O que aprendi ao falar contra a brutalidade do treinamento médico, na defesa da conexão de qualidade – e quatro “leis” adicionais para bons médicos
Para o melhor ou para o pior, exceto em perigo real, eu não pareço correr de medo. Culpa, sim; medo, não.
É uma coisa boa, porque o meu livro A Casa de Deus enfureceu muitos entre a geração mais velha de médicos. Eu era mal-agradecido e não gostava. O livro foi censurado pelos reitores das escolas médicas, que muitas vezes me impediram de falar em suas escolas. Mas nada disso realmente me incomodava. Eu estava seguro no entendimento de que tudo o que eu tinha feito era dizer a verdade sobre a formação médica.
Tomei este pseudônimo porque eu estava apenas começando minha prática psiquiátrica e queria proteger meus pacientes de saber que seu terapeuta tinha escrito um romance tão irreverente. (Todos eles descobriram, e não se importaram — mas “Shem” tinha chegado, e se recusaram a partir). Eu também senti que os verdadeiros escritores não tinham lugar para sair e divulgar os seus romances. Eu recusei todos os convites. E então um dia recebi uma carta de minha editora, que incluía a linha:
“Estou de plantão em um hospital V.A. em Tulsa, e se não fosse pelo seu livro eu me mataria”
Percebi que poderia ser útil aos médicos que estavam passando pela brutalidade do treinamento. E assim comecei o que acabou por ser uma odisseia de 35 anos de falar, em todo o mundo, sobre resistir à desumanidade do treino médico. O título da minha palestra é quase sempre o mesmo: “Permanecer Humano na Saúde”
O tema da minha palestra é simples: o perigo do isolamento, o poder curativo da boa conexão. E qualquer boa conexão é mútua.
Baseio muitas das minhas conversas no que aprendi com a Casa de Deus. Sobre como eu vim a ver isso, e todos os meus romances, como uma “ficção de resistência”, uma forma de resistir às injustiças de um sistema.
Mais Histórias
Só ao fim de anos de viagem é que percebi a importância do facto de eu e os meus companheiros estagiários sermos produtos dos anos 60. Crescemos naquele período único perdido da história americana – começando com FDR e terminando com Reagan – quando soubemos que se víssemos uma injustiça, e nos reuníssemos e tomássemos medidas, poderíamos provocar uma mudança. Durante meus anos de faculdade, ajudamos a colocar as leis de Direitos Civis nos livros e acabamos com a Guerra do Vietnã. Quando entramos em nossos estágios, éramos uma geração de jovens docs idealistas. Logo fomos apanhados no choque entre a sabedoria recebida do sistema médico e o chamado do coração humano. Os nossos pacientes, e nós, estávamos a ser tratados de forma desumana. Como disse Chuck o interno:
“Como podemos cuidar dos nossos pacientes, homem, se ninguém se importa connosco?”
E assim tomamos medidas. O romance pode ser lido como um modelo de resistência não-violenta. Os grandes hospitais, como todas as grandes hierarquias, são sistemas de “power-over”. A pressão desce sobre os que estão no fundo, e eles ficam isolados. Não só ficam isolados uns dos outros, mas cada um fica isolado da sua experiência autêntica do próprio sistema. Começa-se a pensar “Estou louco”, em vez de “Isto é uma loucura”. No The House um dos internos fica louco e outro comete suicídio.
A questão crucial é como encontrar a mutualidade — ou “poder-com” — em um sistema de “poder-over”. Historicamente, a única ameaça ao grupo dominante — seja de raça, gênero, classe, preferência sexual, etnia — é a qualidade da conexão entre o grupo subordinado.
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Na Casa de Deus existiam 13 “Leis”. Eu agora adicionaria estas quatro:
Lei 14 : A conexão vem primeiro. Isto aplica-se não só na medicina, mas em qualquer uma das suas relações significativas. Se você está conectado, você pode falar sobre qualquer coisa, e lidar com qualquer coisa; se você não está conectado, você não pode falar sobre qualquer coisa, ou lidar com qualquer coisa. O isolamento é mortal, a ligação cura.
Uma das preocupações em como a nova geração de médicos pratica medicina é o uso de computadores. Se você tem um laptop ou telefone inteligente entre você e seu paciente, é muito menos provável que você crie uma boa e mútua conexão. Você vai sentir falta dos sinais sutis da história, da pessoa. Com uma tela entre vocês, não há chance de mutualidade, e a conexão tem qualidades de distância, frieza, posto, autoridade, e até desinteresse. Os apêndices digitais “inteligentes” podem fazer de você, em termos de conexão humana, um médico “burro”.
