As alucinações são percepções na ausência de um estímulo externo e são acompanhadas por um sentido convincente da sua realidade. São uma característica diagnóstica da esquizofrenia, ocorrendo em cerca de 60%-70% das pessoas com este distúrbio, sendo as alucinações auditivas as mais comuns. No entanto, as alucinações não estão apenas associadas à doença, mas também podem ocorrer em indivíduos saudáveis. Por exemplo, dados de 6 pesquisas comunitárias em vários países indicam que 7%-30% das crianças e adolescentes relatam alucinações.1 No contexto de luto após a morte do cônjuge, um terço a metade dos cônjuges enlutados relatam alucinações do falecido.2,3 Influências transculturais também podem afetar a distinção entre realidade e imaginação, bem como a normalidade da visualização de imagens e idéias.4 Em pessoas saudáveis, pseudoalucinações podem até ser geradas à vontade por uma leve privação sensorial; por exemplo, imagens visuais vívidas semelhantes a sonhos podem ser induzidas em alguns indivíduos colocando 2 metades de uma bola de pingue-pongue sobre os olhos e tocando uma gravação dos sons de uma cachoeira por vários minutos.5 A base neurobiológica das alucinações tem sido mais freqüentemente investigada em pacientes com esquizofrenia, embora estudos examinando fenômenos alucinógenos em indivíduos saudáveis também possam ser informativos. Deve-se notar, entretanto, que atualmente não se sabe se alucinações são geradas por mecanismos similares em pacientes e em pessoas saudáveis.
Quão perto estamos de entender os mecanismos cerebrais responsáveis por alucinações em distúrbios psicóticos como a esquizofrenia? Entre os vários sintomas complexos dos distúrbios psicóticos, parece que as alucinações podem ser um sintoma relativamente discreto e definido com precisão, e, portanto, passível de compreensão dos mecanismos cerebrais envolvidos. Como uma primeira abordagem para estudar o mecanismo das alucinações, foram estudados indivíduos psicologicamente normais com alucinações devidas a lesões, e a lesão foi geralmente encontrada na via cerebral da modalidade sensorial (por exemplo, auditiva, visual, somática) da alucinação.6 Por exemplo, as alucinações visuais complexas observadas na síndrome de Charles Bonnet são mais freqüentemente causadas por danos ao sistema visual, como degeneração macular ou lesões na via do sistema nervoso central entre o olho e o córtex visual.7
Recentemente, a tecnologia de neuroimagem tem sido usada extensivamente na tentativa de entender as regiões cerebrais e circuitos envolvidos na geração de alucinações. Pacientes com esquizofrenia com alucinações auditivas têm sido estudados com mais freqüência. É de se esperar que a base para alucinações auditivas seja encontrada nas regiões cerebrais conhecidas por subservir a audição normal, a percepção da linguagem e a produção da linguagem. Para resumir brevemente estas, o córtex auditivo primário, que está envolvido com a percepção de tom e tom puro, está localizado na superfície dorsal do giro temporal superior. Este está rodeado por áreas de associação auditiva secundária que estão envolvidas na identificação de sequências auditivas mais complexas como as características fonéticas da fala (mas não o seu significado). O giro temporal médio também contém o córtex de associação respondendo à fala compreensível. Os 2 epicentros principais da linguagem são a área de Wernicke localizada no córtex temporal posterior e parietal, que conecta significados de palavras com objetos e conceitos, e a área de Broca localizada no giro frontal inferior, que está envolvida na produção de frases. Além disso, pensa-se que o córtex cingulado anterior, implicado em afeto e atenção, está envolvido em fornecer um impulso comportamental para produzir fala, enquanto que o córtex pré-frontal dorsolateral pode fornecer uma sensação da natureza voluntária versus involuntária da consciência auditiva.
Allen e colegas8 forneceram recentemente uma excelente revisão abrangente dos achados de neuroimagem sobre “o cérebro alucinógeno”. Alucinações em pacientes com esquizofrenia têm sido estudadas com respeito a mudanças na estrutura, função e conectividade do sistema nervoso central. O achado mais consistente dos estudos de neuroimagem estrutural de pacientes com alucinações auditivas é a redução do volume de matéria cinza no giro temporal superior, incluindo o córtex auditivo primário. Um estudo bastante grande também relatou redução de volume no córtex pré-frontal dorsolateral, sugerindo que interações frontotemporais defeituosas podem contribuir para que a experiência das alucinações seja involuntária. Estudos de ativação funcional de participantes ativamente alucinados têm geralmente relatado aumento de atividade em áreas da linguagem e no córtex auditivo primário, implicando fortemente no giro temporal superior e médio, embora várias outras áreas corticais e subcorticais não sensoriais também tenham sido implicadas. Vários estudos examinando a conectividade neural utilizando imagens de difusão tensorial ou ressonância magnética funcional em pacientes com esquizofrenia que apresentam alucinações auditivas têm concordado em mostrar uma conectividade alterada entre regiões cingulares temporais, pré-frontais e anteriores.
