Quais são os inconvenientes da vagotomia e antrectomia associados ao desvio total duodenal e à reconstrução de Roux-en-Y?
V. Schumpelick, B. Dreuw, K. Ophoff, N. Ponschek, M. Niewiera (Aachen)
Hoje, mais de 165 anos após Beaumont ter descoberto que o estômago poderia secretar ácido clorídrico, raramente contém bílis na saúde, mas em situações de “paixão violenta” o refluxo duodenogástrico ainda está em discussão e o foco agora está no seu papel como um importante cofactor para o desenvolvimento do esófago de Barrett e do carcinoma da junção gastroesofágica. As secreções duodenogástricas contêm principalmente ácidos biliares, suco pancreático, lecitina, lisolecitina, bicarbonato e fosfolipase A e B. O efeito citotóxico dos ácidos biliares e lisolecitina tem sido comprovado experimentalmente . Enquanto o refluxo gastroesofágico ácido (RGE) pode ser tratado com sucesso com a moderna terapia inibidora da bomba de prótons e uma variedade de procedimentos anti-refluxo abertos ou laparoscópicos, o tratamento do refluxo duodeno-gástrico continua sendo um desafio terapêutico.
Para prevenir o refluxo do conteúdo duodenal para o estômago (e consecutivamente refluxo para o esôfago), o suco duodenal tem que ser desviado do estômago. Existe uma variedade de operações para se conseguir um desvio duodenal. A gastrojejunostomia Roux-en-Y , a duodenojejunostomia suprapapilar Roux-en-Y (chamada operação de troca duodenal) ou a interposição de um segmento jejunal entre o estômago e o duodeno . Para evitar ulcerações estomacais, a gastrojejunostomia de Roux-en-Y classicamente realizada requer uma antrectomia e vagotomia adicionais para reduzir a secreção de ácido gástrico.
O cirurgião tem que ter em mente que muitos dos possíveis efeitos colaterais, distúrbios da motilidade intestinal e assincronia pancreocibal são acompanhados com tais procedimentos. Devido à discussão em curso sobre o potencial maligno do refluxo duodenogastroesofágico alcalino, sua presença na doença complicada do refluxo gastroesofágico e tentativas de tratamento por desvio de Roux-en-Y, temos reanalisado uma série de experimentos com animais e estudos clínicos realizados entre 1981 e 1996. Inicialmente, eles foram projetados para analisar o risco de úlcera, extensão do refluxo duodenogástrico, acidez gástrica, esvaziamento gástrico e motilidade de diferentes tipos de anastomose gastrointestinal, por exemplo, loop de Roux-en-Y, interposição jejunal, anastomose Billroth I e II. Os resultados destes estudos ajudam a compreender melhor os efeitos da vagotomia, antrectomia e procedimentos de Roux-en-Y na fisiologia gastrointestinal superior.
Vagotomia
Vagotomia como tratamento para úlcera gastroduodenal foi introduzida pelo Dragstedt em 1943 . A vagotomia coincide não só com uma redução da fase cefálica da secreção, mas também com uma redução significativa da atividade motora do estômago, especialmente do antrum. Isto resulta numa evacuação inicial aumentada das refeições fluidas e num esvaziamento retardado das refeições sólidas . Como consequência da perda da acidificação antral, a gastrina sérica é aumentada. Em caso de vagotomia truncal ou lesão do Pé de Corvo (ramos anormais do nervo vago), a mobilidade pilórica é perturbada com alteração severa do esvaziamento gástrico e estase. A dissecção dos ramos hepáticos pode levar à formação de cálculos biliares e lesão do ramo celíaco à diarréia.
A acidez gástrica reduzida após vagotomia prejudica a resistência natural ao crescimento bacteriano excessivo. Este efeito é realçado pela hipomotilidade, estase gastrointestinal e falha da motilidade intestinal interdigestiva. A redução da acidez gástrica com pH acima de 3 reduzirá a atividade da pepsina com o empobrecimento do estágio inicial da digestão da proteína.
Eliminação gástrica após vagotomia
Registros eletromiográficos em experimentos com animais implicam que após a vagotomia o ritmo elétrico basal (fase I do complexo motor migratório) é perturbado. Estudamos a atividade elétrica e mecânica da parede gástrica após a vagotomia truncal em 5 cães. A atividade foi verificada por meio de eletrodos implantados e transdutores de pressão. (para detalhes ver ).
