As lesões torácicas são responsáveis por 25% de todas as mortes traumáticas anuais. É importante que todos os prestadores de EMS sejam suspeitos e vigilantes quando confrontados com um paciente com trauma torácico.
Lesões torácicas
Lesões torácicas são causadas por traumatismos por força bruta, trauma penetrante ou ambos. Elas são frequentemente vistas dentro:
- Acidentes automobilísticos
- Quedas de altura excessiva (geralmente >15′ verticalmente)
- Lesão por explosão (tanto primária como secundária)
- Significativa golpes no peito
- Lesões por compressão no peito
- Feridas de bala (feridas de bala)
- Ferraduras de tabuleiro/impedimento
Diferentes lesões torácicas/traumatismo, classificados pela área de envolvimento:
- Lesão esquelética (Costelas, Clavicles, Esterno)
- Lesão pulmonar (Traqueia, Brônquios, Pulmões)
- Coração/grandes vasos (Miocárdio, Aorta, Vasos Pulmonares)
É crucial para uma pessoa ter uma gaiola torácica intacta para que a ventilação adequada ocorra. Uma lesão torácica romba resultando em ventilação inadequada pode rapidamente levar a hipoxia e hipercarbia. Acidose e insuficiência respiratória ocorrerão se as intervenções de emergência não forem iniciadas rapidamente. As lesões rombas na parede torácica incluem fracturas de uma única costela para um tórax com flacidez, bem como fracturas no esterno. Traumatismos torácicos penetrantes também podem causar hipoxia com hipocarbia como pressão inspiratória perdida.
Fratura da costela/esternal
Fractura da costela é a lesão torácica mais comum. Embora muito dolorosas para o paciente, o problema com uma fractura da costela não é geralmente a fractura em si, mas sim o potencial de lesão interna que acompanha as fracturas; como por exemplo:
- Pneumotórax
- Hemotórax
- Lesão cardíaca
- Lacerações do fígado
- Lacerações do baço
Fracturas das 3 primeiras costelas são incomuns; são mais curtas, mais rígidas e são protegidas pela clavícula, escápula e músculos da parede superior do tórax. A presença de duas ou mais fraturas de costelas em qualquer nível da caixa torácica está associada a uma maior incidência de lesões internas.
Ribs 4-9 são as costelas mais comumente lesadas por serem expostas e relativamente imóveis. Estas costelas são fixadas ao esterno anteriormente e à coluna vertebral posteriormente. As costelas 9-11 fx. estão associadas a um risco elevado de lesão intra-abdominal, especialmente lesões no fígado e baço.
Fractura interna e separação costocondral (separação do esterno das costelas) são frequentemente causadas por traumatismos por força bruta anterior. Devido à localização do coração diretamente posterior ao esterno, complicações cardíacas como contusão miocárdica podem ocorrer com o esterno fraturado ou deslocado.
Nota: É difícil para nós agarrarmos no local, mas é mais provável que um passageiro contido sofra fratura do esterno do que um passageiro descontrolado.
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Tórax de tórax
Ocorre uma fractura de tórax com 3 ou mais costelas em dois ou mais lugares, criando um segmento móvel livre da parede torácica movendo-se paradoxalmente para o resto do tórax. Os segmentos flácidos podem ser localizados anterior, lateral ou posteriormente. Um esterno flácido pode resultar de um trauma de força bruta anterior que desarticula o esterno de todas as costelas (separação costocondral).
A respiração é afectada pelo peito flácido de 3 maneiras:
- O trabalho de respiração é aumentado pela perda de integridade da parede torácica e o movimento paradoxal resultante do segmento flácido.
- O volume corrente é diminuído pelo movimento paradoxal do segmento dos flocos comprimindo o pulmão do lado afectado durante a inspiração. Também é causado pela relutância/ incapacidade do paciente em respirar profundamente devido à dor produzida quando o segmento de mangual se move.
- Contusões pulmonares interferem com a respiração resultando em atelectasias e pobre troca de gases através da membrana alvéolo-capilar.
Estes fatores contribuem para desenvolver respiração inadequada e hipoxia.
Lesões pulmonares
Além de uma parede torácica intacta, um sistema pulmonar intacto e funcional e são necessários para garantir ventilações adequadas. Lesões pulmonares comuns incluem:
- Contusão pulmonar
- Pneumotórax simples aberto/fechado
- Pneumotórax de tensão
- Hemotórax
- Asfixia traumática.
Pneumotórax ocorre quando o ar se acumula no espaço pleural entre o pulmão e o interior da parede torácica. É uma complicação comum de trauma torácico rombo e penetrante que passa através da pleura parietal e visceral.
