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CT é uma técnica bem estabelecida mas raramente utilizada para a imagiologia do mieloma múltiplo. A maioria dos relatos diz respeito ao uso de imagens de TC axiais de regiões circunscritas da coluna vertebral. Alguns estudos também utilizaram reformas multiplanares de partes limitadas da coluna vertebral . A avaliação de toda a coluna vertebral por TC em pacientes com mieloma múltiplo não foi relatada, provavelmente devido a várias limitações da técnica de TC. A tomografia computorizada sequencial não permite uma avaliação da região examinada sem calibração. Com base na tecnologia slip-ring, a aquisição contínua de dados tornou-se tecnicamente viável em 1987. Desde que a TC helicoidal foi introduzida em 1989, a digitalização de volumes de partes do corpo tem sido possível, mas devido aos longos tempos de aquisição e à potência limitada do tubo de raios-X, colimações de scan de 5 mm ou mais têm sido usadas para cobertura de grandes volumes ao longo do eixo z.
Para a detecção de pequenas lesões ósseas líticas de menos de 1 cm, são obrigatórios protocolos de colimação estreitos a uma corrente tubular e tensão tubular elevadas, pois estes parâmetros determinam a resolução intrínseca e o ruído da imagem. Os exames de toda a coluna vertebral são viáveis apenas com tubos de raios X de alta performance, necessitando de altas capacidades de armazenamento de calor. Com a aquisição simultânea de várias fatias por rotação, o tempo de varredura pode ser reduzido significativamente para menos de um minuto para uma varredura completa do corpo. A aquisição simultânea de quatro fatias por rotação é possível com imagens mais rápidas, sem a necessidade de maior saída do tubo. O algoritmo para reconstrução da imagem utiliza toda a dose aplicada, permitindo a maior flexibilidade na prática clínica. Estes fatos formam a base para protocolos de colimação estreita com alta corrente e tensão do tubo e a diminuição da espessura efetiva da fatia para 3 mm em nossa série.
A cooperação paciente melhorou acentuadamente, especialmente em pacientes com doença avançada e dor lombar severa. O tempo de varredura em si não é o maior inconveniente em nosso cenário, pois a aquisição de dados é realizada sem material intravenoso ou de contraste oral. Nesta aplicação, o produto de tempo de corrente do tubo é o fator limitador potencial: devido ao enorme aumento na potência do tubo de raios X, o produto de tempo de corrente do tubo poderia ser mantido em faixas diagnósticas precisas (250 mAs) em todos os pacientes.
O aumento da resolução na direção axial (resolução z) exige um pós-processamento dedicado otimizado do conjunto de dados da TC. A reconstrução de reformas multiplanares de alta qualidade de toda a coluna vertebral pode ser integrada no fluxo de trabalho de rotina usando uma unidade de pós-processamento eficiente e rápida que é integrada no pacote de TC.
Por causa dos incrementos de reconstrução de imagens altamente sobrepostas, todos os nossos conjuntos de dados de alta qualidade consistiram em até 800 imagens axiais. Para a interpretação das imagens, o número de imagens foi reduzido a um número limitado e razoável, usando reformas multiplanares da coluna vertebral em orientações sagitais e coronal. Em comparação com as imagens de RM e radiografia, a reconstrução multiplanar dos conjuntos de dados de TCMD permite uma adaptação às características individuais do paciente (por exemplo, escoliose). No caso de um achado anormal, as fatias axiais da região podem fornecer informações adicionais sobre o tamanho do tumor e o envolvimento do tecido mole.
De acordo com o sistema de estadiamento introduzido por Durie e Salmon há mais de 20 anos, a infiltração óssea no mieloma múltiplo tem influência significativa na terapia. Os doentes que sofrem de mieloma múltiplo estádio I com apenas alterações limitadas nos parâmetros sanguíneos e menos de duas lesões esqueléticas na radiografia são acompanhados clinicamente sem terapia, enquanto os doentes com mieloma múltiplo estádio II ou III requerem quimioterapia. Portanto, é importante avaliar suficientemente a extensão óssea no mieloma múltiplo no estadiamento inicial.