Um conceito importante sobre a origem das alucinações é a idéia de que indivíduos alucinógenos podem atribuir erroneamente a fala gerada internamente (ou estímulos sensoriais) como vindo de uma fonte externa.9 Curiosamente, Blakemore e colegas10 sugeriram que olhar para o porquê de você não conseguir fazer cócegas pode fornecer uma janela sobre este fenômeno. Eles propõem que nossa experiência de um estímulo táctil auto-gerado ou outro estímulo (por exemplo, fazer cócegas em si mesmo) seja atenuada em comparação com um estímulo gerado externamente (por exemplo, fazer cócegas por outra pessoa) porque antecipamos as consequências sensoriais de um estímulo auto-gerado. Eles mostraram que controles saudáveis experimentaram o auto-tickling como menos intenso ou cócegas do que a estimulação tátil por um experimentador. Em contraste, participantes com alucinações auditivas ou fenômenos de passividade (ou seja, perda do senso de fronteira entre si e os outros) não discriminaram entre os 2 tipos de estímulos. Os mecanismos subjacentes a essa má atribuição de atos auto-gerados ainda não foram compreendidos. Tem sido levantada a hipótese de que tais déficits de auto-monitoramento surgem da falta de conectividade entre regiões cerebrais que iniciam um ato e regiões que percebem as conseqüências sensoriais do ato (ou seja, uma falha dos mecanismos de descarga corolária).11 Em apoio a este conceito, vários estudos encontraram evidências de redução da conectividade frontotemporal funcional em pacientes com esquizofrenia que foram solicitados a falar ou a completar sentenças, e isto foi particularmente pronunciado naqueles com alucinações auditivas.12,13 Blakemore e colegas14 forneceram evidências experimentais de que outro elemento necessário para discriminar entre estímulos autoproduzidos e estímulos externos é a correta colocação dos estímulos sensoriais no espaço e no tempo. Estudos recentes indicaram que indivíduos com esquizofrenia, particularmente aqueles que apresentam sintomas de passividade, apresentam déficits no julgamento dos intervalos de tempo, e é possível que isso possa contribuir para a coordenação temporal desregulada das informações.15,16 Uma compreensão mais profunda a nível neurobiológico de como nos diferenciamos dos outros é claramente relevante para a compreensão das alucinações, e o conhecimento da neurobiologia do tempo também pode ser relevante.
Outra abordagem interessante que tem sido usada para estudar alucinações é o uso da hipnose para sugerir alucinações em indivíduos saudáveis. Szechtman e colegas17 relataram que o córtex cingulado anterior direito foi ativado em pessoas hipnotizáveis quando ouviram fala externa real ou quando foram instruídos a alucinar sob hipnose, mas não quando imaginaram a fala. Assim, eles sugeriram que o córtex cingulado anterior pode estar envolvido na atribuição da fala a uma fonte externa. Como apontado por Allen e colegas,8 no entanto, os controles (que foram incapazes de alucinar sob hipnose) neste estudo também deveriam ter sido esperados para ativar o córtex cingulado anterior quando ouviram a fala real, mas não o fizeram. Curiosamente, Raz e colegas18 demonstraram ativação alterada do córtex cingulado anterior em pessoas altamente hipnotizáveis respondendo a uma sugestão hipnótica (não envolvendo alucinações). Isso levanta a possibilidade de que o córtex cingulado anterior possa estar envolvido na sugestão hipnótica per se (ou na atribuição de controle a uma fonte externa, possivelmente o hipnotizador) e ilustra a complexidade de interpretação desses tipos de modelos. Outro estado normal que tem sido sugerido para fornecer uma visão potencial das alucinações é o sono de movimento rápido dos olhos (REM), uma vez que alucinações e delírios são características regulares do REM.19 Por exemplo, Blagrove e colegas20 relataram que ao acordar dos sonhos durante o sono REM, as mulheres (mas não os homens) mostraram um déficit no monitoramento dos estímulos auto-gerados versus estímulos gerados externamente.
