Quão segura é a frutose para pessoas com ou sem diabetes?

Neste número da revista, Livesey e Taylor (1) apresentam uma meta-análise de ensaios clínicos avaliando os efeitos da ingestão de frutose. Eles concluíram que a frutose é segura em doses de <90 g/d e que pode ter o benefício adicional de diminuir as concentrações de hemoglobina glicosilada (HbA1c). Esta meta-análise é de difícil interpretação, pois envolve estudos randomizados e não randomizados de diferentes desenhos, populações mistas (diabéticos e não diabéticos, magros e obesos), diferentes dietas de controle (incluindo algumas dietas à base de sucrose que continham frutose), diferentes durações de estudo, e desfechos limitados; também representa uma análise por um grupo patrocinado pela indústria de uma lista de estudos altamente selecionada (42 de 3331). Entretanto, é importante discutir as conclusões de Livesey e Taylor à luz dos conhecimentos atuais sobre frutose e seus efeitos metabólicos.

A frutose é um açúcar simples encontrado em mel, frutas, açúcar de mesa (sacarose) e xarope de milho com alto teor de frutose (HFCS). Devido ao aumento mundial do consumo destes adoçantes, o consumo de frutose quadruplicou desde o início dos anos 1900 (2). Nos últimos 30 anos, houve uma aceleração ainda maior no consumo, em parte devido à introdução da HFCS; este fenômeno é paralelo ao aumento da obesidade, diabetes, hipertensão e doenças renais (2, 3). Enquanto as associações não demonstram causa e efeito, estudos experimentais em animais mostraram que a frutose pode induzir a maioria das características da síndrome metabólica, incluindo resistência à insulina, triglicérides elevados, obesidade abdominal, pressão arterial elevada, inflamação, estresse oxidativo, disfunção endotelial, doença microvascular, hiperuricemia, hipertensão glomerular e lesão renal, e fígado gorduroso. Esses efeitos não são observados em animais alimentados com glicose ou amido, o que sugere que o mecanismo não é mediado pela ingestão calórica excessiva (4). O consumo de grandes quantidades de frutose alimentar também pode induzir rapidamente resistência à insulina, hipertrigliceridemia pós-prandial e pressão sanguínea em humanos mais do que o amido (ou glicose) em controles (3, 5, 6). Além disso, é um potencial fator de risco para doença hepática gordurosa (7).

Fructose causa síndrome metabólica devido ao seu metabolismo único que resulta em depleção intracelular de ATP, geração de ácido úrico, disfunção endotelial, estresse oxidativo e lipogênese (3, 8). A compreensão dos mecanismos esclarece a variabilidade das respostas relatadas na literatura. Os estudos com roedores são frequentemente criticados, pois normalmente utilizam grandes doses suprafisiológicas (60%). Entretanto, os roedores são resistentes à frutose porque sintetizam vitamina C, têm baixas concentrações de ácido úrico e têm boa função endotelial (3). Se as concentrações de ácido úrico são elevadas (9) ou se as doses baixas são prolongadas (10), então a resistência à insulina é facilmente induzida. A variabilidade nos estudos em humanos também pode ser explicada por uma clarificação do metabolismo da frutose (3). Por exemplo, a frutose regula exclusivamente o seu próprio transportador (Glut5) e metabolismo (fructoquinase) (7), e, assim, quanto mais frutose se come, mais sensível se torna aos seus efeitos. Esta é uma explicação potencial para o fato de que pessoas obesas parecem ser mais sensíveis aos efeitos lipogênicos da ingestão aguda de frutose do que pessoas não obesas (6).