Perturbações duradouras da motilidade expressas como desorganização do ritmo elétrico básico ocorreram na parede gástrica. De acordo com o padrão de motilidade, períodos de taquigastria e taquiarritmia foram identificados. Esses períodos interromperam a motilidade acelerada regular e persistiram no período pós-prandial. O registro simultâneo da atividade mecânica da parede gástrica durante os distúrbios do ritmo elétrico revelou uma completa ausência de contratilidade. Este pode ser um correlato fisiopatológico para o frequentemente descrito esvaziamento gástrico tardio após a vagotomia.
Efeitos cardiorrespiratórios após vagotomia
Em outro estudo em 38 cobaias anestesiadas urethan de baixa freqüência (1-30 Hz) foi realizada estimulação elétrica aferente da vagina abdominal antes e depois da vagotomia cervical bilateral. Vários parâmetros cardiovasculares e respiratórios foram medidos (para detalhes ver )
A estimulação elétrica aferente da vagina abdominal provocou reflexos cardiovasculares e respiratórios, que foram eliminados pela vagotomia cervical bilateral: dois terços dos animais apresentaram bradicardia com arritmia. Outro terço não apresentava alteração do ritmo cardíaco. A alteração da pressão arterial bifásica com uma diminuição inicial e um aumento seguinte foi a resposta mais comum à pressão arterial. A estimulação prolongada resultou num aumento da pressão arterial de 25 a 30 mmHg em 75% dos animais. Foi observada uma aceleração da frequência respiratória. Um reflexo vago-vagal e/ou vagossimpático é considerado a partir deste estudo. A implicação clínica destes resultados para as alterações cardiorrespiratórias após a vagotomia é incerta: pode-se demonstrar, no entanto, que existem efeitos retrógrados da vagina abdominal que serão inquestionavelmente influenciados pela vagotomia abdominal.
PH intragástrico e risco de úlcera após vagotomia e Roux-en-Y
Realizamos um estudo em ratos para investigar a influência da vagotomia e o comprimento da alça jejunal de um desvio biliar de Roux-en-Y no pH gástrico e risco de úlcera estomacal. Cento e setenta ratos Wistar machos foram operados sob a anéese etérea geral e divididos em grupos. Após 1/3 da ressecção do estômago foi criado um laço de Roux-en-Y de 3, 6, 9 e 15 cm com vagotomia adicional no grupo de 15 cm. Para os controles foi realizada uma anastomose de Billroth I e Billroth II e um grupo foi gastrotomizado apenas.
Dez meses depois os animais foram submetidos a endoscopia, pH gástrico a partir de amostras por sonda gástrica e estimulação da secreção gástrica com injeção de 2 mg/kg de histamina s.c. Os animais livres de úlcera receberam uma estimulação de 7 dias por histamina antes dos exames serem repetidos. Todas as úlceras foram finalmente confirmadas por autópsia e verificação histológica (para detalhes ver ).
Uma alta incidência de ulceração estomacal foi encontrada em ratos, que estava diretamente relacionada ao comprimento do segmento jejunal interpostos (Figura 1). Os estômagos livres de refluxo com membro longo de Roux-en-Y desenvolveram ulcerações estomacais em 72,7% em 10 meses, após estimulação histamínica adicional em 91%. O intervalo de manifestação da úlcera poderia ser encurtado para 10 dias através da estimulação histamínica contínua, enquanto as diferenças entre os grupos permaneceram inalteradas. Uma vagotomia adicional causou uma redução significativa do risco de úlcera de 93% para 17% para a alça Roux-en-Y de 15 cm de comprimento. O pH gástrico foi influenciado pelo comprimento do segmento jejunal. Uma vagotomia adicional causou uma elevação significativa
do pH de 1,8 a 4,2 para o Roux-en-Y de 15 cm de comprimento (Figura 2). A análise da secreção gástrica mostrou que o volume de secreção (Figura 3) e a secreção ácida (Figura 4) não são significativamente influenciados pelo comprimento do membro de Roux-en-Y. Apenas a vagotomia reduz significativamente a secreção ácida, mas não o volume de secreção. Os resultados completos estão resumidos na Tabela I.
Concluímos deste estudo, que existe um papel protetor do refluxo intestinogástrico postreseccional na anastomose gastrojejunal em relação à ulceração estomacal. O pH gástrico e a incidência de úlcera são influenciados pelo comprimento do segmento jejunal, quanto mais longo o segmento, mais ácido é o pH e maior é o risco de úlcera. Um procedimento preventivo de refluxo utilizando um longo desvio Duodenal Roux-en-Y é, portanto, fortemente propenso a úlceras e necessita de uma vagotomia adicional para diminuir o risco de ulceração estomacal.