Pneumotóraxes são classificados como:
- Pneumotórax simples
- Pneumotórax aberto
- Pneumotórax de tensão
Pneumotórax simples
Pneumotórax simples ocorre quando um orifício na pleura visceral permite que o ar escape do pulmão e se recolha no espaço pleural. Um pneumotórax simples é mais frequentemente causado quando uma costela fracturada lacera a pleura. Pode ocorrer sem uma fractura quando o traumatismo brusco é transmitido em inspiração total com a glote fechada (prendendo a respiração). Isto resulta num pico dramático na pressão intra-alveolar e ocorre uma ruptura alveolar. Comumente conhecida como a síndrome do saco de papel.
Tratamento: muitas vezes os pacientes serão capazes de manter suas próprias vias aéreas e ventilar adequadamente. Nesses casos, administrar oxigênio via NRB @ 12-15 lpm (SpO2 de pelo menos 94%). Colocar o paciente em um monitor cardíaco e estabelecer acesso intravenoso. Monitorizar o EtCO2 se possível e imobilizar a coluna vertebral, se for necessário. Os pacientes raramente necessitarão de BVM ou intubação.
Pneumotórax aberto
Pneumotórax aberto ocorre quando um orifício (normalmente maior que um níquel) na parede torácica e pleura permite a coleta de ar no espaço pleural. O ar pode entrar e sair do orifício na parede torácica com inspiração, resultando numa ferida torácica de sucção.
Tratamento : Cubra a penetração acompanhando um pneumotórax aberto com um penso oclusivo colado em três lados. Isto cria eficazmente uma válvula unidireccional que impede a entrada de ar no peito através da penetração durante a inspiração, mas permite a saída de ar durante a exalação, impedindo o desenvolvimento de um pneumotórax de tensão.
Há alturas em que o penso oclusivo não funciona correctamente, e o ar acumula no tórax. Se um curativo oclusivo for aplicado e sinais e sintomas de pneumotórax de tensão se desenvolverem, levante o canto do curativo para permitir a descompressão do tórax. O vídeo a seguir mostra o tratamento adequado de uma ferida torácica de sucção.
Pneumotórax de tensão
Pnuemo’s de tensão são uma verdadeira emergência; ocorrendo quando um orifício no pulmão age como uma válvula de via única, permitindo que o ar entre no tórax com inspiração, mas, o ar não pode escapar com a exalação. A cada respiração, a pressão na cavidade torácica aumenta, deflacionando ainda mais o pulmão. À medida que a pressão continua a aumentar, o mediastino é empurrado para o lado não afetado. Este deslocamento faz com que a veia cava se dobre, diminuindo o retorno venoso. Isto cria uma reação em cadeia de diminuição da pré-carga, diminuição do volume do AVC, diminuição do débito cardíaco e, finalmente, diminuição da pressão sanguínea. Eventualmente começará a interferir com a expansão do pulmão do lado oposto ao da lesão, diminuindo o volume corrente no pulmão saudável. Choque obstrutivo e hipoxia são os resultados de um pneumotórax de tensão.
Se um pneumotórax de tensão piorar, um deslocamento mediastinal irá ocorrer. Taquicardia e hipotensão tornar-se-ão profundas, seguidas de uma diminuição do nível de consciência. Os sons pulmonares diminuirão no lado não afetado, e a DCJ ocorrerá como resultado da diminuição do retorno venoso ao coração, na ausência de hipovolemia concomitante. O desvio traqueal, se observado pela EMS, é um sinal muito tardio e ocorre em baixo no pescoço. Cianose crescente, inconsciência e eventualmente morte ocorrerão.
Tratamento: o tratamento para um pneumotórax de tensão é a descompressão da agulha, uma habilidade tipicamente disponível apenas para os provedores de ELA.
Os provedores de BLS devem fornecer PPV a estes pacientes enquanto transportam rapidamente para um departamento de emergência ou se encontram com uma unidade de ALS.
Executar a descompressão da agulha quando houver suspeita de um pneumotórax de tensão, antes de qualquer outro tratamento (Contate o MCP).
Procedimento: Um cateter de 2-3″14 g é inserido no segundo ou terceiro espaço intercostal na linha medio-clavicular logo acima da costela. É importante utilizar uma agulha de comprimento adequado. Depois de inserir a agulha no espaço pleural, uma corrente de ar sai através da agulha, descompressão imediata do tórax e correção bastante rápida do insulto cardiorrespiratório característico do pneumotórax de tensão. O cateter é deixado no lugar, normalmente com uma válvula de flutter para permitir a saída de ar do tórax, mas não para reentrar. Os kits de toracostomia com agulha comercial estão disponíveis em vários fabricantes, ou um kit pode ser feito com equipamento normalmente encontrado em uma ambulância.
