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Abstract

Esta revisão da literatura investigou o pé cavovarus sutil com uma pesquisa em Pubmed e Google Scholar usando as seguintes palavras-chave: Pé cavovaro sutil, pé cavovaro ou pé cavovaro e uma ou mais das seguintes: Associações, lesões, entorses de tornozelo, instabilidade do tornozelo, esportes, pressão plantar, pedobarografia dinâmica, Tekscan e pegada, de janeiro de 1980 a fevereiro de 2019.

Pé cavovaro-subtil pode alterar a biomecânica do pé e tornozelo, mas faltam valores de referência para avaliação da pedobarografia dinâmica. O pé cavovariano sutil está associado a tendinopatia peroneal, fraturas de estresse metatarso e entorses laterais recorrentes do tornozelo, podendo levar a instabilidade crônica do tornozelo devido à alteração dos padrões de controle central da marcha. O tratamento inclui ortopedia flexível/semi-rígida para descarregar lateralmente o pé, ou cirurgia em casos rígidos. O pé cavovaro subtil está associado a patologias crónicas do pé e tornozelo. Infelizmente, o diagnóstico é muitas vezes difícil ou atrasado. O manejo conservador precoce, com órteses apropriadas do pé, favorece um retorno mais seguro ao esporte.

Força da Taxonomia Recomendação (SORT): B

Nível de evidência: Revisão clínica de nível IV

Palavras-chave

Pé cavovaro subtil, Instabilidade crónica do tornozelo, Patologias do pé e tornozelo, Lesões, Pressão plantar

Introdução

Pé cavovaro subtil, originalmente conhecido como subpronador devido à sua posição naturalmente supinada, estima-se que afecte até 25% da população. É uma forma mais comum e suave, mas frequentemente não diagnosticada, da deformidade do pé cavovariano, que consiste em um arco plantar medial alto e varo do retropé. Essas duas condições são o resultado da inversão do retropé, supinação do antepé e um primeiro raio plantarflexivo; isso causa alteração da mecânica do pé durante a marcha, instabilidade, dor lateral do pé, aumento do risco de lesão e um tempo de recuperação mais longo. As estruturas laterais do tornozelo são esticadas, colocando o sujeito em risco de entorses laterais do tornozelo causadas pela excessiva flexão plantar, inversão e rotação interna do tornozelo. Como resultado, há um risco aumentado de desenvolver instabilidade crônica do tornozelo, e os pacientes tenderão a relatar que sentem seu tornozelo “ceder”. O objetivo deste relatório é rever o pé cavovaro sutil, incluindo sua avaliação clínica, achados radiológicos e medidas de pressão plantar. Associações entre pé cavovaro sutil e outras patologias, tais como entorses do tornozelo, instabilidade crônica do tornozelo, patologias do tendão peroneal e fraturas de estresse também serão examinadas.

Etiologia

Existem duas etiologias principais para deformidade do pé cavovaro: idiopática e neurogênica. Metade dos casos neurogénicos é resultado da doença de Charcot-Marie-Tooth . Entretanto, quando a cavovarus é sutil, é mais comumente idiopática .

Biomecânica

De um ponto de vista biomecânico, a hiperactividade do tendão peroneus longus induz a flexão plantar do primeiro metatarso, levando a uma deformidade cavovaro-pés dianteiros e a um pé traseiro flexível com eversão limitada. Com o tempo, devido à remodelação óssea, os ossos do meio do pé adquirem uma forma mais trapezoidal, aumentando a flexão plantar do primeiro raio. Como resultado, o retropé não pode nunca ter e tem diminuído a mobilidade. O pé tem maior rigidez, menor dissipação de energia, e é propenso a lesões por stress, especialmente no quarto e quinto metatarsos. Normalmente, a deformidade sutil é induzida pelo antepé e, mesmo sendo leve, a pressão na parte lateral do pé é aumentada, levando a patologias crônicas .

Avaliação

O diagnóstico do pé cavovaro sutil depende de um exame físico :

1.O sinal do calcanhar do pé é determinado a partir de uma visão anterior do pé (Figura 1). Com o alinhamento normal do pé, o sinal do calcanhar não pode ser visto. Isto deve ser seguido por uma visão posterior do retropé para confirmação, embora só seja positivo em deformidades cavovares mais graves .

