G&H O que é lactoferrina fecal, e como pode ser testada?
BA A lactoferrina fecal é uma proteína aglutinante do ferro encontrada dentro dos neutrófilos. A quantidade de lactoferrina liberada pelos neutrófilos está correlacionada com a gravidade da inflamação no trato gastrointestinal (IG). A lactoferrina é estável nas fezes durante vários dias à temperatura ambiente, e ainda mais se as fezes forem refrigeradas. A lactoferrina fecal pode ser testada utilizando ensaios imunossorventes comerciais ligados a enzimas, embora apenas os testes de diagnóstico da lactoferrina fecal pelo TechLab sejam autorizados pela US Food and Drug Administration para fornecer resultados quantitativos ou qualitativos. Os testes de lactoferrina fecal podem ajudar os médicos a distinguir a doença inflamatória intestinal (DII) da síndrome do intestino irritável (SII), a avaliação inicial da gravidade da DII e a correlação com achados endoscópicos, o monitoramento da atividade da DII e, potencialmente, a previsão de recidiva da DII.
G&H Como a lactoferrina fecal pode ser uma ajuda adicional para ajudar a diferenciar a DII ativa da SII?
BA O teste de lactoferrina fecal é muito útil quando um paciente apresenta sintomas GI inespecíficos, como dor abdominal e diarréia, especialmente sem evidência de sintomas de alarme de perda de peso ou sangramento GI. Estes sintomas inespecíficos podem ser devidos a uma etiologia funcional, como a SII, ou de infecções por DII ou IG. Se o nível de lactoferrina fecal do paciente for indetectável, baixo ou normal, não é provável que os sintomas estejam relacionados com a inflamação ou infecção, e são mais prováveis de serem funcionais. Por outro lado, um nível elevado de lactoferrina fecal deve provocar uma avaliação da DII (doença de Crohn ou colite ulcerosa) ou das etiologias infecciosas através de testes de painel de fezes, colonoscopia ou ambos. Com baixos níveis de lactoferrina fecal, a necessidade de mais trabalho pode ser reduzida ou evitada, e os custos de saúde a longo prazo podem ser potencialmente reduzidos.
Teste de lactoferrina fecal pode ser bastante útil para o médico de cuidados primários, uma vez que o teste pode ajudar a determinar o quão urgentemente um paciente com sintomas GI deve ser encaminhado a um gastroenterologista. Por exemplo, no cenário de lactoferrina fecal elevada com sintomas agudos, as infecções por GI devem ser sempre descartadas, mas para sintomas crônicos, o encaminhamento a um gastroenterologista deve ser justificado.
G&H Que concentrações de lactoferrina fecal estão tipicamente associadas à DII ativa e à SII?
BA Um nível basal de corte de lactoferrina fecal inferior a 7,25 µg/g indica falta de inflamação intestinal e, para um paciente com sintomas GI, sugere uma causa funcional (por exemplo, SII). Quando o nível está muito acima deste corte, a necessidade de uma avaliação posterior é clara. No entanto, quando um paciente tem resultados limítrofes logo acima deste nível, a discrição do médico deve ser usada para determinar se é necessário fazer mais testes, ou se este nível deve ser novamente verificado posteriormente para melhorar. Em pacientes com doença fibrostenótica, onde pode não haver inflamação ativa, os níveis de lactoferrina fecal podem ser baixos, apesar dos sintomas clínicos. Como em qualquer teste laboratorial, esta ferramenta deve ser usada como um complemento ao quadro clínico completo do paciente para tomar decisões de manejo.
G&H Como os testes de lactoferrina fecal podem ajudar a prever uma recidiva ou erupção da DII?
BA Se um paciente em remissão da sua DII começar a apresentar sintomas GI, pode não estar claro se os sintomas são devidos a uma erupção da DII ou a outra causa. Em tal cenário, uma lactoferrina fecal elevada pode ajudar a identificar a inflamação. O seguimento dos níveis de lactoferrina fecal em pacientes assintomáticos também pode ser útil para prever a recidiva clínica. Um estudo de Yamamoto e colegas mostrou que níveis crescentes de lactoferrina fecal previram a recorrência clínica antes do paciente desenvolver sintomas.
G&H Como os testes de lactoferrina fecal podem ajudar na avaliação inicial da gravidade da DII?