Tension Pneumothorax Treatment Prehospital
Hemothorax
Ocorre um hemotórax quando o sangue se acumula na cavidade pleural. Pode ocorrer tanto com trauma torácico contundente como penetrante. Hemorragia por lesão do parênquima pulmonar é a causa mais comum de hemotórax, mas o sangramento de tais lesões tende a ser auto-limitado devido à natureza compressiva do sangue acumulado, a alta quantidade de tromboplastina (uma proteína do sangue que auxilia na coagulação) presente no pulmão, e a baixa pressão arterial pulmonar, todas as quais servem para facilitar a formação de coágulos e parar o sangramento. Grandes lesões no parênquima pulmonar e nas artérias e/ou veias podem sangrar consideravelmente (mais de 1 litro) e levar ao choque hipovolêmico.
Hemorragia de uma artéria intercostal lesada pode ser grave, ramifica-se diretamente da aorta e está sob alta pressão. O sangue acumulado desloca e colapsa o pulmão, reduzindo o volume corrente e comprometendo a ventilação, levando à hipóxia. Se for permitida a progressão, pode desenvolver-se uma complicação incomum denominada hemotórax de tensão que se apresentará de forma semelhante a um pneumotórax de tensão.
O paciente com hemotórax apresentará dificuldade respiratória, diminuição ou ausência de sons pulmonares no lado afetado, e um tórax baço a percussão. Além disso, sinais de choque estarão presentes, incluindo taquicardia; taquipneia; pele fria, pálida, diaforética; e hipotensão.
Tratamento: O tratamento do hemotórax começa com a oxigenação e acesso intravenoso, juntamente com o controlo da hemorragia externa. Permitir hipotensão permissiva, pois a reposição agressiva do volume de fluido pode diluir o sangue remanescente e seus fatores de coagulação, ambos podendo interferir nas tentativas de formação do coágulo, controle do sangramento e hemostasia.
Asfixia traumática
Asfixia traumática ocorre quando forças súbitas e severas de esmagamento no peito resultam em fluxo reverso de sangue do lado direito do coração através da veia cava superior e para as grandes veias do pescoço e cabeça. O exame clínico do paciente com asfixia traumática vai revelar cianose da extremidade superior, hemorragia sub-conjuntival bilateral, edema, face vermelha brilhante e língua inchada. O fluxo sanguíneo cerebral prejudicado pode resultar em déficits neurológicos, alteração do estado mental, alteração do nível de consciência ou convulsões.
Tratamento: o tratamento pré-hospitalar da asfixia traumática é principalmente de suporte. Apesar da aparência dramática, a própria condição é frequentemente benigna na ausência de lesões intratorácicas ou intra-abdominais. Fornecer imobilização espinhal se o mecanismo da lesão sugerir a possibilidade de lesão da coluna vertebral ou da medula, e dar oxigénio se houver suspeita de lesão intratorácica ou se houver hipoxia. Iniciar intervenções de ELA como O2, IV, monitorização cardíaca e ressuscitação do volume de líquidos se sinais de choque estiverem presentes.
Asfixia traumática
Lesões cardiovasculares
As lesões dos componentes intratorácicos do sistema cardiovascular muitas vezes têm efeitos devastadores e imediatamente ameaçadores de vida. Lesões comuns incluem tamponamento pericárdico, trauma cardíaco rombo e lesão aórtica romba.
Tamponamento pericárdico
Um tamponamento pericárdico é um acúmulo de sangue no pericárdio, resultando em compressão do coração, comprometimento do preenchimento cardíaco e redução do débito cardíaco. O tamponamento agudo do pericárdio é mais comum em pacientes com trauma penetrante no tórax e abdômen superior, sendo raramente associado a trauma de força bruta.
Ocorre mais frequentemente com ferimentos de facadas do que com ferimentos de bala.