Antrectomia
Em outro estudo em 67 ratos com o mesmo desenho do estudo mencionado acima, foi estudada a influência da antrectomia e extensão da ressecção gástrica no pH intra-gástrico e incidência de úlcera para o desvio de Roux-en-Y. O membro de Roux-en-Y foi escolhido com 9 cm de comprimento para alcançar uma condição livre de refluxo. Cinco grupos foram criados com ressecção de 1/3, 1/2, 2/3, 2/3 com vagotomia adicional e um grupo controle apenas com gastrotomia. O risco de úlcera foi significativamente aumentado em todos os grupos de ressecção, mas não no grupo com vagotomia adicional. O pH foi baixo e não diferente dos controles nos grupos de ressecção. Somente após vagotomia adicional o pH subiu acima do pH 3. A análise gástrica mostrou que a secreção ácida por hora foi significativamente reduzida em todos os grupos de ressecção, sem diferenças entre eles. A vagotomia adicional resultou em uma significante redução adicional da secreção ácida. O volume de secreção foi reduzido em 1/3 e 1/2 da ressecção gástrica, e significantemente mais reduzido em 2/3 da ressecção sem qualquer efeito adicional de vagotomia. Em resumo, este estudo mostrou que em caso de condição livre de refluxo com longo Roux-en-Y, a antrectomia não tem efeito sobre o pH intra-gástrico, embora reduza a secreção ácida e o volume de secreção. Uma ressecção ainda mais prolongada tem pouco efeito sobre os parâmetros de secreção e nenhum efeito sobre o risco de úlcera. Apenas a vagotomia adicional aumenta significativamente o pH gástrico e reduz o risco de úlcera estomacal.
Antrectomia também resultará numa queda da concentração sérica de gastrina, o que remove o efeito trófico da gastrina sobre a mucosa gástrica .
Laço em Y
História
Nos últimos 100 anos, desde que Cesar Roux (1857-1934) começou a utilizar seu procedimento “Loop-en-Y” para obstrução da saída gástrica, esta técnica caiu em desfavor no início do século XX devido a uma alta incidência de ulceração estomacal pós-operatória. Mais tarde, com vagotomia adicional, foi reavivada nos anos 50 e 60 e foi adaptada para múltiplas aplicações. O maior fator em seu renascimento foi o tratamento das síndromes de pós-gastrectomia, incluindo a gastrite de refluxo alcalino, atonia gástrica, dumping e outras síndromes, bem como para o tratamento ocasional da esofagite de refluxo complicado. Além disso, a anastomose Roux-en-Y tem sido usada para drenar diversos órgãos como o trato biliar, pâncreas e esôfago.
Nos anos 70 tornou-se óbvio que o procedimento de Roux-en-Y tem inconvenientes mais específicos. A principal complicação do loop-en-Y é a chamada síndrome de Roux, secundária à estase gástrica ou jejunal eferente, ou ambas. Clinicamente, este complexo sintomático consiste em plenitude epigástrica, náuseas, vômitos intermitentes ou pós-prandial, ou dor abdominal pós-prandial. Estes sintomas ocorrem em até 50% de todos os pacientes. Estas complicações limitam o uso generalizado da gastrectomia de Roux-en-Y para o tratamento de RGE alcalino.
Refluxo duodenogástrico após Roux-en-Y
Investigar a quantidade de fluxo intestinogástrico pós-transeccional após diferentes tipos de anastomose gastrointestinal, o refluxo duodenogástrico de ácidos biliares e lisolecitina foi estudado em 48 porcos após a gastroenterostomia de Roux-Y e comparado com diferentes tipos de gastroduodenostomia e interposição jejunal (para detalhes ver ).
Os resultados deste estudo sublinham que o desvio de Roux-en-Y tem uma baixa incidência de refluxo duodenogástrico. Portanto, este é um procedimento eficaz para eliminar o refluxo duodenogástrico primário ou secundário.
O esvaziamento gástrico após a gastrojejunostomia de Roux-en-Y
O esvaziamento gástrico é frequentemente retardado após a gastrojejunostomia de Roux-en-Y. Foi demonstrado que perturbações de motilidade no membro de Roux-en-Y agem como uma obstrução funcional de saída .
