Três primeiros-ministros e quase três anos atrás, o “primeiro homem” Tim Mathieson causou uma brouhaha com seus conselhos sobre o rastreamento do câncer de próstata:
Podemos fazer um exame de sangue, mas o exame digital é a única maneira de obter uma leitura correcta da próstata, por isso certifique-se que vai fazer isso, e talvez procurar uma pequena médica asiática seja provavelmente a melhor maneira.
Foi a parte “pequena mulher asiática” desta afirmação que atraiu críticas, mas e o resto dos seus conselhos?
Identifica correctamente as duas formas comuns de rastreio do cancro da próstata pelos médicos de família: um exame de sangue (para uma proteína chamada antigénio específico da próstata, ou PSA) e o exame rectal digital, no qual o médico sente a glândula prostática inserindo um dedo com glândula (“dígito”) no recto de um homem.
Mas o exame retal é menos preciso que o exame de sangue PSA, faltando mais câncer e causando mais falso alarme.
Até recentemente, a combinação de PSA e exame retal era recomendada. Se o nível de PSA for muito alto, ou se a próstata se sentir suspeitamente anormal, os homens geralmente vão fazer uma biópsia para ver se há realmente câncer na próstata.
Em notícias que podem vir como um alívio para homens apreensivos e médicos com dedos curtos, as diretrizes estão mudando. Tanto o Cancer Council como o Royal Australian College of General Practitioners recomendaram recentemente aos médicos que dispensem o exame rectal quando fazem o rastreio do cancro da próstata.
O que é o rastreio do cancro da próstata?
A próstata é uma glândula na base da bexiga masculina que se envolve ao redor do início da uretra (o tubo de saída de urina). Embora pequena, pode causar grandes problemas para o bem-estar do homem. O câncer de próstata é a quarta principal causa de morte em homens australianos, após ataques cardíacos, câncer de pulmão e derrame cerebral.
Por “triagem”, entendemos fazer testes que buscam o câncer de próstata em homens que estão em baixo risco – aqueles sem histórico familiar de câncer de próstata. (A situação é mais complicada para homens com esse histórico familiar; não vou discutir isso aqui). Este rastreio é mais frequentemente considerado para homens com 50-69,
A esperança com o rastreio do cancro é que, ao detectarmos o cancro mais cedo, podemos prevenir a morte e evitar o sofrimento. Mas para o cancro da próstata, os nossos testes de rastreio (PSA e exame rectal) têm limitações significativas.
Pode escolher ser rastreado para o cancro da próstata?
O cancro da próstata é uma doença com a qual muitos homens morrem em vez de – isto é, apesar do cancro da próstata agressivo matar alguns homens, muitos mais homens coexistiriam pacificamente com os seus cancros de próstata ligeiros se não fossem descobertos.
Detectar o câncer de próstata pode fazer bem se permitir um tratamento atempado para salvar a vida dos homens, mas pode fazer mal através dos efeitos secundários do tratamento: impotência, incontinência, a ansiedade de falsos alarmes ou de descobrir o câncer, e assim por diante.
Se o rastreio da próstata salvar vidas ainda está a ser debatido. Vários testes não encontraram nenhum efeito preventivo. O ensaio mais bem conduzido (provavelmente o nosso mais fiável) mostrou que o rastreio pode prevenir cerca de uma em cada cinco mortes por cancro da próstata. No entanto, esta protecção não acontece com muita frequência.
Para uma ilustração útil, veja a segunda página desta folha de informação. Isto mostra que durante 11 anos, cerca de 1.000 homens devem ser rastreados (com PSA com ou sem exames rectais) para salvar uma vida. Ao salvar esta única vida, as compensações incluem:
- pontuação dos homens terão de fazer uma biopsia à próstata (passando uma agulha na próstata várias vezes através do recto, e obter amostras para serem examinadas ao microscópio)
- several terá complicações desta biópsia
- several terá complicações desta biópsia
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>several terá complicações desta biópsia >several terá complicações desta biópsia
Como devemos ponderar estes prós e contras?
Para alguns homens, a pequena chance de benefício e o maior risco de dano os leva a decidir não prosseguir com os testes. Para outros, a possibilidade de evitar uma morte por câncer, embora pequena e incerta, vale a pena os riscos.
Não há resposta certa ou errada sobre se deve ou não fazer o exame – é um julgamento de valor. Os médicos devem compartilhar boas informações com seus pacientes e ajudar os homens a tomar uma decisão de acordo com suas próprias preferências.
Se você escolher a triagem, deve fazer um exame retal?
Os médicos têm um ditado hackneyed sobre exames retais: “se não puseres o dedo, vais pôr o pé”.
A questão é que podemos perder coisas importantes ao não fazer um exame rectal. Isto pode ser verdade para algumas pessoas com sintomas, tais como hemorragia rectal. Mas, em geral, parece que não é o caso do rastreio do cancro da próstata.
Temos de decidir onde estabelecer o limiar do que é considerado normal para os testes de diagnóstico. Este é o caso do teste de sangue PSA, onde tradicionalmente usamos um corte de 4 nanogramas por mililitro (4ng/ml) como divisão do normal do anormal (embora alguns estudos tenham usado um corte de 3ng/ml).
Ponha o corte muito baixo, próximo de zero, e enviaremos quase todos os homens para biópsias que são largamente desnecessárias. Se o cut-off for muito alto, vamos perder muitos cancros da próstata. Infelizmente, não há um limite mágico que divide perfeitamente os homens com os cancros que queremos apanhar dos homens que não precisamos de problemas.
O exame rectal digital melhora a situação quando adicionado ao teste PSA? Nem por isso. O exame rectal apanha um pouco mais de cancros, mas estes parecem ser sobretudo os cancros menos agressivos, menos susceptíveis de serem aqueles com os quais precisamos de nos preocupar. Ao fazê-lo, causa mais falsos alarmes, criando dois ou mais resultados falsos positivos para cada cancro encontrado.
O equilíbrio certo entre detecção e falso alarme é novamente um juízo de valor. Mas, criticamente, podemos alcançar o mesmo tipo de captação de câncer que obtemos ao adicionar um exame retal apenas mudando nosso limiar de PSA de 4ng/ml para 3ng/ml.
Por que razão queremos realizar um exame que muitos homens acham desagradável quando, em vez disso, poderíamos simplesmente interpretar o exame de sangue de forma um pouco diferente?
Como médico de família, estou a seguir as novas directrizes e a deixar de realizar rotineiramente os exames de rastreio rectal.
Sem dúvida alguns homens vão esperar um exame, talvez devido à tradição, ou medo de faltar coisas. Se assim for, eu irei adiante com o exame, se eles preferirem. Mas primeiro vou me certificar de discutir todos os prós e contras – primeiro do exame, e depois do valor adicional limitado do exame retal.
Será bom poder assegurar a muitos homens que o exame rectal já não é a norma.