Após o trauma penetrante inicial, o pericárdio sela o orifício. A hemorragia contínua do miocárdio ferido preenche o espaço pericárdico. O pericárdio é relativamente inelástico, e a introdução de mesmo pequenos volumes (60-100 ml) de sangue em um curto espaço de tempo resultará em tamponamento. O aumento da pressão no pericárdio é transmitido ao coração, comprimindo-o e impedindo o enchimento ventricular adequado durante a diástole. Isto, por sua vez, reduz a pré-carga, o volume do AVC e o débito cardíaco. A hipotensão drástica se manifesta rapidamente. Um resultado da compressão cardíaca é um aumento da pressão diastólica. Uma pressão de pulso mais estreita desenvolve-se à medida que a pressão sistólica diminui com a redução do débito cardíaco, mas a pressão diastólica permanece elevada devido à compressão cardíaca. A DCJ pode desenvolver-se secundária à diminuição do retorno venoso para o lado direito do coração. Além da redução do débito cardíaco, o tamponamento cardíaco reduz a perfusão miocárdica via compressão das artérias coronárias, diminuindo a oferta de oxigênio miocárdico.
Os achados clássicos associados ao tamponamento cardíaco incluem hipotensão, JVD e tons cardíacos abafados, um trio de sinais conhecidos coletivamente como a tríade de Beck. Esta tríade é difícil de identificar no ambiente pré-hospitalar, pois a auscultação de sons cardíacos pode se mostrar difícil em ambulâncias barulhentas. Conforme o tamponamento evolui, hipotensão e taquicardia estarão presentes, assim como um estreitamento da pressão de pulso e possivelmente um paradoxo de pulso (uma queda na pressão sistólica de mais de 10 mmHg durante a inspiração).
Tratamento: A gestão de um tamponamento pericárdico centra-se no controlo das vias aéreas, oxigenação e suporte da ventilação e circulação. Sinais e sintomas de tamponamento pericárdico podem imitar os do pneumotórax de tensão, embora a presença de sons pulmonares bilaterais possa descartar estes últimos.
Patientes hipotensos, a expansão rápida do volume com cristalóide isotônico aumentará as pressões venosas, resultando em aumento da pré-carga e do débito cardíaco, elevando as pressões sistólicas.
Vídeo-explicativo de tamponamento
Traumatismo cardíaco rombo
Traumatismo cardíaco rombo é um termo que representa um espectro de lesões miocárdicas que incluem:
- A concussão miocárdica descreve uma forma de trauma cardíaco rombo que não resulta em lesão direta ao miocárdio.
- Contusão miocárdica ocorre quando o miocárdio é contundido, na maioria das vezes por trauma de força bruta.
- Ruptura miocárdica é a ruptura traumática aguda da parede atrial ou ventricular.
Contusão miocárdica geralmente resulta de trauma por força bruta na área esternal que comprime o coração entre o esterno e a coluna vertebral, resultando em lesão do miocárdio. A lesão miocárdica pode incluir hemorragia dentro do miocárdio, edema, isquemia e necrose, resultando em disfunção cardíaca.
Ruptura miocárdica ocorre quando o trauma por força bruta resulta em aumento da pressão intraventricular ou intra-arterial significativo o suficiente para romper a parede miocárdica. É na maioria das vezes o resultado de acidentes com veículos motorizados de alta velocidade; é quase sempre imediatamente fatal.
Blunt Aortic Injury descreve um espectro de lesão que varia de pequenos rasgos na íntima da aorta (a camada mais interna de uma artéria) até a completa transecção da aorta, que é quase sempre fatal. Até 90% dos pacientes com lesão romba da aorta morrem no local do acidente ou poucas horas após a admissão no hospital. Onde quer que caia no espectro, a lesão romba da aorta é uma lesão com risco de vida, e é geralmente o resultado de uma colisão frontal desenfreada ou de um violento impacto lateral rombo no tórax. As forças de cisalhamento e rasgamento resultantes colocam tensão na aorta no ligamento arterioso e o rasgamento pode ocorrer.
Um alto índice de suspeita, baseado na compreensão de um mecanismo de desaceleração rápida da lesão e dos sinais e sintomas de choque, deve sugerir a possibilidade de trauma de aorta romba.
O tratamento da lesão acidentada da aorta inclui o manejo das vias aéreas, oxigenação e ventilação e reposição do volume de líquidos em pacientes com hipotensão profunda secundária à suspeita de transecção da aorta.
Não realizar administração agressiva de volume de líquidos em pacientes que não estejam hipovolêmicos, pois o aumento do volume intravascular poderia resultar em maiores forças de cisalhamento na vasculatura lesada e piora da lesão.
Como em todos os outros traumas, o transporte rápido para um centro de trauma é fundamental.
Traumatismo torácico é um aspecto muito profundo e importante do tratamento do trauma. Conhecer a anatomia, a fisiologia e como tratar os vários tipos de lesão. Não se esqueça de fazer um teste de Trauma no Centro de Testes depois deste guia para juntar tudo isso!