No resumo dos conhecimentos atuais sobre neuroimagem de alucinações, Allen e colegas8 propuseram um modelo para alucinações auditivas nas quais há super-atividade nos cortices auditivos primário e/ou secundário no giro temporal superior e conectividade alterada com áreas de processamento de linguagem no córtex frontal inferior. O modelo também inclui o controle enfraquecido desses sistemas pelos córtices cingulado anterior, pré-frontal, pré-motor e cerebelar. Basicamente, parece que os dados de neuroimagem confirmaram a expectativa de que as alucinações envolvem atividade alterada no circuito neural conhecida por estar envolvida na audição e linguagem normais e seu controle. No entanto, a questão principal de como essa atividade alterada surge ainda não foi respondida. Behrendt21 forneceu uma hipótese estimulante baseada na idéia de que a experiência perceptual surge da sincronização de oscilações gama em redes talamocóricas. Esta atividade oscilatória é normalmente limitada pela entrada sensorial e também por mecanismos de atenção pré-frontal e límbica. Há evidências de que em pacientes com esquizofrenia há uma modulação prejudicada da atividade gama talamocortical por input sensorial externo, permitindo que os mecanismos atencionais desempenhem um papel preponderante na ausência de input sensorial. Isto pode levar a alucinações. Além disso, condições de estresse/hiperosa e alterações neuroquímicas características da esquizofrenia (por exemplo, anormalidades do receptor nicotínico, hiperatividade dopaminérgica) podem ser fatores que predispõem a esse desacoplamento do input sensorial da atividade talamocortical e ativação patológica dos circuitos talamocorticais por mecanismos atencionais. Assim, avanços na compreensão da modulação dos ritmos gama e seu papel no processamento da informação podem ser particularmente pertinentes para a compreensão da neurobiologia das alucinações e outros sintomas de esquizofrenia. O recente e elegante trabalho estabelecendo um papel crítico para interneurônios contendo parvalbumina (conhecida por ser reduzida na esquizofrenia) na geração de oscilações gama22,23 fornece exemplos de como estudos básicos de neurociência em animais experimentais estão contribuindo para este campo.
Com respeito ao tratamento para diminuir alucinações, os achados de neuroimagem têm fornecido informações necessárias para decidir quais regiões cerebrais podem ser alvo de ensaios de estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) para reduzir alucinações auditivas. Nesses ensaios, o rTMS lento foi administrado sobre o córtex temporoparietal direito em pacientes com esquizofrenia que sofreram alucinações auditivas resistentes ao tratamento. O rTMS lento foi usado porque reduz a excitabilidade cerebral em oposição ao rTMS mais rápido usado para aumentar a excitabilidade cerebral no tratamento da depressão. Uma meta-análise recente24 desses estudos mostrou que o rTMS reduziu significativamente as alucinações auditivas com um tamanho médio de efeito de 0,76. Para comparação, os autores apontam que uma meta-análise dos efeitos da clozapina versus antipsicóticos típicos em pacientes com esquizofrenia resistente ao tratamento mostrou um tamanho médio de efeito de 0,48, usando como resultado o escore total na Escala de Classificação Psiquiátrica Breve25 (embora esta última meta-análise não visasse estudar especificamente as alucinações). Assim, os rTMs podem ser uma alternativa de tratamento potencialmente eficaz para alucinações auditivas resistentes ao tratamento.
Overtudo, a literatura reflete os desafios perplexos inerentes à investigação de um processo mental superior como uma alucinação. Em estudos com participantes humanos, os processos neurais só podem se correlacionar e não causar alucinações de forma definitiva. Modelos animais têm sido frequentemente usados para fornecer evidências de causalidade. A observação comportamental sugere que animais como macacos e cães têm a capacidade de discernir se a vocalização surge de si mesmos ou de outros animais. Assim, pode-se antecipar que sob condições anormais eles podem confundir representações de sons geradas internamente como vindas de outro animal. Entretanto, avaliar comportamentalmente a possível presença de tais “alucinações” em um animal é problemático. Em estudos em que macacos recebem drogas conhecidas por produzir psicose em humanos, mudanças comportamentais têm sido observadas.26,27 Entretanto, mudanças que têm sido categorizadas como alucinações (por exemplo, respostas a estímulos não aparentes, olhar fixamente por períodos prolongados) são muito inespecíficas para a pesquisa de mecanismos de alucinações.
Em conclusão, embora uma visão útil tenha sido obtida, ainda temos um longo caminho a percorrer para entender completamente o que causa as “vozes” e as “visões” da esquizofrenia. Espera-se que esta breve incursão editorial no tema provoque maior interesse e reflexão sobre este assunto fascinante e desafiador.