Legislação e sistemas de saúde mental
O fenômeno da dupla porta giratória, em que pacientes mentais circulam entre instituições mentais e prisões, fez com que os psiquiatras forenses tomassem conhecimento profundo das interações no sistema de saúde mental e das ligações entre este sistema e os sistemas de justiça e correcionais. Em virtude do seu envolvimento em assuntos legais, os psiquiatras forenses desenvolveram um grande interesse na elaboração e aplicação da legislação de saúde mental, especialmente nas questões de compromisso involuntário, que em muitos países se baseia na determinação da perigosidade em oposição à simples necessidade de tratamento, de gestão de delinquentes mentais e de protecção legal para pessoas incompetentes (5). Dado que uma área importante de sua especialidade é a avaliação da violência e a possibilidade de futuros comportamentos violentos, os psiquiatras forenses são normalmente chamados a tomar decisões sobre os riscos apresentados por pacientes violentos e comprometidos civilmente.
Existe uma interação estreita entre legislação, desenvolvimento de sistemas de saúde adequados e prestação de cuidados, seja em instituições ou na comunidade. A legislação de saúde mental com cláusulas de compromisso excessivamente restritivas mesmo para compromissos de curto prazo, a desinstitucionalização resultante do fechamento de antigos hospitais psiquiátricos, as mudanças nos sistemas de prestação de cuidados de saúde para encaminhar internações de curta duração em unidades psiquiátricas gerais e posterior tratamento na comunidade, e o grande número de pacientes mentais que acabam nas cadeias, criaram em muitos países a sensação de que o sistema de saúde mental está à deriva.O crescimento da psiquiatria forense pode ser devido a mudanças na lei e a uma aceitação mais liberal das explicações psiquiátricas do comportamento, mas a razão mais imediata é o grande número de pacientes mentais em instalações forenses, prisões, prisões e penitenciárias. As falhas do sistema geral de saúde mental podem, portanto, estar na raiz da crescente importância da psiquiatria forense (6).
Uma razão que tem sido mais comumente avançada para explicar o grande número de pacientes mentais que emerge no sistema judicial/correcional é a política de desinstitucionalização que os governos implementaram ao longo dos últimos cinquenta anos. Em geral, a desinstitucionalização refere-se a decisões legislativas para fechar grandes hospitais psiquiátricos e reassentar pacientes na comunidade, proporcionando internações de curta duração em unidades psiquiátricas hospitalares gerais, opções de tratamento ambulatorial, reabilitação psicossocial, habitação alternativa e outros serviços comunitários. Algumas vezes, porém, essas decisões não responderam a nenhum planejamento, nem a nenhuma avaliação das necessidades dos pacientes que seriam realojados ou desinstitucionalizados. Também não havia uma ideia clara sobre a natureza dos serviços a serem prestados, ou sobre as características das comunidades onde os pacientes seriam realojados. As decisões, portanto, foram tomadas com base em crenças retóricas e políticas, mais do que em uma fundamentação científica adequada.
A idéia e as políticas de desinstitucionalização foram elogiadas e vilipendiadas. Para alguns, a desinstitucionalização é um conjunto iluminado, progressista e humano de políticas que tem colocado as necessidades dos doentes mentais na frente e no centro de muitas comunidades. Nesse sentido, a desinstitucionalização tem sido muito eficaz. A desinstitucionalização deve ser creditada com um aumento do envolvimento dos doentes no seu próprio cuidado e reabilitação, suscitou questões que desafiam o niilismo terapêutico desenfreado em uma era anterior, aumentou a visibilidade dos doentes mentais na comunidade e nos hospitais gerais e centros acadêmicos, permitiu uma melhor compreensão do processo da doença que, antes, tinha sido distorcido pelos efeitos negativos da institucionalização prolongada, deu um impulso à pesquisa e à aprendizagem e aumentou a consciência dos direitos humanos e civis dos doentes mentais.
Por outro lado, a desinstitucionalização também tem sido creditada com um fantasma de efeitos negativos. Legalmente, juntamente com o ativismo legal, a desinstitucionalização tem sido responsabilizada por dar impulso ao litígio e à dispendiosa super-legalização e super-regulamentação da prática psiquiátrica (7). Estes incluem relatos de “pacientes de porta giratória” (aqueles pacientes que necessitam de internações repetidas e freqüentes)(8), e o aumento entre as populações domiciliares em que pelo menos 30% entre eles são doentes mentais crônicos(9). Mesmo quando a moradia está disponível, muitas vezes está em cortiços degradados no interior das cidades ou em guetos psiquiátricos de grandes centros urbanos, onde pacientes mentais despossuídos e confusos andam por aí num aturdimento falando consigo mesmos, e onde são vítimas fáceis de roubo, estupro, abuso e violência física. Alguns simplesmente morrem de exposição nas ruas em noites frias de inverno (10). A desinstitucionalização também tem sido culpada pela criminalização (11) e pela transmigração de pacientes mentais do sistema de saúde mental para o sistema de justiça/sistema correcional e pelo comportamento violento de alguns pacientes mentais da comunidade.
As críticas mais apontadas à desinstitucionalização, no entanto, não são mais voltadas para a idéia de reinstalar os pacientes em suas comunidades, mas sobre como a idéia tem sido implementada. Seja por causa de restrições financeiras ou de administrações míopes, o fato é que, em muitas comunidades, os hospitais psiquiátricos foram esvaziados mais rapidamente do que o desenvolvimento de recursos comunitários adequados e de alternativas comunitárias, tal como foram idealizados nas políticas originais.
Essas infelizes sequelas da desinstitucionalização devem ser contrariadas com a constatação de que existem alternativas de tratamento ao cuidado de custódia na forma de melhores medicamentos com maior eficácia e efetividade, que estão se tornando amplamente disponíveis, e estratégias de tratamento psicossocial, que também estão provendo novas formas comprovadas de manejo de pessoas doentes mentais na comunidade (12). Nesse sentido, o desenvolvimento de tribunais de saúde mental em alguns países, alternativas de desvio para a prisão, tratamento comunitário assertivo e gestão intensa de casos, bem como o uso de ordens de tratamento comunitário (13), juntamente com melhores políticas de habitação, apontam para uma mudança social para resolver as desigualdades da desinstitucionalização, a fim de estabilizar a posse da comunidade para os doentes mentais. Ao mesmo tempo, as avaliações dos programas anti-estigmatização parecem indicar que algumas dessas iniciativas estão ajudando a mudar as atitudes públicas em relação às doenças mentais (14) e a aumentar a conscientização sobre as questões de direitos humanos no tratamento e gestão dos doentes mentais em muitos países (15,16).