Registros de pressão intra-traluminal em pacientes com síndrome de Roux-stasis mostraram que a motilidade está alterada tanto no jejum como no estado pós-prandial . Estas alterações de motilidade são acompanhadas por distúrbios do trânsito . O esvaziamento gástrico normal, bem como o esvaziamento gástrico retardado, é descrito após Roux-en-Y. Nós estudamos o esvaziamento gástrico da gastrojejunostomia de Roux-en-Y em um experimento animal utilizando 12 fêmeas de cães beagle e uma refeição de nutrientes de média viscosidade (Meritene®). Quatro cães normais foram usados como controles, 4 foram submetidos a uma gastrectomia Billroth I e 4 a uma gastrectomia Roux-en-Y sob anestesia geral sem vagotomia adicional. Seis semanas depois, 8 transdutores de força foram implantados, 1 no remanescente gástrico, 4 no membro Roux e no duodeno, respectivamente, e 3 no jejuno, começando a 30 cm distal ao ligamento de Treitz. O esvaziamento gástrico foi medido radiograficamente enquanto a motilidade foi registrada simultaneamente em um polígrafo (para detalhes ver ).
O esvaziamento gástrico após a gastrectomia de Roux-Y foi quase linear e não diferente do que em cães de controle intactos. Em contraste com a gastrectomia de Roux-Y, o esvaziamento após a gastrectomia de Billroth I foi inicialmente acelerado e seguido por uma fase lenta de esvaziamento. Durante o período inicial, a atividade de segmentação do membro Roux-en-Y diferiu significativamente do padrão contrátil propulsivo do duodeno após a reconstrução de Billroth I. A força e frequência das contrações gastrointestinais foram equivalentes após ambos os procedimentos de reconstrução.
Os resultados deste estudo mostraram que após a ressecção gástrica e anastomose de Roux-en-Y, o padrão de motilidade jejunal é profundamente alterado após o procedimento de Roux-en-Y e é responsável pela taxa de esvaziamento gástrico, que é mais lenta do que após a ressecção de Billroth I e comparável ao esvaziamento gástrico normal. Nossos resultados indicam ainda que, após a gastrectomia subtotal, os padrões contráteis intestinais são importantes determinantes do esvaziamento gástrico.
Conclusão
O desvio convencional Roux-en-Y duodenal utilizando um membro longo (50-60 cm) é um procedimento eficaz para eliminar o refluxo duodenogástrico. Ele acarreta um aumento do risco de ulceração estomacal, o que torna necessária uma vagotomia e uma antrectomia adicionais. A vagotomia e a antrectomia causam uma desnervação parassimpática do intestino, comprometimento do esvaziamento gástrico, diminuição da secreção de ácido gástrico, diminuição do tamanho do reservatório gástrico, perda do piloro com alterações no esvaziamento gástrico, interrupção das relações neuro-humorais e mecanismos de feedback do estômago, duodeno, pâncreas e do sistema hepatobiliar, bem como um efeito trófico reduzido da gastrina na mucosa gástrica. Em combinação com o desvio biliar de Roux-en-Y, os efeitos colaterais do membro Roux são adicionados com efeitos negativos no esvaziamento gástrico, perda da estimulação da mucosa duodenal por chyme e, consecutivamente, uma influência negativa na liberação de hormônios gastrointestinais e secreção da glândula digestiva (secretino, CCK-pancreozymin, GIP, motilin), alterações nos padrões de motilidade de todo o tracto intestinal e uma dissociação entre os padrões de motilidade do duodeno bypassado e o resto do tracto gastrointestinal. Clinicamente, isto pode resultar em plenitude epigástrica, náuseas, vômitos intermitentes ou pós-prandial ou dor abdominal pós-prandial em um número razoável de pacientes.
A duodenojejunostomia suprapapilar Roux-en-Y (interruptor duodenal) sem vagotomia e antrectomia parece implicar menos inconvenientes e, portanto, pode ser uma alternativa melhor do que o clássico desvio duodenal Roux-en-Y. Como a preservação de um segmento de 3-7 cm de duodeno com sua capacidade de secretar bicarbonatos e neutralizar ácido gástrico, a incidência de úlcera estomacal é teoricamente baixa e pode ser comprovada em trabalhos experimentais e clínicos. Isto permite tornar o laço suficientemente longo (50-60 cm) para evitar o refluxo alcalino sem medo de ulceração estomacal. Entretanto, outros efeitos colaterais, incluindo assincronia pancreocibal, hipomotilidade duodenal e crescimento bacteriano excessivo com possíveis alterações na digestão e assimilação podem ser os mesmos que para o desvio duodenal convencional de Roux-en-Y. Portanto, ele deve ser restrito aos raros casos de pacientes que de outra forma não poderiam ser tratados, desde que os resultados tardios sublinhem os resultados inicialmente otimistas do desvio duodenal.
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