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Introdução

Contusão miocárdica é uma complicação incomum do trauma de tórax rombo; é mais provável que ocorra devido a lesões resultantes de acidentes relacionados a uma diminuição súbita da velocidade do veículo.1 O diagnóstico da contusão miocárdica é muito difícil devido aos sintomas inespecíficos do paciente e à falta de um teste diagnóstico ideal. Vários métodos estão disponíveis para sua detecção, tais como eletrocardiografia (ECG), ecocardiografia, imagem nuclear cardíaca e biomarcadores cardíacos, nenhum dos quais com 100% de sensibilidade.2, abordagem em 3 fases para pacientes com suspeita de contusão miocárdica levará a uma redução significativa no número de pacientes com trauma internados no hospital e a uma redução no número de procedimentos diagnósticos desnecessários.4 Foi documentado que a implementação do ECG no primeiro estágio do tratamento de uma pessoa com contusão traumática (trauma torácico significativo) no tórax mostra se a probabilidade de contusão é alta; portanto, é um teste diagnóstico classe I recomendado.5 Trauma torácico significativo pode incluir fraturas múltiplas de costelas, contusão pulmonar simultânea e hemotórax.

Nessas condições, é fortemente recomendado contra a adição de biomarcadores ao ECG. Em casos de ECG anormal, entretanto, a medida dos biomarcadores no início da internação e novamente 4-6 horas depois aumentará o valor preditivo negativo deste método sozinho. A medição dos biomarcadores faz parte do valor preditivo negativo da classe II.5, 6 Se os resultados dos exames dos passos 1 e 2 forem anormais, ou se o paciente estiver em choque e causas cardíacas estiverem sendo consideradas, recomenda-se um eco ou monitoramento a longo prazo (24-48 horas).7-10 Os estudos mais recentes têm minimizado a necessidade de ecocardiografia em fraturas do esterno.1 Portanto, uma recomendação para ecocardiografia de rotina é de valor limitado.

O diagnóstico de contusão miocárdica em pacientes com trauma no departamento de emergência ainda é um desafio, e os exames diagnósticos mais avançados são caros e indisponíveis sob as condições atuais extremas no Irã. Este estudo tentou fornecer o algoritmo de diagnóstico apropriado e os passos para eliminar muitas das incertezas no tratamento de tais pacientes.

Exposição do problema

Baseado na prevalência de trauma em comunidades urbanas e na falta de testes específicos para o diagnóstico de contusão e contusão miocárdica, decidimos sugerir uma lógica diagnóstica passo a passo como diretriz que reduziria custos diagnósticos desnecessários e internações de longa duração para pacientes com trauma. Devemos elaborar um protocolo seguro e apropriado para o tratamento de pacientes com suspeita de contusão miocárdica, referindo-se a centros com diferentes níveis de instalações, particularmente em áreas com recursos limitados.

Processo

Não há uma abordagem única para o diagnóstico da contusão miocárdica, sendo o único teste conclusivo a autópsia. Portanto, propomos uma abordagem adequada a partir da análise de uma série de artigos, e oferecemos uma orientação razoável e acessível, baseada nos dados estatísticos disponíveis e nas evidências científicas. Uma pesquisa computadorizada do MEDLINE foi realizada utilizando a interface do PubMed. Foram feitas citações em inglês para contusão miocárdica de 1977 a 2012, utilizando a estratégia de busca primária: (Contusão miocárdica) E (Traumatismo torácico rombo). Os artigos foram selecionados em centros de pesquisa conjunta de cardiologia e cirurgia cardiovascular. Os artigos relacionados do PubMed também foram selecionados e utilizados para identificar os artigos semelhantes à estratégia primária. Dos 104 artigos reconhecidos por esses dois métodos, 33 foram confirmados para contusão miocárdica após trauma torácico contundente. Cada artigo foi revisado por 2 dos nossos autores do grupo de trabalho. Os dados foram coletados e chegou-se a um consenso para a opinião final e recomendações em relação a esta diretriz.

Perguntas a serem abordadas

As questões mais importantes para lidar com pacientes com trauma são:

1. O que fazer com pacientes com suspeita de contusão miocárdica?

2. Qual é o primeiro passo para lidar com pacientes com suspeita de contusão miocárdica?

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3. Que passos seguem os resultados normais dos testes e resultados anormais?

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4. Quanto tempo de internação hospitalar é necessário, e que pacientes estão aptos para receber alta?

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5. Existem medidas adicionais necessárias após a alta?

6. Que pacientes com trauma torácico significativo necessitam de cirurgia?

Uma abordagem logística para tratar pacientes com suspeita de contusão miocárdica poderia ser explicada respondendo a algumas perguntas-chave:

1. Quais pacientes são suspeitos de ter uma lesão de contusão miocárdica (ICM) após um trauma torácico rombo (BTT)?5, 11

MCI é um efeito colateral incomum do BTT e geralmente resulta de um acidente com veículo motor ou de um acidente causado por perda súbita de velocidade, o que é chamado de lesão de desaceleração. Também pode resultar de um golpe direto no peito.