Figure 1: Identificação subtil da cavovarose num paciente com pés cavovares bilaterais. (A) A avaliação clínica de frente mostra proeminência dos calcanhares; (B) A vista traseira revela angulação em varo. Ver Figura 1

2. O teste Coleman block detecta se o varo do retropé é de origem primária ou é secundariamente causado pela flexão plantar do primeiro metatarso. O calcanhar e a borda lateral do sujeito ‘são’? suportados por um bloco de 1 polegada para descarregar o primeiro raio (Figura 2). Se o varo do retropé for corrigido, a deformidade é acionada pelo antepé (causada pela plantiflexão do primeiro raio). Este teste também confirma a natureza flexível da deformidade e o potencial de um pé ortótico para realinhar efetivamente o pé .

Figure 2: Teste Coleman. (A) Pé Cavovarus sem bloco; (B) Correcção com bloco (teste de Coleman positivo). Ver Figura 2

3. O teste de Silfverskiold verifica o equinus (dorsiflexão limitada) do tornozelo, ou aperto gastrocnêmico . A dorsiflexão normal deve estar 10 e 20 graus acima do neutro em flexão passiva e ativa do joelho, respectivamente (Figura 3) . Se a dorsiflexão é limitada apenas quando o joelho está em extensão, isto indica uma contractura isolada do gastrocnêmio. Entretanto, se a dorsiflexão é limitada com o joelho em flexão e em extensão, isto indica uma contratura do tendão de Aquiles ou do tornozelo posterior e da cápsula articular subtalar, ou então um impacto anterior do tornozelo .

Figure 3: Teste de Silfverskiod avaliando a dorsiflexão passiva do tornozelo em (A) Configurações do joelho; (B) Flexão do joelho. Veja Figura 3

O pé e o padrão de desgaste dos sapatos devem ser inspecionados para detectar pontos de pressão, pois o peso será concentrado lateralmente (Figura 4) e talvez sobre a cabeça do primeiro metatarso . Uma calosidade plantar medial sob a primeira articulação metatarsofalângica (MTP) e borda lateral do pé é comum .

Figure 4: Sapato usado de um pé esquerdo cavovaro, mostrando desgaste na borda lateral do sapato. Ver Figura 4

Imaging

A avaliação radiográfica é de importância secundária, pois a correlação com os achados clínicos é mínima . Os quatro principais achados radiológicos, nomeadamente: O ângulo do Meary , o ângulo do passo calcâneo , o ângulo de Hibb , e a altura do arco medial , podem ser vistos em uma radiografia de perfil portadora de peso (Figura 5A e Tabela 1). O ângulo talocalcaneal transversal (ou ângulo de Kite ) (Figura 5B), a rotação do tálus e a translação posterior da fíbula, são vistos em radiografias em pé em AP .

Figure 5: Avaliação radiológica e medidas do pé direito de cavovaro de uma paciente do sexo feminino de 12 anos de idade(A): Radiografia de peso lateral mostrando A) Ângulo de Meary B) Ângulo de pitch calcâneo C) Ângulo de Hibbs D) Altura do arco medial.(B): Radiografia AP mostrando o ângulo de Kite. Ver Figura 5

Tabela 1: Medidas em radiografias de perfil em posição de suporte de peso. Ver tabela 1

Medição da pressão plantar

A literatura atual sugere que a pedobarografia dinâmica é o método ideal para profissionais de saúde (clínicos) avaliarem deformidades e funções dos pés, analisando valores e distribuição da pressão plantar. Mais especificamente, é útil para cirurgiões ortopédicos na avaliação pré e pós-operatória e classificação das deformidades cavovares leves a moderadas .

Pés normais

A arcada normal e neutra tem a menor possibilidade de lesão, devido à sua distribuição uniforme da pressão plantar. Qualquer desvio em relação ao normal aumenta os valores globais da pressão plantar na fase de postura da marcha. Um ciclo de marcha típico, normal, tem a maior pressão localizada no calcanhar e antepé, enquanto o pé médio medial tem significativamente menos pressão .