Radiografias são indispensáveis para fornecer informação detalhada sobre o osso cortical e trabecular. A substituição das imagens de RM por radiografias da coluna vertebral e da pélvis leva a uma subestimação de cerca de 10% dos doentes com mieloma múltiplo de fase III. A superioridade da TC à radiografia para avaliar a extensão tumoral em áreas circunscritas da coluna vertebral em pacientes com mieloma múltiplo foi demonstrada por vários estudos (Fig. 1A,1B,1C). Na nossa população de pacientes, encontramos mais lesões ósseas na TCMD do que na radiografia convencional, avaliando exclusivamente as reformas multiplanares (Fig. 2A,2B,2C). Especialmente no sacro e na pelve, a TCMD revelou lesões visivelmente mais ósseas (Fig. 3A,3B). Dentre o número limitado de pacientes em nosso estudo, cinco (27,8%) dos 18 apresentaram duas ou mais lesões ósseas líticas na TCMD que não foram adequadamente reconhecidas apenas na RM (Fig. 4A,4B,4C). Quando a radiografia convencional foi utilizada, três (16,7%) pacientes com lesões ósseas líticas avançadas não foram adequadamente reconhecidas. Esses pacientes foram, portanto, subestimados pelas imagens e radiografias de RM. A osteopenia apenas difusa foi difícil de ser avaliada na TCMD. Como esse achado não é específico, parece ser necessária uma correlação da TCMD ou radiografia convencional com as imagens de RM para avaliação posterior da osteopenia (Fig. 5A,5B,5C,5D,5E). Entretanto, até 20% dos exames de RM podem não ser notáveis, apesar de uma grande infiltração da medula óssea .
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Fig. 1A. -77 anos de idade com mieloma múltiplo estágio III de acordo com os critérios de Durie e Salmon . A radiografia lateral da coluna lombar mostra mieloma múltiplo afetando L2-L4.
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Fig. 1B. -77 anos de idade com mieloma múltiplo estágio III de acordo com os critérios de Durie e Salmon . A reforma sagital do conjunto de dados da TC multidetectores retrata osteopenia difusa e lesões focais como sinais de infiltração do mieloma múltiplo em toda a coluna vertebral. A lesão focal próxima à placa terminal de L1 (setas) não é visível na radiografia convencional (A).
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Fig. 1C. -77 anos de idade, homem com mieloma múltiplo estágio III de acordo com os critérios de Durie e Salmon . A imagem Sagital T1 (TR/TE, 487/20) mostra infiltração do mieloma múltiplo em toda a coluna vertebral, incluindo lesão de L1 (setas).
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Fig. 2A. -68 anos de idade, homem com mieloma múltiplo recentemente diagnosticado, estágio III de acordo com os critérios de Durie e Salmon . A radiografia lateral da coluna lombar correspondente à TC multidetectores (TCMD) e imagem de RM mostra uma grande lesão osteolítica que afecta a crista posterior de L5 (setas). Outras lesões maiores que 1 cm de diâmetro na coluna lombar e em T3 e T9 não são reconhecíveis nas radiografias convencionais.
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Fig. 2B. -Homem de 68 anos com mieloma múltiplo recém-diagnosticado, estágio III de acordo com os critérios de Durie e Salmon . A TCMD mostra lesões com diâmetro superior a 10 mm em L5 (setas), bem como em L1-L4, T3 e T9 (pontas de seta). Osteopenia difusa ou lesões com diâmetros entre 5 mm e 1 cm são visíveis em todas as vértebras retratadas. A impressão da placa de terra é visível em L1.
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Fig. 2C. -68 anos de idade, homem com mieloma múltiplo recém-diagnosticado, estádio III de acordo com os critérios de Durie e Salmon . A imagem sagital de RM ponderada em T2 (TR/TE, 2957/120; comprimento do eco-treino, 13) mostra infiltração tumoral de todas as vértebras retratadas. Lesões maiores que 1 cm na coluna lombar (pontas de seta), especialmente em L5 (seta), são claramente representadas.
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Fig. 3A. -77 anos de idade, homem com uma longa história de mieloma múltiplo. A radiografia da pélvis retrata grande osteólise do osso ilíaco direito (setas), incluindo a crista ilíaca. A osteossíntese foi realizada do lado esquerdo após fratura patológica do colo femoral esquerdo devido à infiltração do mieloma múltiplo.
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Fig. 3B. -77 anos de idade, homem com uma longa história de mieloma múltiplo. A reforma multiplanar do conjunto de dados da TC multidetectores revela destruição do acetábulo direito (setas rectas) e menor lesão metastática do acetábulo esquerdo (asterisco). Osteólise do osso ilíaco direito é visível (setas curvadas). Metástase adicional do osso ilíaco esquerdo (pontas de seta), não vista na radiografia convencional (A), é evidente.
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Fig. 4A. -68 anos de idade com história de mieloma múltiplo, fase III de acordo com os critérios de Durie e Salmon . A radiografia lateral da coluna lombar mostra várias lesões ósseas líticas, uma em L5 (seta).
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Fig. 4B. -68 anos de idade com história de mieloma múltiplo, fase III de acordo com os critérios de Durie e Salmon . A mesma lesão em L5 é visível na reforma multiplanar calculada a partir do conjunto de dados da TC multidetectores (seta).
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Fig. 4C. -68 anos de idade com história de mieloma múltiplo, fase III de acordo com os critérios de Durie e Salmon . Imagem Sagital de RM ponderada em T1 (TR/TE, 48/20) retrata sinal homogêneo de L5 sem lesão focal.
