Teste de HPV e câncer: o E6/E7 vai mudar o paradigma?

Virtualmente todos os cancros cervicais são causados por infecções pelo vírus do papiloma humano (HPV). Em 2013, estima-se que 12.340 mulheres nos Estados Unidos da América sejam diagnosticadas com cancro do colo do útero e que 4.030 morram da doença.1,2 As infecções por HPV também causam outros cancros; a incidência de cancros anal e orofaríngeos associados ao HPV tem aumentado, com novos casos de mais de 30.000 e 12.000, respectivamente, nos EUA a cada ano.3

Aproximadamente 75% das mulheres e 50% dos homens nos Estados Unidos serão infectados com HPV 4 durante as suas vidas. Hoje, mais de 42% das mulheres têm infecções por HPV genital e quase 7% dos adultos têm infecções orais por HPV.5,6 A maioria das infecções por HPV (~90%) auto-resolve dentro de dois anos.7 Contudo, entre os muitos vírus classificados como HPV, as infecções persistentes com 14 tipos de HPV de “alto risco” (hrHPV) podem causar alterações celulares que podem levar a doenças cervicais e cancro de alto grau.

Como a nossa compreensão da história natural do HPV continua a crescer, também cresce a nossa compreensão da importância do papel do teste ao HPV no rastreio e detecção do cancro do colo do útero. O desafio actual é desenvolver testes que melhor distingam as infecções por HPV auto-resolutivas das infecções que estão a progredir para o pré-câncer e cancro. Tais testes poderiam reduzir substancialmente o número de procedimentos desnecessários, salvar milhões de mulheres do medo, ansiedade e dor relacionados e reduzir os custos dos cuidados de saúde.

Métodos actuais de rastreio do cancro do colo do útero

Embora o cancro do colo do útero já tenha sido a principal causa de morte por cancro para as mulheres nos EUA, o número de casos e mortes diminuiu significativamente devido ao uso generalizado de testes de rastreio para encontrar e tratar lesões pré-cancerosas do colo do útero antes de se transformarem em cancro.8 Hoje, 50 a 60 milhões de mulheres americanas são rastreadas anualmente para encontrar as menos de 1% que têm doença cervical de alto grau (conhecida como CIN2 ou CIN3) ou câncer – os estágios em que o tratamento é útil.9

O teste de rastreamento mais comum é a citologia em meio líquido (LBC), ou Papanicolaou (Pap), teste no qual as células cervicais são coletadas usando um esfregaço cervical e depois analisadas ao microscópio. O teste de Papanicolaou é subjetivo, depende do exame visual e interpretação do citopatologista, e tem variações interlaboratoriais significativas. Nos EUA, cerca de 8% a 10% das mulheres examinadas têm resultados anormais no Papanicolau a cada ano.10

Teste de ADN para HPV tornou-se uma adição útil para mulheres com resultados anormais no Papanicolau. Os testes de DNA para o HPV têm uma sensibilidade excelente (cerca de 95%) para CIN2 ou superior, mas a especificidade é baixa (variando entre os 20 e 30 anos).11 Uma vez que as infecções persistentes por HPV causam quase todos os cancros do colo do útero, um resultado negativo no teste de DNA para o HPV ajuda a excluir o possível desenvolvimento de cancro do colo do útero nos próximos anos. Contudo, uma vez que a maioria das mulheres tem infecções por HPV auto-resolutivas que não se desenvolverão em cancro, um resultado positivo no teste ao HPV fornece pouca informação accionável. Isto aplica-se aos testes de HPV mais recentes, que oferecem genotipagem para os tipos de HPV (16 e 18) responsáveis pela maioria dos cancros do colo do útero. O teste de DNA para o HPV é actualmente aprovado pela FDA para rastreio em conjunto com um teste de Papanicolaou para mulheres com 30 anos ou mais, e como seguimento dos resultados ligeiramente anormais do teste de Papanicolaou para mulheres de todas as idades. Para mulheres com menos de 30 anos de idade, o teste de DNA para o HPV não é recomendado para o rastreio geral, 12 porque as infecções por HPV entre elas são comuns, mas a maioria irá auto-resolver-se. O teste de DNA do HPV destas mulheres detectaria muitas que tinham apenas infecções temporárias pelo HPV, levando assim possivelmente a tratamento e morbilidade desnecessários.

Nos EUA, o teste de Papanicolaou serve como o teste de triagem primário, e o teste de DNA do HPV é usado como um co-teste ou teste reflexo para triagem de pacientes com Papanicolaou positivo. Internacionalmente, a tendência é reverter esta sequência. Cada vez mais países, incluindo China, Índia, Suécia e Holanda, estão começando a estabelecer programas com o teste de DNA do HPV como triagem primária e o teste Papanicolaou usado para triagem de pacientes HPV positivos.

Independentemente da sequência, os métodos de triagem atuais capturam uma grande população de mulheres que têm resultados anormais de Papanicolaou e/ou HPV positivos, mas que não têm doença clinicamente significativa. Para identificar melhor as mulheres para tratamento, os médicos tipicamente dependem da repetição de testes e/ou biópsia e histologia dirigida por colposcopia. A biópsia por colposcopia não só é invasiva e cara, como também requer interpretação subjetiva e pode não detectar alguns cancros devido a erros de amostragem ou outros fatores.13

Repetição desnecessária de testes e procedimentos sobrecarrega tanto os pacientes quanto o sistema de saúde. Os pacientes podem experimentar tempo perdido no trabalho, ansiedade e dor relacionados a procedimentos invasivos. Uma análise não publicada estima que mais de $1 bilhão de dólares é desperdiçado anualmente devido a ineficiências no rastreio do cancro do colo do útero.