BA Em um novo diagnóstico de DII, a ileocolonoscopia é o padrão-ouro para determinar a localização e a gravidade da doença. No entanto, com os níveis de lactoferrina fecal, é possível acompanhar a resolução da inflamação ao longo do tempo sem que o paciente seja submetido a colonoscopias repetidas. Uma vez feita a avaliação endoscópica inicial, os níveis de lactoferrina fecal podem ser monitorizados para a melhoria da inflamação após o início da terapia médica. Esta avaliação inicial é importante, pois os níveis extremamente elevados de lactoferrina fecal podem prever uma maior gravidade da doença ou áreas maiores da doença. Por exemplo, um paciente com doença grave isolada no íleo de aproximadamente 1 a 2 cm de área pode não ter um nível tão alto de lactoferrina fecal em comparação com um paciente que tem inflamação moderada em todo o cólon. O nível de lactoferrina fecal não ajudará o médico a encontrar o local da inflamação, mas pode ajudar a determinar a gravidade geral, e a redução dos níveis pode ser seguida ao longo do tempo para confirmar que a terapia médica é eficaz.
G&H Por que é útil suplementar ou substituir a colonoscopia por testes de lactoferrina fecal ao administrar pacientes com DII?
BA Como mencionado anteriormente, se um paciente recém-diagnosticado é submetido a uma colonoscopia e inicia uma terapia médica, é ideal verificar se o nível de lactoferrina fecal está elevado e se correlaciona com o escore endoscópico do paciente. O objetivo do tratamento com DII não é mais apenas a remissão clínica; devemos também trabalhar para alcançar a cicatrização da mucosa. É recomendado repetir uma colonoscopia em aproximadamente 6 a 12 meses para avaliar a cicatrização da mucosa após iniciar a terapia médica. No entanto, muitas vezes os pacientes não querem ser submetidos a uma colonoscopia de repetição devido ao custo e precisam de tirar tempo da escola ou do trabalho. Portanto, seria útil se uma ferramenta alternativa pudesse ser usada para determinar o mesmo resultado. O teste de lactoferrina fecal é mais barato e menos invasivo do que a colonoscopia, não requer tempo de folga da escola ou do trabalho e pode ser realizado a qualquer momento após o início da terapia. Muitas vezes, com a conveniência deste teste, os níveis de lactoferrina fecal podem ser verificados mais cedo (dentro de semanas a meses após o início do tratamento) para confirmar que o paciente está no caminho certo de melhoria para que as mudanças na dosagem do medicamento ou outros ajustes possam ser feitos mais cedo. Os níveis podem ser novamente verificados após os ajustes com muito mais frequência do que se o paciente for submetido a uma colonoscopia a cada 2 a
3 meses.
No entanto, a monitorização dos níveis de lactoferrina fecal não deve e não substitui a colonoscopia para a vigilância do cancro do cólon em pacientes com DII (ou seja, 8 anos ou mais após o diagnóstico, ou anualmente a partir do diagnóstico para pacientes que também têm colangite esclerosante primária).
G&H De que outra forma as concentrações de lactoferrina fecal podem ser usadas para a monitorização de drogas terapêuticas e o tratamento da DII?
BA A lactoferrina fecal pode ser usada em conjunto com a monitorização de drogas terapêuticas para o tratamento médico de pacientes com DII. Nos pacientes com doença ativa, nos quais a lactoferrina fecal está elevada e a monitoração da droga terapêutica é realizada, o clínico normalmente faz ajustes de medicação apropriados com base nos níveis de drogas e na presença ou ausência de anticorpos antifármacos. Após os ajustes da medicação, a lactoferrina fecal pode ser usada para avaliar a resposta a essas alterações e monitorar a melhora antes de um paciente alcançar remissão clínica ou cura endoscópica. Temos evidências de que os sintomas clínicos dos pacientes podem nem sempre estar correlacionados com a atividade da doença endoscópica; assim, a lactoferrina fecal pode ser útil para determinar se há evidência objetiva de melhora nesses pacientes.
G&H Quais são os principais benefícios do uso de lactoferrina fecal em comparação com biomarcadores do sangue, como a proteína C reativa?
BA Os médicos têm usado tradicionalmente testes sanguíneos como a taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) e a proteína C reativa (CRP) como biomarcadores. A maioria dos pacientes é submetida a trabalhos laboratoriais para os seus medicamentos ou para monitorizar condições como a anemia, por isso o uso destes biomarcadores no sangue é fácil e conveniente. A principal desvantagem é que a ESR e a PCR não são específicas para o trato gastrointestinal. Assim, esses marcadores sanguíneos podem aumentar de causas inflamatórias não relacionadas ao trato gastrointestinal, como doenças respiratórias superiores, infecção do trato urinário, ou outras condições inflamatórias, como artrite, dificultando a distinção da etiologia. Em contraste, a lactoferrina é um marcador de fezes; portanto, é específica para o trato gastrointestinal e não será elevada em condições inflamatórias não relacionadas ao IG.