A incidência exata do ICM após o BTT é desconhecida, mas um estudo relatou que está entre 8% e 71%.11 Um diagnóstico definitivo só pode ser alcançado por visualização direta na autópsia. Uma forte suspeita é necessária para diagnosticar ICM. Os pacientes que sofrem um trauma torácico significativo são suscetíveis a ICM. Nessas situações, o trauma significativo inclui fraturas múltiplas de costelas, hemotórax, contusão pulmonar e lesão vascular intratorácica. Pacientes com essas lesões têm 13% de chance de contusão miocárdica romba. Podem também apresentar dores como angina e infarto que não são reduzidas com analgésicos. Os pacientes podem ter falta de ar; portanto, o exame deve ser inespecífico. Eles podem ter sensibilidade torácica, sensibilidade da parede torácica, disritmias ou batimentos ectópicos, ou taquicardia sinusal. Por vezes não têm sintomas comuns. Deve-se notar que uma fratura do esterno não indica necessariamente danos significativos. Portanto, os sintomas do paciente e um exame físico não são específicos para o diagnóstico de ICM. Com base no mecanismo de gravidade do trauma, devem ser tomadas medidas de diagnóstico adequadas.

2. Qual é uma medida de diagnóstico razoável e apropriada para um paciente suspeito de ter ICM?

Baseado em estudos feitos em tais pacientes, a recomendação classe I é ECG de 12 derivações. Notavelmente, um ECG direito (V4R) adaptado no ventrículo direito (VD) e um ECG com eletrodos limitados não são úteis; consequentemente, o ECG de 12 derivações é o primeiro passo para um paciente suspeito de ter ICM.12, 13

ECG é um método sensível e o melhor preditor único de ICM. De fato, entre 40% e 83% dos pacientes com ICM terão um ECG anormal. A anormalidade máxima que será visível em um ECG é a arritmia, que geralmente é vista nas primeiras 24-48 horas. A fibrilação ventricular é a causa mais comum de morte. A contusão do ventrículo esquerdo (VE) estará presente como uma anormalidade do ST-T e das ondas Q patológicas. A fibrilação atrial está correlacionada com maus resultados. Um bloqueio de ramo direito é comum. Bloqueio atrioventricular (AV) de primeiro grau, bloqueio do ramo esquerdo do feixe de ramos, hemi-bloqueio e bloqueio AV de terceiro grau também são observados.

Felizmente, não há relação entre a gravidade da contusão e arritmia, e as alterações do ECG associadas com os efeitos do trauma são fracas.6, 14

Alguns estudos têm mostrado que medir os níveis de troponina é útil como triagem antes de um ECG.15-18 Em um paciente suspeito de ter ICM, será possível decidir avaliando os níveis de troponina e um ECG:

1. Se o ECG for normal e o teste de troponina for negativo, o ICM está quase excluído e, se estável, o paciente pode ter alta.

2. Se o ECG inicial for anormal, recomenda-se 24-48 horas de monitorização. Para aumentar a sensibilidade, é melhor comparar um segundo ECG com o anterior.

3. Se o primeiro ECG for anormal e o teste de troponina for positivo, a próxima etapa de diagnóstico é necessária. A etapa mais apropriada e econômica é o ecocardiograma (recomendações classe II).5, 6

Encocardiograma transesofágico (ETE) é mais sensível que o ecocardiograma transtorácico (ETT) porque não é necessário manter a posição adequada (ao contrário do ETT), mas a a aorta torácica não é vista, e 90% das rupturas da aorta ocorrem no istmo, o que ilustra bem a ruptura. A via de saída do VD não pode ser vista com TTE, mas pode ser detectada com ETE. O TTE não tem uma boa correlação com ECG e testes enzimáticos. A ecocardiografia é razoável e necessária sob as seguintes condições:

1. Quando o ECG inicial é anormal e o teste de troponina é positivo.

2. Quando um paciente de trauma está em choque e causas não cardíacas são rejeitadas.

3. Quando instabilidade hemodinâmica ou arritmia é vista no ECG. Se o TTE não for útil e houver suspeita de causas cardíacas, recomenda-se o ETE.5, 6, 19-22

Relata-se que fratura do esterno não significa ICM, e a monitorização não é necessária na presença de ECG normal e teste negativo de troponina. Se a radiografia de tórax, ECG e troponina estiverem normais, o paciente pode receber alta.

Em estudo retrospectivo, 67 dos 100 pacientes tiveram fraturas isoladas do esterno, e com base nos resultados anormais do ECG, o ICM foi relatado em 4%.23 Portanto, o ecocardiograma não é recomendado na fratura isolada do esterno.23

A probabilidade desses distúrbios pode ser vista no ecocardiograma. Assim, as etapas de tratamento subseqüentes podem ser determinadas com base nas seguintes deficiências observáveis em pacientes com ICM:

1. A angiografia é necessária quando uma anormalidade de movimento de parede e fração de ejeção reduzida é vista em um ecocardiograma com anormalidade do ECG.

