O ligamento iliolombar desempenha um papel biomecânico importante na ancoragem da coluna vertebral ao anel pélvico e na estabilização da articulação sacroilíaca. 1 A síndrome iliolombar é uma condição dolorosa causada pela patologia do ligamento iliolombar. Ocorre normalmente em pessoas que levantam cargas pesadas enquanto rodam lateralmente (trabalhadores manuais, jogadores de golfe, etc.). Acredita-se que a patologia seja uma tensão ligamentar. A dor é localizada na porção posterior/medial da crista ilíaca, pode ser constante e é agravada pela actividade (especialmente a flexão para o lado contralateral). A dor pode se referir a diferentes áreas – por exemplo, quadril, virilha e estruturas perineais. Há sensibilidade na palpação do aspecto posterior/ medial da crista ilíaca. No diagnóstico diferencial, é necessário considerar outras fontes de dor – por exemplo, o músculo quadrado lombar, o músculo eretor espinhoso, as articulações da faceta, a articulação sacroilíaca, a anca. Uma combinação de história, exame físico e imagem, em conjunto com injeções diagnósticas apropriadas, pode levar ao diagnóstico correto.
O ligamento iliolombar corre entre o processo transverso de L5 e a crista ilíaca profunda medial. O ligamento encontra-se profundamente nas seguintes estruturas: pele, tecido subcutâneo e o músculo erector espinhoso. O diagnóstico da síndrome iliolombar é difícil sem a injecção guiada por imagem. O ultra-som oferece muitas vantagens neste contexto.
Objectivo
O nosso objectivo era realizar uma injecção de diagnóstico guiada por ultra-sons do ligamento iliolombar num paciente com um diagnóstico funcional de síndrome iliolombar. Planejamos avaliar o paciente pré e pós-injeção, registrando escores de dor em repouso, amplitude de movimento e em provocação.
Relato de caso
Um paciente de 46 anos, do sexo masculino (IMC 28), apresentou dor lombar persistente e debilitante no lado direito. O início da dor foi associado ao levantamento de um peso pesado 12 meses antes. A sua dor era em média 7 em 10 (escala numérica de classificação). A dor era centrada na crista ilíaca direita e estava associada com sensibilidade à palpação nesta região. Havia dor também na região lateral direita do quadril e no aspecto medial da virilha direita. A flexão lateral lombar para a esquerda exacerbou a dor. O exame neurológico foi normal. A radiografia e ressonância magnética (RM) da coluna lombar estavam normais.
As medidas conservadoras de anti-inflamatórios e fisioterapia não conseguiram resolver os sintomas. Como resultado, o paciente foi incapaz de cumprir todos os seus compromissos de trabalho. Ele teve que optar por tarefas leves e diminuir as horas de trabalho como operativo geral de armazém.
O paciente consentiu com uma injeção de ligamento iliolombar direito guiada por ultra-som. Ele foi colocado na posição prona. Uma almofada foi colocada debaixo do abdómen para endireitar a lordose lombar. O operador e a tela de ultra-som foram posicionados no lado a ser injetado. A pele foi desinfectada com solução antisséptica e drapeada. Um transdutor de ultra-som linear de alta freqüência (10 MHz) (Sonosite ® , Micromaxx, Bothwell, Wash.) foi inserido em uma bainha estéril (CIVCO Medical Instruments, Kalona, Iowa) contendo gel de ultra-som. O gel de ultra-som estéril foi colocado entre o paciente e o transdutor.
