Abstract
Gravidez Cornual é um desafio diagnóstico e terapêutico com potenciais consequências graves se a ruptura uterina ocorrer após uma hemorragia intra-abdominal maciça. Relatamos um caso de rotura de uma gravidez cornual com 21 semanas de gestação. O exame ultra-sonográfico e a tomografia computadorizada não revelaram sinais de gravidez anormal. O diagnóstico correto foi feito pela primeira vez na laparotomia de emergência. A ruptura uterina deve ser considerada em gestantes que apresentem dor abdominal e instabilidade hemodinâmica.
1. Introdução
Gestação em um corno de um útero bicornato é uma forma rara de gravidez que representa um desafio diagnóstico e terapêutico. Apresentamos um diagnóstico errado de ruptura de gravidez em um útero bicornato.
2. História de Caso
Uma mulher de 30 anos de idade, gravida 2, par. 0, apresentada no Serviço de Emergência com síncope e dor abdominal difusa na semana de gestação. Ela não apresentava outros sintomas abdominais ou urinários e nenhum sangramento vaginal.
Tinha visitado o serviço de emergência duas vezes antes, na semana anterior, com sintomas semelhantes e ambas as vezes recebeu alta nas 24 h após exame físico e ultra-som transvaginal (TVUS).
Dois anos antes, tinha sido submetida a exame de infertilidade primária, que mostrava um útero antevertido de tamanho normal, sem menção de anomalias uterinas. Ela foi diagnosticada e tratada para síndrome dos ovários policísticos. Ela tinha uma história ginecológica passada com interrupção de uma gravidez na adolescência e tinha sido tratada para clamídia.
A gravidez real foi concebida espontaneamente e ela não tomou nenhum medicamento. Ao exame físico, ela estava em choque hemodinâmico com pressão arterial 59/30 e freqüência cardíaca 140. Seu abdômen era adiposo com sensibilidade difusa com sensibilidade máxima no quadrante superior direito, mas nenhuma sensibilidade de guarda ou rebote foi notada. Não houve sangramento vaginal.
Pressão do sangue foi normalizada após tratamento de suporte com fluido e sangue, e foram iniciados analgésicos, mas a paciente permaneceu taquicárdica.
Exame subseqüente do TVUS mostrou gravidez intra-uterina com medidas de fetos consistentes com a idade gestacional. O exame ultrassonográfico transabdominal revelou uma pedra de 7 mm no ducto cístico e uma vesícula biliar de parede espessa mas nãoilada.
Testes laboratoriais indicaram anemia (nível de hemoglobina 5,8 mmol/L, eritrócito vol.fr. 0,21) e possível infecção (contagem de leucócitos 22,5 10E9/l e proteína C reativa 35 mg/L). Os exames de sangue hepático foram normais.
Foi feito o diagnóstico provisório de colecistite e instituído tratamento com antibióticos.
Após 24 h, ainda apresentava dor abdominal difusa e era taquicardia. Testes laboratoriais demonstraram queda do nível de hemoglobina (4,5 mmol/L) apesar da reanimação. Houve suspeita de sangramento intra-abdominal e foi realizada esofago-gastro-duodenoscopia sem sinais de sangramento. A ultrassonografia transabdominal foi repetida e revelou fluido pélvico livre. Na punção diagnóstica da ascite foi extraído líquido escuro e ensanguentado. A tomografia computadorizada (TC) abdominal levantou suspeita de ruptura esplênica e o paciente foi transferido para o hospital universitário com a intenção de embolizar o baço (Figuras 1, 2, e 3). Entretanto, a celiacografia não mostrou sangramento ao redor do baço.
Retrospectivamente, o sangramento podia ser visto do canto uterino direito (seta espessa).