Isto, como mais e mais estudos sugerem, pode levar — de mãos dadas com a tirania dos algoritmos e outros “contentores de qualidade/eficiência/custo” — a mais testes, mais erros e erros médicos, cuidados de menor qualidade e custos mais elevados para todos.
Lei 15 : Aprenda empatia. Coloque-se no lugar do outro, sentindo-se bem. Quando encontrar alguém que mostre empatia, siga, observe e aprenda.
Lei 16 : Fale mais alto. Se você vir um erro no sistema médico, fale e fale mais alto. Não é só importante chamar a atenção para os erros do sistema, é essencial para a sua sobrevivência como ser humano.
Lei 17 : Aprenda o seu ofício, no mundo. Seu paciente nunca é apenas o paciente, mas a família, amigos, comunidade, história, o clima, de onde vem a água e para onde vai o lixo. Seu paciente é o mundo.
Alguns têm dito que A Casa de Deus é cínica. E no entanto, ao reler, ela tem uma mensagem constante que eu estava pouco consciente por escrito: estar com o paciente. Nas palavras do herói do romance, o Gordo, “Faço-os sentir que ainda são parte da vida, parte de algum grande esquema maluco, em vez de estarem sozinhos com as suas doenças”. Comigo, eles ainda se sentem parte da raça humana.” E como o narrador Roy Basch percebeu: “O que estes pacientes queriam era o que qualquer um queria: a mão na mão deles, a sensação de que o médico deles podia se importar.”
E assim, em 1974, saí da Casa de Deus consciente de pelo menos uma coisa: A essência dos cuidados médicos, e da vida, é a conexão.
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30 anos de avanço rápido.
Eu publiquei mais dois romances — Fine and Mount Misery. Também, com minha esposa, co-escrevi a peça Bill W e Dr. Bob sobre a fundação de Alcoólicos Anônimos, e um livro de não-ficção We Have to Talk: Healing Dialogues Between Women and Men.
Durante este tempo, como dizem, a vida aconteceu. Houve muitas lutas pela vida, e caminhadas através do sofrimento. Felizmente, nos momentos certos, fui acompanhado por outros.
From Mount Misery, e também de conduzir diálogos de gênero em todo o mundo enquanto escrevia We Have to Talk, aprendi a importância de mudar o foco de um centro em “Eu” ou “Você”, para “Nós”. Como em, para os médicos, “Temos toda a informação; vamos falar sobre o que pudermos”. O paciente vai dizer: “Acho que talvez devêssemos…” De repente há uma concretude na sua abordagem ao tratamento, que vocês estão nisto juntos.
Pelo Bill W. e pelo Dr. Bob, eu aprendi isso, nas palavras do Bill: “A única coisa que pode manter um bêbado sóbrio é contar a sua história a outro bêbado.” Sozinho, um alcoólico não consegue resistir ao álcool. O eu sozinho — vontade própria ou autodisciplina — não vai funcionar. O que funciona é pedir ajuda a partir de uma perspectiva não egocêntrica. AA é uma surpreendente organização de ajuda mútua, porque o álcool e as drogas são doenças de isolamento.
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O meu último romance, O Espírito do Lugar, levou-me numa nova direcção. Eu sempre quis voltar à minha pequena cidade no rio Hudson e juntar-me ao meu antigo mentor, um médico de família, na prática. A vida tinha me levado para outro lugar, mas a beleza da ficção é que você pode fazer em um romance o que você não tem no mundo.
Num ponto perto do fim do romance, o protagonista tem de fazer uma escolha. Ele luta até ouvir uma espécie de voz na sua cabeça:
“Não espalhe mais sofrimento por aí”. Faça o que fizer, não espalhe mais sofrimento por aí.”
Este é o ponto culminante do meu aprendizado até agora. Todos nós vamos sofrer… não é opcional. Alguns sofrerão mais, outros menos. A questão não é o sofrimento, é como nós caminhamos através dele, e como nós ajudamos outros a caminhar através dele. Se decidirmos atravessar o sofrimento sozinhos – “ficar de pé, traçar uma linha na areia, resistir” – sofreremos mais, e espalhar mais sofrimento por aí.
É aqui que nós, pessoas de saúde, entramos — este é o nosso trabalho, estar com os outros no cuidado.
Nós, médicos, somos privilegiados. Numa cultura que lida cada vez mais com superfície e brilho e falsidade, nós, nos nossos consultórios e consultas e cirurgias, estamos presentes com a verdade profunda e dura que surge em momentos cruciais da vida dos nossos pacientes. Os grandes temas da ficção são o amor e a morte. A morte é sempre um tema em medicina. Assim também, eu diria que, em seus muitos espíritos, é o amor. E um desses espíritos é a resistência à desumanidade, e à injustiça. O amor e a morte. Que sorte a nossa.