita com base numa combinação de achados, incluindo história do paciente, exame físico, testes especiais (Hoffman-Tinel, Phalen, teste de compressão, etc.), resultados de EMG e, possivelmente, resultados de RM/Ultrasom. É interessante notar que tanto a ressonância magnética quanto a ultrassonografia diagnóstica têm sua própria assinatura única ou características radiológicas distintas da STC – ambas focando em disrupções anatômicas do nervo mediano.

Regimes de tratamento para STC até o momento podem geralmente ser divididos em técnicas conservadoras (não invasivas) e invasivas com proponentes e oponentes para cada abordagem terapêutica. O que todas essas terapias para a STC têm em comum é que nenhuma se demonstrou ser consistentemente eficaz e/ou universalmente superior às demais. O tratamento conservador para STC tem historicamente tentado alcançar, entre outros, certos objetivos:

• reduzir o inchaço tendinoso (injecções de esteróides, iontoforese, fono-forese, repouso, ultra-som, laser-acupunctura, medicamentos-NAIDS)
• reduzir a dor (acupunctura, medicamentos-analgésicos, Aplicação TENS/MENS)
• relieve/reduce a actividade dos tendões (talas nocturnas, apoio/apoio a alterações de actividade)
• recondicionamento de tendões (exercícios de força/estiramento, Protocolos de fisioterapia)
• reposicionamento/alívio de ossos/nerve (manipulação/ajustes, liberações posicionais)
• descompressão (estiramento, escoramento, liberação do túnel cirúrgico-carpal)

É esta última categoria que servirá como continuação de uma discussão do sistema da síndrome do túnel Eck-carpal, que envolve o escoramento personalizado de um paciente com STC confirmado (ver Figura 4). A premissa básica para o uso desse tipo de escora será descrita na seção seguinte.

Eck-bracing para CTS

O uso repetitivo das mãos levará, na maioria das vezes, à hipertrofia tanto do grupo de músculos thenar quanto do hipotenar. Estes dois grupos musculares estão anatomicamente ligados na mão pela sua aponeurose comum – o retináculo flexor ou ligamento do túnel do carpo (ver Figura 1). Com a hipertrofia estimulada pelo uso excessivo, pensa-se que o retináculo aponeurotico é puxado ainda mais apertado causando uma maior compressão nos tendões que passam pelo túnel do carpo. Além disso, pensa-se que, com a hipertrofia do entãoar e do hipotenar e o consequente aumento do tônus muscular, ocorre um aumento do reflexo miotático que aumenta ainda mais a pressão no túnel do carpo, aumentando a tensão aponeurotica. A alta pressão resultante no espaço do túnel do carpo leva a mais irritação do nervo mediano e do tendão juntamente com a congestão vascular e possivelmente alterações isquémicas.

A órtese Ecks foi concebida para colocar o paciente numa posição em que o tendão aponeurotico é esticado (ver Figura 5). Isto proporciona dois efeitos diferentes, mas complementares. O primeiro é que a órtese proporciona um alongamento lento e sustentado nas estruturas aponeuroticas apertadas durante toda a noite. O segundo é que o dispositivo pode fadigar o reflexo miotático diminuindo ainda mais o aperto da aponeurose e reduzindo ainda mais as estruturas adicionando tensão ao túnel do carpo. O resultado final é um efeito descompressivo não cirúrgico, um efeito que os desenvolvedores da órtese Ecks relatam ser melhor que a cirurgia ou reabilitação. Em um estudo preliminar (inédito), a equipe clínica do Ecks descobriu que, dos 40 casos confirmados de STC, 38 deles tiveram uma remissão completa dentro de uma semana após o primeiro uso da órtese. O efeito do tratamento foi mantido por muitas semanas depois, com 25 (66%) pacientes sem retorno dos sintomas, enquanto 13 (34%) pacientes tiveram algum grau de retorno dos sintomas e continuaram a usar a órtese periodicamente, conforme necessário.3

Conclusão

Síndrome do túnel cárpico continua a ser um problema preocupante profissionalmente na indústria e também na população médica em geral. Há gastos consideráveis associados e morbidade contínua nos métodos de descompressão cirúrgica que freqüentemente resultam em resultados sub-ótimos – incluindo cicatrizes pós-cirúrgicas que às vezes levam a mais cirurgias para desbridamento de cicatrizes.

As vantagens de uma órtese para o tratamento do distúrbio da STC incluem (1) não haver perda de tempo de trabalho ou perda funcional (atividades diárias) em pessoas que usam o aparelho, uma vez que ele é usado apenas à noite; e (2) ao contrário da cirurgia de descompressão, não há risco de cicatrização cirúrgica, uma vez que é não invasiva e não requer reabilitação. Relatos precoces parecem promissores, com bom alívio dos sintomas documentados em uma proporção significativa de pacientes em estudo. Outra característica interessante deste dispositivo em particular é que especificamente projetado no dispositivo é um chip de complacência que verifica o uso da órtese pelo paciente. Isso aborda um aspecto importante do comportamento do paciente que tem implicações além da eficácia do tratamento e que muitos administradores de casos de compensação de trabalhadores podem achar útil. Mais informações sobre a órtese Ecks podem ser encontradas no site www.EckCTS.com.

• 1. Kao, S. Carpal tunnel syndrome as an occupational disease. Revisões clínicas. Nov-Dez 2003. 16(6): 533-542.
• 2. www.ninds.nih.gov/disorders/carpal_tunnel/detail. Ficha Técnica da Síndrome do Túnel Cárpico. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2008. Acesso 10/5/2008.
• 3. Em comunicação e permissão de uso de dados/fotos fornecidos pelo cirurgião manual e fundador do produto Dr. Donald Eck, D.O. juntamente com os distribuidores da Professional Products Inc (PPI) das órteses Ecks.