Revisão da doença de Lyme com paralisia facial e meningite

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Um rapaz de 6 anos de idade apresentado na sala de emergência em Julho com um histórico de fraqueza facial direita por um dia, dor de cabeça e rigidez no pescoço.

Durante as duas semanas anteriores, ele tinha estado letárgico e queixando-se de dor de cabeça e rigidez no pescoço. Ele também teve vários episódios de vômito. Seu pediatra diagnosticou otite externa 10 dias antes de sua visita ao pronto-socorro e tratou-o com gotas de ouvido. A criança não tinha histórico de febre, erupção cutânea, dores articulares ou inchaço. Não tinha alterações na visão, fraqueza ou convulsões. Seu apetite estava diminuído e ele havia perdido três quilos durante o curso da doença.

Caroline Rassbach

O paciente vive numa área arborizada em Maryland, e tinha acampado em New Jersey um mês antes da admissão. Ele não tinha nenhuma picada de carrapato conhecida. De notar que o cão da família deu positivo para a doença de Lyme e a irmã de 3 anos de idade foi tratada para a doença de Lyme há um ano.

No exame físico, a criança parecia cansada mas cooperativa. O seu rosto era assimétrico, com a boca inclinada para o lado direito que era particularmente proeminente quando sorria. Ele não conseguia fechar bem o olho direito. A prega nasolabial estava diminuída e ele não conseguia enrugar a testa do lado direito. Ele tinha rigidez no pescoço e ternura à palpação posterior. Os sinais de Kernigs e Brudzinskis eram negativos. O seu coração tinha um ritmo e ritmo regulares, com sons cardíacos S1 e S2 normais, e sem murmúrio. Seus pulmões estavam limpos para auscultação bilateral. Abdômen macio, sem alterações, sem hepatoesplenomegalia. Ele tinha uma amplitude de movimento total de todas as articulações sem inchaço. Notou-se que tinha uma erupção cutânea eritematosa na coxa direita, semelhante à mostrada na figura 1.

Barbara Jantausch

Os seus estudos laboratoriais de admissão demonstraram uma contagem de leucócitos de 10.400/mm3 com 59% de neutrófilos, 32% de linfócitos e 3% de monócitos; hemoglobina 12,1 g/dL; hematócrito 37,3%; e plaquetas 528.000/mm3. A punção lombar revelou glicose 48 mg/dL; proteína 62 mg/dL; contagem de glóbulos brancos de 322/mm3 com 27% de neutrófilos, 57% de linfócitos, 11% de monócitos, 2% de histiócitos e 1% de eosinófilos; e contagem de glóbulos vermelhos de 1/mm3. A coloração de gramas e a cultura do líquido cefalorraquidiano (LCR) foram negativas após 72 horas. Um eletrocardiograma revelou ritmo sinusal normal, sem prolongamento de RP.

Conheceu doença de Lyme disseminada precocemente com paralisia do nervo facial, meningite e eritema secundário migrans (EM). Ele foi tratado com ceftriaxona por 30 dias e os sintomas resolvidos completamente dentro de duas semanas após o início da antibioticoterapia. A imunoglobulina sérica Lyme M (IgM) foi positiva em 7,88 (positiva em >1,1); Lyme IgG sérica foi positiva em 2,82 (positiva em >1,09); LCR Lyme IgM foi positivo em 1:2 (normal <1:1); e LCR Lyme IgG foi <1:4 (normal <1:4). A reação em cadeia da polimerase de Lyme a partir do líquor foi negativa.

Epidemiologia

Doença de Lyme, a doença mais comumente transmitida por carrapatos nos Estados Unidos, ocorre mais comumente entre abril e outubro. Muitos casos ocorrem durante junho e julho, quando a forma ninfálica do carrapato é mais ativa. A maioria dos casos da doença de Lyme ocorre no Nordeste, do sul do Maine ao norte da Virgínia, embora a doença também possa ser encontrada nos estados do alto Centro-Oeste, incluindo Wisconsin e Minnesota, e no norte da Califórnia e Oregon. Borrelia burgdorferi, o organismo responsável pela doença de Lyme, é uma espiroqueta, que é transmitida no Leste e Centro-Oeste pelo carrapato de veado Ixodes scapularis e no Oeste pelo carrapato de veado I. pacificus. Na maioria dos casos, não há relato de picada de carraça que precede o desenvolvimento dos sintomas. A doença de Lyme pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em crianças de 5 a 9 anos de idade.

Uma erupção eritema migrans rash

Source: Caroline Rassbach, MD

Um carrapato normalmente deve ser fixado por pelo menos 36 horas, de acordo com o Livro Vermelho, antes de poder regurgitar a espiroqueta do seu tracto intestinal para a corrente sanguínea do paciente e causar infecção. Uma ou duas semanas após a transmissão de B. burgdorferi, o estágio inicial localizado da doença geralmente ocorre, que é caracterizado pelo eritema migrans (EM) erupção cutânea. A erupção começa como uma pápula vermelha no local da picada da carraça e se expande para ser uma erupção eritematosa plana, anular, de pelo menos 5 cm de diâmetro. A erupção cutânea também pode ter uma claridade central parcial, dando-lhe uma aparência de olho de boi ou de alvo. A erupção cutânea pode ser acompanhada de febre, mal-estar, dor de cabeça, rigidez leve do pescoço, mialgia e artralgia.