O consumo de frutose está associado ao ganho de peso, mas, como Livesey e Taylor discutem, essa associação não tem sido consistentemente demonstrada em estudos clínicos de curto prazo. No entanto, a frutose não parece desencadear os sinais endócrinos envolvidos no controle de longo prazo do balanço energético na mesma medida em que a glicose (8). A ingestão de glicose estimula a secreção de insulina, o que também resulta na liberação de leptina pelos adipócitos e na inibição da secreção de ghrelin do trato gastrointestinal, e essas alterações estimulam centros no cérebro que regulam a saciedade e a homeostase energética. No entanto, a frutose não estimula agudamente a insulina, o que levaria a respostas atenuadas de leptina e ghrelin (11). Em um estudo, sujeitos alimentados com frutose relataram um apetite maior no dia seguinte do que os controles alimentados com glucose (11). A administração crônica da frutose também pode resultar em resistência à leptina. Em um estudo, ratos alimentados com frutose por 4 meses desenvolveram resistência à leptina e, quando trocados por dietas com alto teor de gordura e alta energia, mostraram maior ingestão de energia e ganho de peso do que os controles alimentados com amido (12).

A frutose não aumenta a glicose no sangue de forma aguda. Como tal, a frutose tem um índice glicémico inferior ao dos alimentos à base de amido, e tem sido utilizada como fonte de energia em doentes com diabetes porque pode ajudar no controlo glicémico. A conclusão de Livesey e Taylor de que, num pequeno número de estudos, o HbA1c foi reduzido em indivíduos que receberam frutose é consistente com esta descoberta. Enquanto doses baixas (catalíticas) de frutose podem melhorar o controle da glicose em pacientes com diabetes, os efeitos da frutose na indução de características da síndrome metabólica, estimulando a produção de produtos finais avançados da glicação e causando cataratas em animais diabéticos fazem da frutose uma má escolha para um paciente com diabetes, uma conclusão também mantida pela Associação Americana de Diabetes (13). De fato, propusemos que é o teor de frutose dos adoçantes (sacarose e HFCS, que têm um índice glicêmico relativamente alto devido à presença de glicose) que é amplamente responsável pela correlação do índice glicêmico com a doença cardiovascular em pessoas sem diabetes e que um melhor índice de risco cardiovascular pode ser um índice de frutose baseado na porcentagem e quantidade de frutose em vários alimentos (3).

Uma das questões centrais levantadas no artigo por Livesey e Taylor é se altas doses de frutose (>50 g/d) são seguras. Eles concluíram que a ingestão de frutose até 90 g/d pode realmente ser benéfica devido aos seus efeitos de redução das concentrações de HbA1c, apesar dos potenciais efeitos contrários do aumento dos triglicéridos plasmáticos. Entretanto, é provavelmente enganoso concluir que esta quantidade de consumo de frutose é segura ao examinar apenas os efeitos da frutose sobre os triglicerídeos plasmáticos, peso e HbA1c. De fato, há evidências crescentes de que a ingestão elevada de frutose também pode aumentar a pressão arterial, diminuir a sensibilidade à insulina, diminuir a tolerância à glicose, aumentar as concentrações de apolipoproteína-B e causar doença microvascular, hipertensão glomerular, lesão renal, fígado gorduroso, inflamação sistêmica, disfunção endotelial, estresse oxidativo e ativação do sistema renina-angiotensina (5, 14, 15). Enquanto alguns desses efeitos foram relatados apenas em animais, esses achados levantam questões importantes sobre a segurança de altas doses de frutose em humanos.

Em conclusão, as taxas de obesidade e diabetes foram baixas quando a ingestão total de frutose estava na faixa de 25-40 g/d. Conclusões quanto às quantidades seguras e prudentes de consumo de frutose exigirão estudos cuidadosamente controlados de dose-resposta em diferentes populações, incluindo indivíduos com síndrome metabólica que estão em maior risco de diabetes e doença cardiovascular, em vez de depender de metanálises de estudos existentes de desenho e duração mistos. Estudos clínicos com intervenções de dieta com baixa frutose também serão úteis na determinação dos efeitos da redução do consumo de frutose nos resultados metabólicos.

RJJ e EM são listados como inventores em pedidos de patentes pendentes relacionados ao bloqueio dos efeitos da frutose na síndrome metabólica e doença renal. RJJ também é o autor do livro The Sugar Fix, publicado pela Rodale, Inc. LSG-L e MPL não tiveram conflito de interesses pessoais ou financeiros.

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