Discussão
Alopecia pode ser um sinal importante para orientar o diagnóstico clínico para a sífilis secundária, como no nosso caso. O tropismo do Treponema pallidum para o epitélio do bulbo capilar e capilares peribulares foi demonstrado por biópsias do couro cabeludo que detectaram espiroquetas na região peribulbar e penetraram na matriz folicular. A hipótese atual que suporta a patogênese das SA é uma vasculite dos capilares peribulbar causando uma infiltração linfocítica perifolicular com plasmócitos dispersos que interrompe o ciclo celular do cabelo .
SA pode clinicamente imitar uma ampla gama de distúrbios capilares, incluindo alopecia areata (AA) , trichotillomania, líquen plano pilaris, tinea capitis, efluvium telógeno e alopecia androgenética . Assim, o diagnóstico pode ser retardado, especialmente quando a SA é a manifestação única da sífilis secundária e os sinais de sífilis primária estão ausentes ou não relatados (ou seja, SA essencial).
A dermatoscopia de escalpe pode ajudar no diagnóstico da SA: os achados tricoscópicos da SA comestível por traças foram descritos recentemente, com base na observação de cinco pacientes . Em particular, Ye et al. observaram pontos negros, atrichia focal, hipopigmentação da haste capilar e pontos amarelos no centro das manchas alopécicas juntamente com poucos pontos negros na periferia das manchas . Piraccini et al. descreveram a redução do número de pêlos terminais e a presença de folículos pilosos vazios, pêlos velinos, fundo marrom-avermelhado e capilares irregularmente dilatados com pequena extravasação sanguínea em quatro pacientes . A SA difusa envolve todo o couro cabeludo como efluvião telógeno, mas as áreas alopécicas são mais evidentes.
A observação tricoscópica de um paciente não mostrou alterações significativas . Nosso paciente apresentou um aspecto clínico de SA de padrão misto, sobre o qual a aparência dermoscópica nunca foi descrita. Identificamos algumas das características anteriormente observadas em casos de SA comestível por traças (ou seja, redução de pêlos terminais, pontos amarelos, pontos pretos, fundo eritematoso, capilares dilatados e pêlos vélicos) . Além disso, observamos características adicionais, incluindo cabelos afilados, escamação difusa e hiperqueratose folicular focal. Os pêlos cónicos foram detectados na periferia das manchas comidas pelas traças e apresentavam uma ou duas dobras; assim, definimo-los como “pêlos cónicos dobrados”. Os pêlos cónicos curvados eram de comprimento normal e gradualmente estreitados da parte proximal para a distal. Quando detectados em pacientes com AA, os pêlos cónicos sem flexão foram considerados como o resultado de uma súbita cessação da produção de folículos pilosos pela matriz, devido à inflamação do folículo piloso. No nosso caso, os pêlos afilados são provavelmente a expressão da infiltração linfocítica crônica peribulbar esparsa provocada pelo T. pallidum . A escamação fina difusa e o fundo eritematoso que observamos em nosso caso foi a favor de um grande envolvimento do couro cabeludo (tipo difuso de SA) e pode ser considerado como parte do exantema da infecção sifilítica secundária. Curiosamente, foi encontrada hiperqueratose tanto ao redor da parte proximal de algumas hastes capilares quanto dentro de alguns óstios foliculares vazios.
Clinicamente, a SA comestível por traças é considerada o principal simulador de AA (Figura 3), e uma biópsia do couro cabeludo de formas SA comestível por traças pode ser necessária para excluir AA em casos duvidosos. A tricoscopia ajuda a diferenciar estas duas condições; os cabelos com ponto de exclamação (3-5 mm curtos, largos no topo e muito finos à medida que entram no couro cabeludo) são considerados a marca registrada do AA, juntamente com numerosos pontos amarelos e pretos e cabelos vélicos. Além disso, os pêlos vellus são geralmente observados no centro da mancha AA, enquanto que na SA aparecem na periferia. Raramente são observados pêlos cónicos não curvados em AA e principalmente na fase subaguda . A Tricotilomania pode simular clinicamente tanto a SA como AA, apresentando manchas alopécicas de forma irregular, distribuídas principalmente na região occipital, parietal e vértice, sobre um fundo eritematoso. Na dermatoscopia, as manchas de trichotillomania apresentam pêlos partidos de comprimento variável e, ocasionalmente, alguns pontos negros. Em alguns casos, as SA podem também simular manifestações do couro cabeludo do líquen planus pilaris, especialmente quando a cicatrização não é clinicamente evidente. Entretanto, no líquen planus pilaris, as áreas cicatriciais estão presentes e a hiperqueratose é mais grave e geralmente limitada aos folículos pilosos (Figura 4). Finalmente, a tinea capitis pode também imitar clinicamente as manifestações da SA. Entretanto, o exame dermoscópico da tinea capitis revela pontos e vírgulas pretas, saca-rolhas, ziguezague e cabelos em código Morse irregularmente distribuídos dentro das manchas alopécicas.
Aspecto clínico (a) e dermoscópico (b) de alopecia areata. Múltiplos pontos pretos e amarelos e pêlos velinos são observáveis na periferia da mancha alopecica (a,b) juntamente com alguns pontos de exclamação (b).
Aspecto clínico (a) e dermoscópico (b) do líquen planus pilaris alopecia. Pequenas manchas alopécicas da área parietal estão presentes em um couro cabeludo eritematoso (a). A dermatoscopia mostra capilares dilatados e hiperqueratose folicular grave na periferia do retalho e ausência de óstios foliculares no centro (b).
Os médicos devem estar cientes da possibilidade de sífilis secundária com SA na ausência de manifestações claras de sífilis primária, uma condição que está aumentando atualmente, provavelmente devido a um tratamento antibiótico concomitante inadequado. A dermatoscopia representa uma ferramenta útil, não invasiva, rápida e barata que ajuda o médico a suspeitar da S.A.. São necessárias mais descrições para confirmar estes achados tricoscópicos do padrão misto de SA, uma condição rara onde coexistem alopecia comestível por traças e difusa.