Como a vacinação contra o HPV se enquadra no

Nenhuma vacina é infalível, e embora as vacinas aprovadas pela FDA protegem contra os principais tipos de HPV de alto risco (16 e 18), não protegem contra os outros tipos de HPV que causam aproximadamente 30% dos cancros do colo do útero. Para serem mais eficazes, as vacinas devem ser administradas antes de uma pessoa se tornar sexualmente activa, no entanto, apenas cerca de 32% das adolescentes elegíveis nos EUA estão actualmente vacinadas.14 A vacinação contra o HPV não elimina o risco de cancro e os principais especialistas concordam que as mulheres vacinadas continuarão a precisar de um rastreio regular do cancro do colo do útero.15

Detecção de oncoproteínas E6 e E7

A capacidade de detectar oncoproteínas E6 e E7 oferece novas oportunidades para melhorar a eficiência e eficácia do rastreio do cancro do colo do útero. Os dados mostraram que a sobreexpressão das oncoproteínas E6 e E7 é um passo crítico e necessário para a progressão da doença e do câncer relacionados ao HPV.16 Entre suas funções oncogênicas, essas oncoproteínas inativam as proteínas supressoras de tumores. Isto perturba o ciclo celular normal e a morte celular enquanto promove a imortalidade e proliferação celular. A superexpressão contínua das proteínas E6 e E7 causa a proliferação de células do carcinoma cervical, e a doença cervical de alto grau e os cânceres cervicais invasivos têm demonstrado altos níveis de E6 e E7.

Testes comerciais recentemente disponíveis medem a atividade oncogênica indiretamente, detectando E6E7 mRNA em células cervicais. Em comparação com os testes de DNA do HPV, os testes de E6E7 mRNA têm maior especificidade para doença cervical de alto grau e câncer.11 Embora esta maior especificidade possa potencialmente ajudar a reduzir as indicações de colposcopia, a adoção generalizada dos testes E6E7 mRNA provavelmente será limitada pela complexidade do teste e pela necessidade de instrumentos laboratoriais caros. Os actuais testes E6E7 mRNA requerem 28 sondas (14 para cada tipo de HPV contra E6 e, de forma semelhante, 14 contra E7) e processamento por reacção em cadeia da polimerase (PCR) ou uma combinação de citometria de fluxo e FISH (hibridação in situ da fluorescência).

E6E7 mRNA são precursores das oncoproteínas E6E7, que são moléculas biológicas funcionais e mais directamente relevantes para a progressão da doença. A sobreexpressão das oncoproteínas E6E7 pode agora ser detectada com imunoensaios devido à recente disponibilidade (apenas para pesquisa) de anticorpos pan anti-E6 e anti-E7 (cada um aplicável aos 14 tipos de HPV de alto risco).17 Os dados sugerem que imunoensaios simples e de fácil execução do E6E7 são agora viáveis em imunoensaios enzimáticos básicos (ELISA) ou instrumentos de citometria de fluxo, o que exigiria um treino e preparação mínimos. Os ensaios utilizam apenas uma pequena quantidade de células cervicais, sendo suficientes as sobras de amostras de esfregaços cervicais recolhidos para o teste Papanicolaou.17 Assim, não é necessária uma visita médica adicional.

Olhando em frente

O reconhecimento da importância do teste ao HPV está a crescer rapidamente, impulsionado pelo aumento da consciência global da ligação entre o HPV e o cancro do colo do útero. As técnicas actuais de rastreio e diagnóstico – utilizando tanto a citologia como o teste ao HPV – têm sido eficazes, mas muitas mulheres continuam a ser submetidas a testes e procedimentos desnecessários. Além disso, os países em desenvolvimento carecem da infra-estrutura de cuidados de saúde para apoiar as colposcopias e biopsias que seriam necessárias para triar o grande número de mulheres com infecções por HPV clinicamente insignificantes.

O uso de novos marcadores, especificamente as oncoproteínas E6 e E7, pode ajudar a avaliar com maior precisão o risco de cancro do colo do útero em mulheres infectadas com HPV, e espera-se que os imunoensaios E6E7 se tornem uma nova adição valiosa ao “kit de ferramentas” do teste actual. No futuro, a tecnologia dos imunoensaios E6E7 também poderá ser aplicada a cancros anal, oral e outros relacionados com o HPV, que carecem de um teste diagnóstico eficaz e afectam tanto mulheres como homens.

Com o foco crescente na prestação de cuidados de saúde eficientes e eficazes, os médicos e os laboratórios irão enfrentar uma procura crescente de uma forma simples e robusta para diferenciar os estádios pré-cancerosos e cancerosos de uma infecção por HPV clinicamente insignificante e auto-limitada. Um teste de HPV de próxima geração com maior especificidade que não perturbe o regime clínico ou o fluxo de trabalho do laboratório e que seja simples e económico de executar, permitirá aos médicos avaliar melhor os riscos, gerir os pacientes e melhorar os resultados. Imunoensaios objetivos, clinicamente relevantes e de alto rendimento podem reduzir a ansiedade do paciente e a perda de tempo, testes repetidos desnecessários, uso de colposcopia/biópsia invasiva, tratamentos desnecessários e custos relacionados. Os objetivos duplos de um melhor gerenciamento do paciente e uma maior economia de custos para o sistema de saúde estão à vista.

Winnie H. Wan, PhD, é CEO da OncoHealth Corp., que comercializa os imunoensaios com oncoproteínas E6 e E7 para os cânceres relacionados ao HPV. Ela tem mais de 20 anos de experiência liderando empresas de diagnóstico, ciências da vida e biotecnologia.

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