Tabela I.
| Ceratoacantoma eruptivo múltiplo de Gryzbowski | Ceratoacantoma múltiplo de Witten e Zak | Ferguson Smith tipo | |
| Hereditário | Nenhum | Autosomal dominante | Autosomal dominante 9q22-q31Duas grandes famílias escocesas |
| Idade de início | Quinta a sétima década | Infância precoce | Criança até adolescência |
| Lesões | Centenas a milhares | Lesões maiores e menores | Culturas de queratoacantomas, poucos a centenas |
| Curso | Possível ectrópio e fácies mascaradas | Mistura eruptiva e autocura |
Aparecer de repente, involuto, e depois reaparecer. |
Ceratoacantomas induzidos pororafenibe
Keratoacantomas foram relatados em associação com sorafenibe, um inibidor multikinase aprovado para o tratamento do carcinoma metastático de células renais e do carcinoma hepatocelular. Sorafenib inibe múltiplas tirosinasinas e serina/teronina kinases (receptor 2 e 3 do fator de crescimento endotelial vascular, receptor beta do fator de crescimento derivado das plaquetas, B-RAF, Raf-1, Flt3, c-kit e RET).
Keratoacantomas ocorreram 2-14 meses após o início do sorafenibe. Em um caso, o tamanho das lesões correlacionou-se com a dose de sorafenibe. A retirada do sorafenibe tem sido relatada para diminuir o tamanho e o número de lesões.
Quem está em risco de desenvolver esta doença?
A incidência de pico ocorre aos 50-69 anos de idade, com poucos relatos ocorrendo em pacientes com menos de 20 anos de idade. Em uma população nipo-hawaiana, a incidência de queratoacantomas foi relatada em 22,1 por 100.000,
A exposição à luz UV é um fator de risco importante para o desenvolvimento de queratoacantomas.
Outras associações incluem imunossupressão e carcinógenos químicos.
Trauma, incluindo excisão, radiação, criocirurgia e ressurfacing a laser de dióxido de carbono também têm sido implicados como causa de queratoacantomas.
Qual a causa da doença?
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Etiologia
A etiologia exacta é desconhecida.
A exposição à luz UV é provavelmente a principal causa para a formação de queratoacantomas.
Existe uma predisposição genética.
Existe uma possível associação com o papilomavírus humano (HPV). O papilomavírus humano foi detectado em queratoacantomas solitários e em pacientes imunocomprometidos com queratoacantomas. Há relatos conflitantes sobre o papel do HPV em múltiplos queratoacantomas.
- Patofisiologia
A proteína reguladora da apoptose bcl-2/Bak e a p53 estão implicadas na patogênese.
Implicações e complicações sistêmicas
Keratoacantomas podem ocorrer na síndrome de Muir-Torre, uma síndrome de câncer colorretal hereditária não-polipose dominante autossômica com numerosas neoplasias sebáceas e malignidades viscerais associadas, incluindo câncer colorretal, endometrial, urológico e gastrointestinal superior. A doença é causada por uma alteração genética reparadora não compatível (MSH2 no cromossomo 2 e MLH1 no cromossomo 3). O trabalho diagnóstico adequado para pacientes com possível síndrome de Muir-Torre inclui a colonoscopia e testes genéticos.
Opções de tratamento
SURGICAL
Excisão primária com margens de 3-5mm ou cirurgia micrográfica de Mohs
MODALIDADES FÍSICAS
Electrodessicação e curetagem, crioterapia, radiação, YAG, Terapia laser CO2, terapia fotodinâmica com ácido 5-aminolaevulínico tópico
MÉDICO
Tópico
Imiquimod 5% creme (de dois em dois dias durante 4-12 semanas), 5-fluorouracil 5% creme (uma vez por dia durante 4-8 semanas).