O transdutor de ultra-som foi colocado sobre a crista ilíaca direita e orientado na direção caudad-cephalad (ver Figura 1). A crista ilíaca foi identificada (ver Figura 2). O transdutor foi movido medialmente e caudad enquanto a orientação foi mudada para oblíquo (veja Figura 3). Isto permitiu a visualização do músculo eretor spinae (ver Figura 4). A estrutura hiperecóica abaixo deste músculo é o ligamento iliolombar. Movendo o transdutor medialmente e caudalmente e rodado para uma orientação transversal permite a visualização do processo transverso e espinhoso de L5. Foi utilizada uma técnica de injeção asséptica. Após infiltrar a pele com 1% de lidocaína, foi utilizada uma agulha espinhal 25G (Becton Dickinson S.A., Madrid, Espanha) para realizar a injecção do ligamento iliolombar. Foi utilizada uma abordagem em linha a partir do lado medial do transdutor, ou seja, a agulha foi avançada lateralmente e cefalada (ver Figura 3). A imagem em tempo real foi utilizada para avançar a ponta da agulha até o músculo eretor spinae e confirmar a propagação anestésica local ao longo do ligamento iliolombar (ver Figura 4). Um total de 3mL de anestésico local foi injetado.
Resultados
A intensidade de dor dos pacientes diminuiu para 2 em 10 (escala numérica de classificação). Quando solicitado a realizar o teste de flexão lombar contralateral, o paciente demonstrou aumento da amplitude de movimento e diminuição da pontuação de dor. Foi feito um diagnóstico de síndrome iliolombar. O paciente foi encaminhado para fisioterapia com este diagnóstico. Posteriormente, a paciente foi submetida a proloterapia guiada por ultra-som para o ligamento iliolombar direito. Obteve o alívio da dor persistente e voltou ao trabalho completo.
Discussão
A dor nas costas é uma causa significativa de incapacidade. Embora possa haver muitas fontes de dor, acredita-se que as lesões dos tecidos moles (ou seja, relacionadas com músculos, ligamentos, etc.) e a consequente dor são muito comuns. 2 A história e o exame físico são importantes na avaliação da dor nas costas, mas não têm especificidade suficiente. 3 A injecção de pequenos volumes de anestésico local na estrutura considerada como sendo a fonte da dor (ou seja, injecções na face ou articulação sacroilíaca e, de facto, no ligamento iliolombar) aumenta a especificidade do trabalho de diagnóstico. 3
Os nossos resultados sugerem que uma injecção do ligamento iliolombar guiada por ultra-sons é uma opção viável (e provavelmente melhor) em comparação com a técnica clássica de injecção cega. 4 A anatomia topográfica do ligamento iliolombar está bem descrita. Como existem múltiplas estruturas anatômicas nas proximidades da crista ilíaca medial, a especificidade da técnica de injeção cega deve ser questionada. Isso também pode explicar porque a técnica de injeção cega ou o diagnóstico dessa síndrome não se tornaram mais populares.
As em comparação com outras modalidades de imagem – por exemplo, fluoroscopia, TC, ressonância magnética – tem vantagens significativas em termos de acessibilidade, facilidade de uso, segurança, custo e qualidade de visualização dos tecidos moles em tempo real. Embora se acredite que a dor nas costas dos tecidos moles seja muito comum, a verdadeira frequência não está bem definida. Blocos de diagnóstico guiados por ultra-som podem ajudar a acumular dados sobre a incidência de tais condições e assim avaliar a real extensão do problema.
Limitações
Este é um relato de caso de uma nova técnica baseada no conhecimento da anatomia topográfica e sonoanatomia da área injetada. São necessários mais estudos confirmando a propagação do injetado (por exemplo, por ressonância magnética) e um estudo de viabilidade clínica.
Conclusões
As técnicas injetáveis têm um papel significativo no diagnóstico e tratamento da dor nas costas.
As orientações de ultra-som podem oferecer vantagens no diagnóstico e injecções terapêuticas das dores lombares. A orientação por ultra-som permite a deposição seletiva de pequenos volumes de anestésicos locais em estruturas que se acredita causarem dor lombar em tecidos moles e assim confirmar ou excluir o diagnóstico de trabalho.
Neste artigo, descrevemos uma nova técnica de utilização da orientação ultra-sonográfica em tempo real para facilitar a injeção do ligamento iliolombar. Nosso paciente mostrou uma resposta consistente com a síndrome ilioulombar.
Outros estudos são necessários para confirmar as nossas conclusões e para provar a viabilidade clínica desta técnica.
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