Em indivíduos não tratados, a infecção pode progredir para doença disseminada precocemente, que ocorre três a cinco semanas após a picada da carraça. Uma erupção secundária do EM pode ser vista neste momento, que normalmente é menor e pode ocorrer em qualquer local. Outras manifestações da doença de Lyme disseminada precocemente incluem meningite, radiculopatia, artralgia e paralisia do nervo cranial. O nervo craniano VII é o mais comumente afetado. Os sintomas sistêmicos podem estar presentes. A cardite de Lyme também pode ocorrer em diferentes graus de bloqueio cardíaco, embora seja incomum em crianças. Raramente, os pacientes podem evoluir para doença tardia, o que inclui artrite recorrente e, em casos incomuns, manifestações neurológicas. Os pacientes com artrite de Lyme tipicamente têm o joelho inchado com um ligeiro aumento do calor da articulação.

Diagnóstico

A presença de uma erupção EM é suficiente para fazer um diagnóstico de doença de Lyme. Em geral, o diagnóstico da doença de Lyme é feito principalmente com base em achados clínicos característicos. O laboratório é utilizado como coadjuvante no diagnóstico. Os testes de Lyme IgM e IgG detectados pelo imunoensaio enzimático (EIA) ou anticorpos imunofluorescentes (IFA) podem não ser positivos durante a fase inicial da infecção localizada. O Lyme IgM tem um pico de três a seis semanas e o IgG tem um pico de semanas a meses após a picada da carraça. Um Western blot para detectar anticorpos IgM e IgG contra proteínas B burgdorferi específicas é o teste de confirmação para a doença de Lyme, e é pedido quando a EIA ou IFA é equívoca ou positiva. Os doentes com artrite de Lyme devem ter anticorpos IgG Lyme detectáveis por EIA ou Western blot.

Diagnóstico do envolvimento do sistema nervoso central (SNC) muitas vezes depende muito da apresentação clínica. Em comparação com crianças com meningite viral, as crianças com meningite por Lyme demonstraram ter temperaturas mais baixas, menor contagem de glóbulos brancos no LCR e duração significativamente maior da dor de cabeça, dor no pescoço e mal-estar. Além disso, as crianças com meningite por Lyme têm quase sempre um dos seguintes sintomas: papiledema, EM ou paralisia do nervo craniano. Estes sintomas estão geralmente ausentes em pacientes com meningite viral. Na ausência destes sintomas clássicos da doença de Lyme, é difícil diagnosticar clinicamente a doença de Lyme. As sorologias de Lyme podem ser úteis nestes casos. A IgG e a IgM de Lyme também podem ser detectadas em amostras de LCR, embora possam ainda não ser positivas no momento da apresentação com meningite por Lyme. A detecção do DNA de B. burgdorferi pela reação em cadeia da polimerase no LCR também é uma possibilidade, embora a sensibilidade deste teste seja de aproximadamente 5%, como relatado por Avery et al.

Tratamento

Para infecção localizada precoce, a doxiciclina é o medicamento de escolha para crianças de 8 anos de idade ou mais, administrado 100 mg duas vezes ao dia durante 14 a 21 dias. Amoxicilina é a droga de escolha para crianças menores de 8 anos, administrada de 25 a 50 mg/kg/dia, dividida duas vezes ao dia, durante 14 a 21 dias. As alternativas para crianças alérgicas à penicilina incluem cefuroxima axetil e eritromicina, embora a eritromicina seja menos eficaz na prevenção de doenças disseminadas.

Para doença disseminada precocemente sem envolvimento neurológico, como artrite não complicada ou EM secundária, ou para paralisia isolada do nervo facial, antibióticos orais podem ser administrados por 28 dias. É importante saber que a paralisia do nervo facial pode não se resolver mais rapidamente com a administração de antibióticos, mas o tratamento é essencial para prevenir uma maior progressão da doença de Lyme. Se houver suspeita de envolvimento do SNC, uma punção lombar é indicada e 30 dias de ceftriaxona ou penicilina intravenosa é o tratamento recomendado. A cardite deve ser tratada de forma semelhante com terapia parenteral.

Prevenção

Proteger contra picadas de carraças pode prevenir a doença de Lyme. Quando as crianças estão em áreas arborizadas, devem usar calças compridas que estão enfiadas nas meias. Repelentes contendo DEET (N, N-dietil-m-toluamida) devem ser usados com moderação e nunca nas mãos ou no rosto. A pele deve ser lavada para remover o DEET após o retorno das áreas arborizadas. As roupas também podem ser tratadas com permetrina. Os pais também devem examinar os seus filhos à procura de carraças, prestando especial atenção à linha do cabelo, atrás das orelhas e dos tornozelos. Os carrapatos que transmitem a doença de Lyme são muito pequenos e, portanto, difíceis de ver; tomar banho e tirar a toalha com uma toalha seca e áspera pode ser útil para desalojar os carrapatos presos.

Caroline Rassbach, MD, é residente pediátrica no Childrens National Medical Center em Washington.

Barbara Jantausch, MD, é professora associada de pediatria na divisão de doenças infecciosas no Childrens National Medical Center, em Washington.

Para mais informações:

• American Academy of Pediatria. Doença de Lyme (infecção de Borrelia burgdorferi). Em: 2003 Red Book Report on the Committee of Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:407-411.
• Avery RA, Frank G, Eppes SC. Diagnostic utility of Borrelia burgdorferi cerebrospinal fluid polymerase chain reaction in children with Lyme meningitis. Pediatr Infect Dis J. 2005:24:705-708.
• Eppes SC, Nelson DK, Lewis LL, Klein JD. Caracterização da meningite de Lyme e comparação com a meningite viral em crianças. Pediatria. 1999;103:957-960.
• Bingham PM, Galetta SL, Athreya B, Sladky J. Manifestações neurológicas em crianças com doença de Lyme. Pediatrics. 1995;96:1053-1056.

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