Sistémico
– Isotretinoína (0.5-1mg/kg/dia), acitretino (0.7mg/kg/dia por 5 meses, clearance completo em um paciente com queratoacantomas múltiplos de Ferguson-Smith e queratoacantoma centrifugum marginatum), ciclofosfamida 100mg/dia (remissão após 8 meses em um paciente com queratoacantomas eruptivos generalizados de Grzybowski)
– Erlotinibe, inibidor do receptor do fator de crescimento epidérmico, inibidor da tirosina quinase (150mg diários)
– Cytoxan 1gm/mês x 6 meses causou resolução em 2 pacientes que falharam na acitretina e metotrexato
– As opções Intralesional incluem:
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-Metotrexato intra-esional (12.5 ou 25mg/ml, dose média por tratamento 12mg, número médio de tratamentos 2,2, dose total média 33,8mg, semanal ou a cada 2 semanas, resposta 91,7% de trinta e seis tumores)
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Intralesional 5-fluorouracil (50mg/ml, 120mg/tratamento, média 8 tratamentos semanais, dose média total 341mg, 98.5% taxa de resposta de setenta e três tumores)
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Bleomicina intra-esional (0,5mg/ml, 0,1mg-0,4mg injeção única ou semanal por 1-2 semanas, dose total de 0,1 a 0.4mg, 100% de taxa de resposta de seis tumores)
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Interferão intra-esional alfa-2a, interferão alfa-2b 3mU/ml, 4 a 9 tratamentos semanais, dose média total de 37,3mU, 100% de taxa de resposta de onze tumores). Exemplo clínico de um queratoacantoma gigante tratado com interferão intralesional alfa-2a com fotos de resolução (Figura 4,Figura 5).
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Todos estes agentes requerem contagem de sangue basal e completa semanal com diferencial (citopênias com metotrexato, 5-fluorouracil e os interferões). A terapia intralesional está associada à dor local, ulceração e necrose.
Terapêutica ideal para esta doença
O tratamento depende do tipo de queratoacantoma, da localização e do número de lesões.
Ceratoacantomas solitários: excisão primária, cirurgia micrográfica de Mohs.
- Se a área anatomicamente sensível (por exemplo, lábio, nariz, etc), cirurgia de Mohs.
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Opções de tratamento de queratoacantomas solitários: electrodessicação e curretage
Tumores grandes em local sensível não susceptíveis de cirurgia ou queratoacantoma marginatum:
- Metotrexato intra-esional (12.5 ou 25mg/ml, dose média por tratamento 12mg, número médio de tratamentos 2,2, dose total média 33,8mg, semanal ou a cada 2 semanas, resposta 91.7%)
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Intralesional 5-fluorouracil: (50mg/ml, 40-120mg/tratamento, média de 8 tratamentos, semanal, dose média total 341mg, 98,5% de resposta)
Para tumores grandes onde a excisão pode resultar em uma deformidade cosmética ou em pacientes que não são candidatos a cirurgia, considere a radioterapia.
Ceratoacantomas múltiplos responderam em um paciente à intralesional 5-fluorouracil, 10-20mg por tratamento durante 7 semanas produziram 100% de resposta em um paciente com quatorze tumores.
Ceratoacantomas eruptivos generalizados ou queratoacantomas múltiplos: as opções incluem administração sistêmica de retinoides, isotretinoína, (0,5-1mg/kg/dia, resolução em nove de doze pacientes), acitretina, (0,7mg/kg/dia por 5 meses, depuração completa em um paciente com queratoacantomas múltiplos de Ferguson-Smith e queratoacantoma centrifugum marginatum). Ciclofoshpamida também tem sido usada (100mg/dia, remissão após 8 meses em um paciente com queratoacantomas eruptivos generalizados de Grzybowski).
Manuseio da paciente
As pacientes devem ser aconselhadas a evitar o sol e a proteção solar, e ter um acompanhamento próximo para monitorar quaisquer sinais de recidiva. Os exames de linfonodos devem ser realizados para monitorar possíveis metástases (raras). Educação, detecção precoce e tratamento de queratoses actínicas e cancros cutâneos são importantes.
Cenários clínicos incomuns a considerar no tratamento de pacientes
Ceratoacantomas múltiplos podem estar associados com malignidade visceral, como visto na síndrome de Muir-Torre.
Tumores subunguais podem requerer ultra-som de alta resolução com estudos Doppler para avaliar o tamanho e extensão do tumor antes da intervenção terapêutica.
A monitorização e seguimento é importante para garantir a regressão completa, uma vez que 5% das lesões podem recidivar e há relatos raros de queratoacantomas solitários que tenham metástases.
Qual é a Evidência?
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Reizner, GT, Chuang, TY, Elpern, DJ. “Carcinoma de células basais e queratoacantoma em havaianos: um relatório de incidência”. J Am Acad Dermatol Nov. vol. 29. 1993. pp. 780-2. (Relata a incidência de queratoacantomas em havaianos)
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