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Fig. 5A. -Mulher de 82 anos com mieloma múltiplo, fase III de acordo com os critérios de Durie e Salmon . Radiografia lateral da coluna torácica mostra osteopenia difusa de todas as vértebras.
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Fig. 5B. -Mulher de 82 anos com mieloma múltiplo, fase III de acordo com os critérios de Durie e Salmon . A radiografia da coluna lombar apresenta o mesmo achado que A.
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Fig. 5C. -Mulher de 82 anos com mieloma múltiplo, fase III de acordo com os critérios de Durie e Salmon . A reforma sagital multiplanar da coluna lombar e torácica, calculada a partir do conjunto de dados da tomografia computadorizada multidetectores, também retrata a osteopenia difusa. Algumas lesões maiores que 5 mm mas menores que 1 cm também são visíveis.
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Fig. 5D. -82 anos de idade mulher com mieloma múltiplo, fase III de acordo com os critérios de Durie e Salmon . Imagem sagital de RM ponderada em T1 (TR/TE, 487/20) retrata infiltração tumoral difusa de todas as vértebras lombares e torácicas.
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Fig. 5E. -Mulher de 82 anos com mieloma múltiplo, fase III de acordo com os critérios de Durie e Salmon . Após a administração de dimeglumina gadopentetate, a imagem de RM sagital em T1 (487/20) das vértebras torácica e lombar mostra realce difuso de contraste.
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A avaliação do risco de fratura vertebral é outra dificuldade em pacientes com mieloma múltiplo. Estudos anteriores não mostraram uma correlação entre lesões focais da medula óssea em imagens de RM e fraturas por compressão vertebral. Como o mieloma múltiplo leva não só a lesões ósseas focais, mas também à redução difusa da estrutura trabecular que se apresenta como osteopenia na TC e na radiografia convencional, estimar o risco de fratura dessas vértebras ainda será um desafio. Portanto, avaliamos as lesões vertebrais focais apenas para a potencial instabilidade. Na TCMD, vimos o dobro de lesões potencialmente instáveis do que na radiografia convencional e ainda mais lesões consideradas em risco de fratura do que na RM.
Uma grande vantagem da TC em relação à RM para avaliar a estabilidade óssea é a delimitação distinta das estruturas ósseas corticais. Entretanto, durante um ano de seguimento, observamos apenas duas novas infrações menores. Ambas foram corretamente previstas com a TCMD, enquanto na RM e na radiografia convencional apenas uma dessas fraturas pôde ser prevista. Notadamente, sete vértebras consideradas em risco de fratura na TCMD e seis vértebras consideradas em risco de fratura na RM foram localizadas na coluna torácica; na radiografia convencional, apenas três dessas lesões foram reconhecidas. Esta observação reflete a dificuldade de avaliar as radiografias da coluna torácica. A sobreposição por estruturas pulmonares e a cintura do ombro é uma desvantagem bem conhecida a esse respeito. Portanto, as imagens transversais são úteis para a avaliação do mieloma múltiplo, especialmente no tórax. Além disso, a TC permite a avaliação da caixa torácica e do ombro, que são regiões comuns para infiltração do mieloma múltiplo, em um único exame.
Em conclusão, a TCMD permite a obtenção de imagens de toda a coluna vertebral usando protocolos de colimação fina. As reformas multiplanares dos conjuntos de dados da TCMD reduzem o número de imagens a serem avaliadas e fornecem informações detalhadas sobre o envolvimento ósseo no mieloma múltiplo. Especialmente em regiões anatomicamente complexas como a pélvis e a coluna torácica, a TCMD é superior à radiografia convencional. No entanto, a exposição em doses elevadas torna essencial um regime rigoroso para este protocolo de exame. Como o mieloma múltiplo afecta sobretudo doentes idosos, acreditamos que este protocolo de dose elevada é adequado para a avaliação óssea no mieloma múltiplo. As considerações sobre as doses não são, portanto, um grande inconveniente a este respeito. Para exames de seguimento, devem ser considerados protocolos de dose reduzida.
Comparado com a radiografia convencional e as imagens de RM, a TCMD fornece informações mais detalhadas sobre o risco de fractura vertebral. A avaliação da osteopenia por TC e radiografia convencional não é específica e pode levar a uma má interpretação dos achados de imagem se a TCMD ou a radiografia convencional for utilizada sem correlação com as imagens de RM. Para avaliar alterações difusas da medula óssea, a RM ainda é a modalidade de imagem de escolha. Como a RM da coluna vertebral mostra achados normais em até 20% dos pacientes com infiltração comprovada da medula óssea, o estadiamento inicial do mieloma múltiplo deve incluir a RM em combinação com a TCMD da coluna vertebral.
Além disso, o método apresentado é adequado para avaliar lesões ósseas em outros tumores e pode ser usado como coadjuvante da TCMD combinada do tórax e abdômen inteiro em um único exame.