Existe evidência de progressão de um padrão de pé plano em crianças pequenas normais (menos de 2 anos de idade) para um padrão curvilíneo em crianças mais velhas (mais de 5 anos de idade). À medida que a idade aumenta, há um aumento na percentagem de força máxima no calcanhar e antepé medial, enquanto que há uma diminuição na percentagem de força máxima e no tempo gasto no médio-pé medial. Conseqüentemente, deve-se levar em consideração a adequação da idade ao examinar a pressão plantar pediátrica .

Pés cavovarianos subtis

Pés cavovarianos subtis com cavovarianos com pés anteriores (teste positivo de Coleman block) apresenta aumento da pressão sobre o calcanhar, e talvez a primeira cabeça metatarsiana. Numa postura estática de pé, a pegada subtil da cavovarus mostra menor ou menor pressão no meio do pé em comparação com um pé normal (Figura 6). Entretanto, durante a marcha, à medida que a condição progride para envolver a rotação do retropé e do meio do pé, há um aumento da pressão sobre o aspecto lateral do pé e do calcanhar. Por exemplo, em um estudo de Shojaedin et al., houve pressão de pico significativamente menor no pé médio medial, e maior pressão de pico nos calcanhares e dedos dos pés em jogadores de badminton com deformidade cavovarus, em comparação aos controles normais .

Figure 6: Pedobarografia estática de pé em (A) normal vs. (B) pé cavo. Veja Figura 6

Estudos de pés cavovaros com deformidade grave mostraram que somente a borda lateral tem peso significativo quando se mede a distribuição da pressão do pé. Em pacientes que simularam padrões de marcha inversa, o centro de pressão estava situado mais lateralmente . Os pés em varo severo apresentavam maior pressão total no meio do pé lateral e no antepé lateral, e menor pressão no antepé medial. Eles também diminuíram e atrasaram as forças iniciais de pico do hallux, enquanto a primeira articulação metatarsofalângica apresentava uma pressão mais alta em comparação com os pés normais. A pedobarografia dinâmica foi capaz de detectar uma melhora nos padrões de pico de pressão plantar, integrais pressão-tempo e área de contato no pós-operatório da correção cirúrgica da deformidade cavo-varvaroscópica. Também foi capaz de detectar sobrecorreções dos metatarsais .

Patologias associadas a patologias/lesões

As patologias associadas ao pé sutil da cavovarosa (Figura 7) incluem instabilidade do tornozelo, patologias do tendão peroneal, fraturas por esforço, especialmente na cabeça do 5º metatarso, fascite plantar, artrite do tornozelo, equinos do antepé, lesão talar osteocondral, metatarsa mecânica, distúrbios do sesamóide hallux, neuroma de Morton, hallux valgus, e dor na face lateral do pé. O tendão de Aquiles, que se torna um inversor secundário, é comumente patológico também .

Figure 7: Ilustração anatômica mostrando as lesões mais freqüentes observadas em pés cavovarianos sutis: Instabilidade do tornozelo (seta roxa), tendinopatia peroneal (verde), fascite plantar (vermelho) e fratura de estresse do 5º osso metatarso (azul). Veja Figura 7

Entorses no tornozelo

Entorses laterais do tornozelo são uma das lesões esportivas mais comuns, especialmente no futebol, e muita pesquisa tem sido feita para examinar seus fatores de risco . Maior supinação da articulação subtalar, maior posicionamento plantarflexão do pé (por exemplo, durante o touchdown no futebol) e atraso no tempo de reação dos músculos peroneais, são fatores etiológicos críticos das lesões da entorse de tornozelo. Os pés Cavovarus são mais propensos a entorses laterais do tornozelo porque o pé não se pronuncia adequadamente, secundário à disfunção do músculo peroneal. Após a entorse, o alinhamento anatômico é preservado, com exceção de uma maior amplitude de movimento subtalar de inversão e eversão no tornozelo lesionado .