Em suspeita de sangramento abdominal contínuo, foi realizada uma laparotomia diagnóstica de emergência e aproximadamente 5 L de líquido intra-abdominal com sangue foi evacuado, e foi reconhecida uma ruptura não-mural de uma gravidez cornual direita com acreta placenta em um útero bicornato. Foram encontradas condições normais ao redor do baço e intestinos. A ultra-sonografia peroperatória mostrou um feto vivo no canto uterino direito e foi realizada ressecção cornual direita e salpingectomia. Havia conexão entre os dois chifres e o canal cervical. O sangramento durante a operação foi superior a 7 L e a paciente foi substituída por 11 unidades de hemácias e 5,5 L de líquidos finos. Entretanto, o feto morreu durante a operação.
A paciente teve uma recuperação sem intercorrências e teve alta após 6 dias. A histeroscopia mostrou mais tarde uma cavidade uterina de tamanho normal. Como as anomalias de Müllerian estão associadas a malformações renais congênitas, foi realizada também uma urografia por TC, que demonstrou rins normais.
Bicornato uterino é uma anormalidade com não-fusão parcial do ducto de Müllerian resultando em um miométrio central que pode se estender até a abertura interna do colo uterino. Esta malformação constitui aproximadamente 3% das malformações uterinas .
A malformação em si é assintomática mas está associada a um aumento da taxa de problemas reprodutivos incluindo abortos tardios repetidos ou abortos espontâneos .
A anomalia é frequentemente negligenciada nos exames ginecológicos de rotina. A ultra-sonografia tem sido sugerida como uma ferramenta de triagem para identificar malformações congênitas em pacientes inférteis, como exame de ultra-som 2D, histeroscopia diagnóstica ou histerossalpingografia, todas têm baixa sensibilidade .
O padrão ouro é a laparoscopia e a histeroscopia combinadas para diferenciar a malformação de outras anomalias uterinas congênitas. A ressonância magnética (RM) e a ultra-sonografia 3D são consideradas comparáveis à laparoscopia/histeroscopia como alternativas menos invasivas, mas ainda com alta sensibilidade .
A história de subfertilidade do paciente deve ter levantado suspeita de uma possível anomalia uterina neste caso, mas o paciente também tinha outras explicações possíveis para a redução da fertilidade (por exemplo adipose, síndrome ovariana policística e infecção prévia por clamídia).
Gravidez ectópica é definida como gravidez fora do endométrio do útero. 1,5-2% de todas as gestações são ectópicas e o implante ectópico é a principal causa de mortes relacionadas à gravidez .
Gravidez cornual é a gravidez implantada na porção lateral superior de um útero bicornato ou septo.
Na literatura a gestação cornual é utilizada de forma intercambiável com as gestações angulares e intersticiais, embora as condições acima mencionadas sejam entidades muito diferentes com diferentes apresentações clínicas e tratamentos .
Gravidez angular é uma gravidez intra-uterina com uma gestação implantada lateralmente na cavidade uterina até ao ângulo uterotubal e ao ligamento redondo . Embora seja na verdade uma gravidez intra-uterina, a gravidez angular é uma condição potencialmente perigosa associada à ruptura uterina, muitas vezes no segundo trimestre. O curso clínico de uma gravidez angular é muito variável com algumas gestações a termo e muitos abortos espontâneos .
Gravidez intra-uterina é uma gravidez ectópica implantada intramuralmente na parte proximal da trompa de Falópio, lateralmente ao ligamento redondo. Esta gravidez ectópica normalmente se apresenta e se rompe antes da semana 12 de gestação, muito parecida com a gravidez ectópica tubária mais comum. Está associada a maior mortalidade do que as gestações tubárias, embora .
Um diagnóstico precoce da gravidez ectópica é importante, pois sabe-se que um atraso no diagnóstico correto aumenta o risco de morbidade e mortalidade maternas .
Uma gravidez ectópica precoce pode ser diagnosticada com precisão com testes repetidos de gonadotropina coriônica humana sérica combinada com TVUS com sensibilidade >90% embora a ultrassonografia seja dependente do operador e da idade gestacional .