G&H A lactoferrina fecal tem um papel como ferramenta não-invasiva em crianças e mulheres grávidas com DII?
BA A lactoferrina fecal é muito útil em ambas essas populações especiais. No contexto pediátrico, se uma criança de tenra idade tem sintomas IG inespecíficos, uma colonoscopia seria invasiva e muitas vezes desnecessária. Entretanto, é importante não perder o diagnóstico de DII, pois a eficácia da terapia médica no início da doença é significativamente maior do que o tratamento muitos anos após o diagnóstico. Assim, a lactoferrina fecal pode ser uma grande ferramenta não invasiva para avaliar a necessidade de mais testes, como uma colonoscopia, numa criança pequena.
Likewise, a lactoferrina fecal pode ser bastante útil em pacientes grávidas com DII. É bem sabido que a ESR pode ser elevada durante a gravidez, tornando-a um teste fútil para avaliar a inflamação. Além disso, em pacientes grávidas, a colonoscopia é frequentemente evitada para prevenir qualquer desidratação da preparação intestinal, e também para minimizar a anestesia. Assim, o uso de lactoferrina fecal, que não aumenta durante a gravidez, pode ajudar a diferenciar os sintomas GI relacionados com a inflamação e evitar testes desnecessários, ao mesmo tempo em que prevê de forma mais confiável a atividade da doença em pacientes com DII que estão grávidas.
G&H A lactoferrina fecal pode ser usada junto com a calprotectina fecal para avaliar pacientes para DII e/ou SII?
BA Podem ser usadas em conjunto; no entanto, isto não é recomendado, já que ambas se sobrepõem na avaliação da inflamação gastrointestinal.
G&H A lactoferrina fecal oferece alguma vantagem sobre a calprotectina fecal?
BA A principal vantagem é que a lactoferrina fecal tem sido facilmente coberta por seguros privados e Medicare, tornando acessível aos médicos a utilização freqüente dos testes para o cuidado do paciente. Em contraste, a calprotectina fecal tem tido problemas de cobertura, especialmente quando encomendada para pacientes com diagnóstico de colite ulcerosa ou doença de Crohn.
Além disso, como há apenas 1 valor de corte, isto facilita significativamente a interpretação dos resultados de um paciente ao longo do tempo, em comparação com um paciente que pode se submeter a testes de calprotectina de diferentes laboratórios com diferentes valores de corte.
G&H Existem limitações associadas ao teste de lactoferrina fecal?
BA As limitações deste teste são poucas. O teste de lactoferrina pode não ser apropriado em lactentes em amamentação porque o leite materno humano pode conter de 8 a 10 mg de lactoferrina. Contudo, a probabilidade de uma criança ter DII é bastante baixa e, portanto, pode não ser clinicamente relevante.
Uma limitação mais prática é que a lactoferrina fecal requer que as pacientes coletem fezes. Isto requer mais do que retirar outro tubo para testes de sangue, como com ESR ou CRP. No entanto, a maior especificidade deste teste vale a pena para a coleta. s vezes, um paciente pode não ser capaz de fornecer fezes no momento da visita à clínica, mas o paciente pode coletar fezes em um momento posterior e devolvê-las ao laboratório em um dia diferente, já que a lactoferrina pode permanecer estável por vários dias à temperatura ambiente e por mais tempo se as fezes forem refrigeradas.
G&H Quais são os próximos passos da pesquisa para testes de lactoferrina fecal?
BA Outros estudos avaliando os níveis de lactoferrina fecal em pacientes que têm doença do intestino delgado vs. aqueles com doença do cólon devem ser abordados. Sabe-se que os neutrófilos são encontrados no intestino delgado. Entretanto, devido à área desproporcionalmente maior de inflamação na colite ulcerativa do lado esquerdo ou universal em comparação com a doença de Crohn ileal, os níveis de lactoferrina fecal podem não ser tão altos devido a uma localização menor da doença, apesar da inflamação ativa. Assim, alguns médicos podem achar que a lactoferrina fecal não é tão útil com a doença do intestino delgado, mas acredito que devemos contextualizar a localização da doença e sua gravidade quando encomendamos este teste. Precisamos entender a área basal da inflamação junto com os níveis basais da lactoferrina, segui-los ao longo do tempo e comparar as mudanças dentro desse paciente para utilizar esse teste como uma ferramenta para orientar o manejo terapêutico.
Dr Abraham não tem conflitos de interesse relevantes a divulgar.
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