Estudos relatam que os desequilíbrios de força muscular, tais como uma elevada razão de força de inversão e eversão, maior força de plantarflexão e uma menor razão de força de dorsiflexão-plantarflexão, tiveram uma maior incidência de entorses de inversão do tornozelo. Outros fatores de risco intrínsecos incluíram a deformidade cavovarus ou pé cavovarus sutil, histórico de entorses anteriores de alto grau do tornozelo (forte evidência, mas não unânime), atividade física, aumento da largura do pé, redução da dorsiflexão do tornozelo, aumento da eversão calcânea, instabilidade subtalar, lesão nervosa proximal ao ligamento lateral do tornozelo e propriocepção prejudicada. A dominância dos membros também pode ser um fator de risco, mas não está claro se existe risco aumentado apenas para o tornozelo dominante ou se não existe diferença de risco entre os tornozelos. Deve-se observar que a frouxidão articular generalizada, a estabilidade ligamentar do tornozelo e o alinhamento anatômico (além do movimento subtalar) do pé não foram fatores de risco significativos para lesão da entorse de tornozelo .

Fator de risco extrínseco para entorse ligamentar aguda do tornozelo em esportes incluiu relva artificial, não alongamento antes do exercício, balanço inferior de uma perna, aumento da intensidade esportiva (durante competições) e o uso de sapatos com células aéreas (mas nenhum outro tipo de sapato). A obesidade, ou mais especificamente, o momento de inércia (altura quadrada vezes o peso), é altamente preditiva das entorses de tornozelo .

Instrabilidade crônica do tornozelo

Enstorses repetitivas de tornozelo têm sido associadas a seqüelas tardias, como instabilidade crônica do tornozelo, dor, crepitação, inchaço, rigidez e artrite, sugerindo a importância de sua prevenção . Pacientes que se queixam de seu tornozelo ceder durante os movimentos têm instabilidade mecânica ou funcional .

Patientes com instabilidade crônica do tornozelo tendem a ter uma maior incidência de arcos de pés altos, supinação e deformidades cavovares. Aqueles com instabilidade crônica do tornozelo também têm um padrão de marcha alterado em relação aos controles normais. Eles colocam uma carga maior no meio do pé e antepé lateral, resultando em um deslocamento lateral do centro de pressão e uma marcha mais lateral. Como resultado, eles hesitam ao carregar o antepé e os dedos dos pés no final da fase de postura, já que são instáveis na flexão plantar. Isto é significativamente diferente de controles saudáveis e pacientes com entorses laterais do tornozelo que não desenvolveram instabilidade crônica do tornozelo. Pensa-se que uma maior inversão do retropé ou diminuição da eversão (devido à diminuição da atividade muscular peroneal) resulta em maior carga do retropé lateral durante a marcha.

Dadas as informações acima, parece que a deformidade cavovariana do pé pode predispor sujeitos à instabilidade crônica do tornozelo. Mais pesquisas são necessárias para investigar se o pé cavovaro-subtil não tratado é um preditor de instabilidade crônica do tornozelo. Além disso, o pé cavovaro é preditivo de falha operatória no tratamento da instabilidade crônica do tornozelo, se a deformidade não for corrigida no momento da cirurgia .

Patologias do tendão peroneal

A condição sutil do pé cavovaro faz com que estruturas laterais de partes moles, como o ligamento talo-fibular anterior e os tendões peroneais, sejam esticados durante a marcha. Isto resulta em hiperatividade do tendão peroneal e está associado à tendinopatia e laceração peroneal .

A literatura também mostrou que a instabilidade crônica do tornozelo pode levar a déficits na força peroneal, tempo de reação muscular peroneal, subluxação peroneal e propriocepção deficiente do tornozelo.

Fracturas de esforço

A marcha sobre o aspecto lateral do pé aumenta o risco de fracturas de esforço do quarto e quinto metatarso e do cubóide . Os ossos do sesamoide, maléolo medial, tíbia e fíbula também apresentam maior incidência de fraturas de esforço, pois há significativamente mais pressão sobre o aspecto lateral do pé .