O diagnóstico correto de uma gravidez extra-uterina avançada justifica um alto índice de suspeita, pois os sintomas são frequentemente inespecíficos e as imagens diagnósticas inconclusivas. A imagem por ultra-som é considerada a ferramenta diagnóstica mais importante e a RM pode ser feita como um exame adicional, mas mesmo assim a precisão diagnóstica é baixa. Os melhores resultados obtidos foram relatados em uma série de casos de 2007 em que 6 de 10 pacientes foram descobertos no pré-operatório .
Gravidez cornual também é difícil de diagnosticar no pré-operatório com baixa sensibilidade ultra-sonográfica . É facilmente confundida com uma gravidez tubária ectópica ou uma gravidez intra-uterina normal. Séries de casos recentes têm mostrado diagnóstico pré-operatório de gravidezes coronárias abaixo de 70% .
É ainda mais difícil diferenciar entre gravidez angular e intersticial.
Gravidez intersticial é reconhecível, em termos fonográficos, se uma cavidade uterina vazia for encontrada junto com um saco gestacional excêntrico colocado e um fino manto miométrico. Ao incluir o “sinal da linha intersticial” como parâmetro de sensibilidade pode ser aumentado .
É relatado anedotalmente que a ultra-sonografia 3D e a RM podem dar informações mais precisas sobre a posição exata do saco gestacional e assim ajudar a diferenciar entre gestações angulares e intersticiais .
Neste caso, nenhuma conclusão poderia ser feita se a gravidez cornual fosse uma gravidez intra-uterina (angular) excêntrica ou se fosse uma gravidez intramural (intersticial) ectópica.
A apresentação tardia na semana 21 de gestação fala de uma gravidez intra-uterina excêntrica, uma vez que a gravidez intersticial apresenta-se tipicamente mais precoce .
TVUS, ultra-som transabdominal e TC abdominal foram realizados neste caso de gravidez cornual avançada sem suspeita crescente de uma gravidez anormal. Aqui a ultrassonografia foi na verdade enganosa, pois a gravidez foi interpretada como uma gravidez intra-uterina normal e além disso um cálculo biliar foi revelado no ducto cístico, atrasando assim o diagnóstico correto.
O diagnóstico inicial de colecistite foi revisado quando a paciente desenvolveu sintomas de choque hipovolêmico e sangramento intra-abdominal foi reconhecido por ultrassonografia. Infelizmente, o diagnóstico correto foi novamente retardado, pois houve suspeita de ruptura esplênica na TC abdominal subsequente.
A TC abdominal é normalmente evitada na gravidez, exceto em casos de emergência com risco de vida, devido ao risco potencialmente aumentado de câncer ao expor o feto à radiação ionizante, especialmente no primeiro trimestre. A ruptura espontânea esplênica em uma gestante é uma condição rara, mas já foi descrita na literatura . Outras causas de dor abdominal aguda, como pancreatite, colecistite e apendicite podem simular ruptura uterina, que, entretanto, deve ser considerada em uma gestante com dor abdominal e sem sangramento vaginal.
RMRI poderia ter sido usada aqui como alternativa à TC, mas a paciente era hemodinamicamente instável e a TC foi escolhida por causa da disponibilidade e rapidez.
O manejo de uma gravidez cornual depende de muitos fatores, incluindo localização gestacional e idade, estado hemodinâmico, presença de ruptura uterina e fatores locais como a experiência e preferência dos cirurgiões e o desejo das pacientes de manter a fertilidade.
Uma gravidez avançada com ruptura cornual como descrita neste caso é sempre uma emergência médica e deve ser tratada com cirurgia laparoscópica ou laparotomia.
Neste caso, a decisão da laparotomia foi escolhida porque a paciente estava sem solução e hemodinamicamente instável.
4. Conclusão
Laparotomia ou laparoscopia é essencial na gestante avançada hemodinamicamente instável com dor abdominal para tratar hemorragias e evitar dilemas diagnósticos.