Balloon-Based Intracavitary Technique
Mammosite (Hologic Inc, Bedford, MA) foi desenvolvido e comercializado como uma forma acessível de realizar APBI. Este cateter mono-lúmen pode ser colocado na cavidade cirúrgica no momento da cirurgia ou no pós-operatório sob orientação de ultra-som. Uma vez que o cateter é colocado no leito cirúrgico, um balão ao redor do cateter é inflado para preencher a cavidade e comprimir o tecido mamário adjacente. A limitação desta técnica é que ela tinha apenas uma única posição de residência e, portanto, a distribuição da dose era uniforme ao redor do cateter e não podia ser otimizada para volumes irregulares ou para evitar a parede torácica ou pele (Figura 15-9). O espaçamento entre o cateter e a parede torácica e a pele foi relacionado à toxicidade, levando a recomendações de espaçamento da pele ≥7 mm.112,113 A análise final do ensaio de registro da Sociedade Americana de Cirurgiões da Mama MammoSite Breast brachytherapy foi publicada. Neste estudo 1449 mulheres foram tratadas com 34 Gy em 3,4 Gy frações, a maioria (87%) das quais tinha câncer de mama invasivo. O acompanhamento mediano foi de 63,1 meses. A taxa de recidiva atuarial de 5 anos para recidivas in-breast foi de 3,8% (3,7% de câncer de mama invasivo, 4,1% de carcinoma ductal in situ). Somente o tamanho do tumor e o estado negativo do receptor de estrogênio (ER) foram associados à recidiva in-breast. Houve uma tendência para o aumento da recidiva in-breast no caso de margens positivas e estado “inadequado” da ASTRO (p = 0,06 e p = 0,07), mas estas não foram significativas.114 A taxa de seroma em qualquer momento neste estudo foi de 13,4%, necrose de gordura sintomática 2,5%, infecção 9,6% e telangiectasia 13%. Com 84 meses 90,6% dos pacientes foram classificados com excelente/boa cosmese.
Outras melhorias das técnicas intracavitárias levaram a cateteres multicanais à base de balão e um aplicador multicanal de implante de volume ajustado (SAVI). Os cateteres multicanais permitem múltiplas posições de espera e foram considerados dosimetricamente superiores ao MammoSite de lúmen único/espaço único com melhor cobertura do alvo e menor dose à parede torácica e à pele mesmo nos casos em que a pele e a parede torácica eram ≤7 mm.115-118 O cateter Contura é um cateter balão multicanal com um cateter central e quatro cateteres periféricos deslocados do centro em 5 mm. O MammoSite Multi-Lumen tem um cateter central rodeado por três cateteres periféricos. O aplicador SAVI tem um cateter central rodeado por 6, 8 ou 10 cateteres periféricos. Os cateteres periféricos, uma vez colocados na cavidade cirúrgica, são expandidos para preencher a cavidade. A dosimetria do aplicador SAVI é mais semelhante aos implantes intersticiais multicanais em termos de dose não homogênea de múltiplas posições de residência. O aplicador SAVI foi considerado útil em casos de espaçamento estreito da pele ou de mamas pequenas.119
Balão electrónico de braquiterapia (Xoft Axxent) difere de outros tratamentos baseados em balões porque a fonte de radiação é um tubo de raios X electrónico que produz uma gama de fotões de 50-kVp, em oposição à média de 380 keV para o Iridium-192. A vantagem desta técnica inclui o aumento do acesso, uma vez que não é necessário um cofre de radiação e a queda rápida da dose resulta na diminuição da dose para tecidos normais. Nas comparações dosimétricas entre braquiterapia eletrônica e HDR, as doses para os volumes alvo de planejamento (PTV) foram comparáveis, mas a braquiterapia eletrônica teve dose mais alta na superfície do balão e dose reduzida para o coração e pulmão ipsilateral.120.121 Um acompanhamento adicional desta técnica é necessário para avaliar os resultados e a toxicidade, especialmente dado que a dose efetiva radiobiológica usando fótons de baixa energia difere dos tratamentos HDR padrão.
Sementes permanentes intersticiais também estão sendo avaliadas para irradiação parcial da mama (PBI) na população de baixo risco, com a vantagem potencial de uma redução adicional no tempo em que uma paciente precisaria ser submetida ao tratamento, bem como uma dose reduzida para estruturas críticas normais, devido à penetração relativamente baixa da dose do isótopo 103Pd.122,123 A seleção de pacientes para esta técnica é limitada por critérios gerais para PBI, assim como o tamanho da cavidade pós-operatória (≤2.5 cm) e o volume de implante planejado (≤120 cc). Realiza-se a imagem do leito tumoral por ultra-som ou tomografia computadorizada e, similar à braquiterapia permanente da próstata, é feito um pré-plano com a colocação desejada de agulhas e sementes (Figura 15-10, A, B). Uma dose vLDR de 90 Gy para o leito do tumor mais a margem é planejada mantendo a dose para a pele ≤90% da prescrição.124 O implante é realizado sob orientação de imagem usando anestesia local e sedação consciente. Esta técnica continua a ser avaliada através de um ensaio de registro multiinstitucional. Um estudo de dosimetria de 131C versus 103Pd mostrou uma potencial vantagem teórica em usar 131C com diminuição do V200, mas isto pode não ser clinicamente significativo.125
A braquiterapia mamária também está sendo avaliada como uma técnica de reforço, seja através de técnicas convencionais de HDR descritas ou usando uma técnica não invasiva de braquiterapia mamária (NIBB) com Accuboost (Billerica, MA). A NIBB usa orientação de imagem e imobilização para atingir a cavidade tumoral. O sistema de visualização baseado em mamografia que permite que os aplicadores sejam centrados no alvo119 enquanto a mama é imobilizada. Isto permite direcionar os fótons para a cavidade sem a margem habitual de PTV necessária para o reforço padrão de EBRT resultando em volumes de tratamento comparativamente menores com potencial para diminuição da toxicidade. Um estudo de controle combinado de 2:1 de aumento da TNIB versus EBRT mostrou que há menos toxicidade cutânea e subcutânea combinada em pacientes tratados com TNIB (2% TNIB versus 9,5% de aumento da TNIB, p = 0,046).126
APBI também foi descrito como tratamento de resgate para recidiva tumoral na mama (IBTR). O grupo de trabalho de câncer de mama GEC-ESTRO relatou que a braquiterapia intersticial multicattérica foi viável e eficaz na prevenção de uma segunda recidiva local e com SO equivalente à mastectomia de resgate.127 Da mesma forma, Kauer-Dorner et al relataram um estudo prospectivo de braquiterapia intersticial de RDP em 29 pacientes onde o controle local do tumor era comparável à mastectomia e ≥grade 3 efeitos colaterais tardios foram relatados em 16%.128
A radiação intra-operatória (IORT) para cânceres de mama também foi descrita como uma técnica para administrar radiação mamária parcial em uma fração com elétrons ou radiografias de 50 kv. Contudo, esta técnica difere significativamente em termos de dosagem e radiobiologia das técnicas de braquiterapia. Atualizações recentes de dois grandes ensaios randomizados de IORT APBI versus WBI relataram aumento do IBTR nos braços do APBI.129.130 O aumento do IBTR pode estar relacionado à seleção de pacientes131 destacando que o APBI continua sendo investigativo e, se oferecido, deve estar sob a orientação de um ensaio.