Tratamento conservador

Uma extensa revisão do tratamento está além do escopo desta revisão. Portanto, uma breve visão geral será fornecida. A identificação do tipo de pé dos atletas (ou uma inspeção dos padrões de deterioração dos seus calçados) poderia evitar essas lesões de uso excessivo adaptando o calçado aos seus pés (Figura 8). A gestão das patologias associadas ao pé cavovaro subtil deve visar a patologia do alinhamento antes de qualquer reparação dos ligamentos laterais/tendões para evitar a recidiva dos sintomas. A maioria dos pés cavovarus são flexíveis e o manejo conservador pode ser indicado. O tratamento deve incluir órteses flexíveis ou semi-rígidas, de palmilha neutra para descarregar o antepé lateral (Figura 9). De fato, a única intervenção de proteção acordada na literatura foi a prescrição de órteses semi-rígidas para jogadores de futebol com histórico de entorse de tornozelo anterior, e para todos os jogadores de basquete, provavelmente porque melhorou a propriocepção. Fisioterapia e exercícios de alongamento gastrocnêmico também deveriam ser feitos. Quando a deformidade do cavo é dirigida pelo antepé, a órtese apropriada deve ter a postura do antepé lateral, juntamente com a recessão sob o primeiro raio e o apoio inferior sob o arco. Quando é acionado pelo retropé, uma órtese com uma cunha lateral no calcanhar pode ser prescrita, mas pode não ser útil devido à rigidez do retropé .

Figure 8: Uma jogadora de futebol feminina de 16 anos com uma fratura do 5º metatarso no pé esquerdo. Ela foi tratada com um molde sem peso durante 2 meses, e progressivamente retornou ao esporte. No mesmo mês, fraturou o 5º metatarso (A, B). Ela usou um gesso novamente e lentamente se curou. Após 3 meses, seu pé cavovaro sutil foi corrigido com uma palmilha. (C) Após 6 meses, ela estava clinicamente assintomática, voltou ao futebol com uma palmilha e não fraturou novamente. Ver Figura 8

Figure 9: Correção sutil da cavovarosa do pé direito com uma órtese. (A) Alinhamento da cavovarose de um pé direito; (B) Órtese plantar corrigindo a hiperflexão do 1º metatarso através de uma porção medial mais fina destacada em vermelho e; (C) Correção do pé com órtese mostrando o realinhamento correto. Ver Figura 9

Administração cirúrgica

Procedimentos para o pé cavovaro-superior são personalizados e podem incluir osteotomia de deslocamento lateral do calcâneo, liberação da fáscia plantar, osteotomia da dorsiflexão do primeiro metatarso, transferência do longo peroneal para o tendão breviano, cirurgia do tendão peroneal (Figura 10), alongamento do tendão de Aquiles e artrodese, se for grave. Em um atleta de alto nível que precisa voltar a jogar, ou em casos refratários, a cirurgia é indicada e frequentemente envolve uma primeira osteotomia de raio, que tem uma taxa de sucesso muito alta. No pós-operatório, o atleta estará em uma tala por duas semanas sem carregar peso antes de progredir para uma bota removível, e um retorno ao atletismo dentro de 12 semanas .

Figure 10: Cirurgia de tendões peroneais para instabilidade crônica de um pé esquerdo com cavovaro sutil. (A) Tendões peroneais deslocados por trás do maléolo lateral; (B) Tendões peroneais em posição anatômica atrás do maléolo lateral. Ver Figura 10

Perspectivas

Pés subtis da cavovarus coloca um atleta em maior risco para várias patologias do pé e tornozelo. O diagnóstico deve ser baseado no exame físico, radiografias dos pés em pé e, se disponível, pedobarografia dinâmica. O alinhamento subtil do pé cavovaro deve ser procurado em qualquer caso de patologias crónicas do pé lateral e tornozelo, para ajudar no tratamento e prevenir a recidiva após o regresso ao desporto. A identificação precoce e a intervenção com tratamentos conservadores, como órteses do pé semi-rígido, pode eventualmente tornar-se uma medida de prevenção de lesões para atletas em esportes de maior risco.

Conflitos de interesse e fontes de financiamento

Stéphane Leduc é consultor da Stryker. A instituição (HSCM) recebeu financiamento para fins de pesquisa e educação de: Arthrex, Conmed, Depuy, Linvatec, Smith & Sobrinho, Stryker, Synthes, Tornier, Wright, Zimmer Biomet. Para os demais autores, nenhum declarou.

Esta pesquisa foi realizada como parte das atividades do TransMedTech Institute e graças, em parte, ao financiamento do Canada First Research Excellence Fund.

Avalores

Os autores gostariam de agradecer a Kathleen Beaumont pela edição e revisão do manuscrito.

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