2. Quando há derrame significativo e tamponamento, necessitando intervenção e cirurgia.

3. Cardiopatia valvular significativa e disfunção do VE que requer cirurgia imediata são observadas no ecocardiograma

4. Em casos de deterioração aguda da função cardíaca após trauma, o tratamento angiográfico normal com inotropo positivo e bomba de balão intra-aórtica é essencial.

5. A estrutura rompida será decidida com base na gravidade das anormalidades visíveis como septo ventricular, aneurisma ventricular e fístula aórtica às câmaras cardíacas.6

Uma pequena porcentagem de pacientes com ICM com sintomas de infarto do miocárdio se referirá ao hospital. A maioria deles não é estenose coronária real e apresentará alterações do ST 5-7 dias após o trauma. Esses pacientes definitivamente requerem angiografia, mas freqüentemente têm atividade coronariana normal. A razão para estes pacientes terem um infarto do miocárdio pode ser trombose in situ ou dissecção. Se eles não forem impedidos de tomar anticoagulantes, a intervenção coronariana percutânea pode ser realizada.

3. Sob quais condições é razoável um estudo nuclear?

Perfusão miocárdica com TC99 é capaz de demonstrar uma redução na perfusão miocárdica, mas não é recomendada para o diagnóstico de ICM e não é razoável para uso rotineiro.

Perfusão miocárdica com tálio é útil para avaliação ventricular esquerda (VE), mas devido à posição do ventrículo direito (VD), a contusão ventricular direita (VD) dobrou o VE.24-27 Alguns estudos têm demonstrado que a varredura não é útil para o exame do ICM.24-27

4. O estudo do metabolismo miocárdico com tomografia por emissão de pósitrons (PET) é valioso no trauma?28, 29

Metabolismo pode ser avaliado com a perfusão da PET e da tomografia computadorizada por emissão de um fotão (SPECT), se os resultados da ecocardiografia e do ECG forem anormais e a angiografia coronária for normal. Se a perfusão e defeitos metabólicos forem compatíveis, um diagnóstico de infarto será estabelecido. O primeiro relato de uso de PET metabólico em um paciente de 45 anos suspeito de ter infarto do miocárdio foi discutido em um estudo de Pai M. et al.29

Hoje, o melhor método para avaliar a viabilidade miocárdica é a PET com flúor18 (18F-FDG), embora não seja recomendado para uso rotineiro.

Se a evidência não for suficiente em uma pessoa suspeita de ter ICM, está nas recomendações da classe III, e os seguintes pontos são úteis:

1. Verificações de rotina de troponina para todos os pacientes com trauma e uma verificação em série no caso de anormalidade são recomendadas. (O tempo ótimo de controle não é mencionado.)

2. Em um paciente com ecocardiografia normal, tomografia computadorizada ou ressonância magnética cardíaca, angiografia ou terapia medicamentosa não é útil.

3. A cirurgia é razoável com a monitorização e utilização de um cateter de artéria pulmonar30 (Swan Ganz) em pacientes idosos com doença cardíaca e condições instáveis associadas a um ECG anormal.

Em resumo, um novo algoritmo para a detecção de ICM em pacientes com trauma admitidos na ala de emergência de trauma é mostrado na Figura 1.

Enzimas Cardíacas

Enzimas Cardíacas são pequenas moléculas liberadas na circulação sanguínea por qualquer razão após dano à membrana celular miocárdica. Existem vários tipos de enzimas cardíacas e as mais específicas são a troponina I e a troponina T. Outras enzimas como a queratina fosfoquinase e a mioglobina têm um grande número de falsos positivos com aumentos de CPK MB em termos de trauma de massa muscular e não são recomendadas para pacientes com trauma.

Fractura do esterno

Fractura do esterno não reflete a gravidade do trauma e não tem valor diagnóstico adicional com ecocardiografia e indicação da enzima troponina normal. Portanto, seremos capazes de dar alta a estes pacientes traumatizados com segurança.

Reparo cirúrgico

Em pacientes com trauma, o reparo cirúrgico é necessário em danos valvulares significativos e graves. Se o dano da válvula está levando à insuficiência cardíaca e ao choque, a reparação cirúrgica e/ou substituição da válvula é inevitável. No caso de ruptura miocárdica que leve a tamponamento cardíaco ou laceração da artéria coronária ou aorta, a correção cirúrgica é razoável e necessária.

Outros testes diagnósticos diversos

A indicação de testes de rotina, eficientes no tempo e econômicos em condições de suspeita de contusão foi descrita no texto. Testes como exames de cardiologia nuclear e exames de perfusão miocárdica são muito caros. Em alguns pacientes que sofrem lesões nas costelas e pulmões associadas ao acidente que levou à contusão cardíaca, outras ferramentas podem ser usadas para determinar se há lesões significativas no coração, costelas ou artérias ou se há fraturas. Essas ferramentas incluem tomografia computadorizada (TC) do coração, radiografia de tórax e ECG para monitorar a atividade cardíaca e ecocardiograma para visualizar o fluxo de sangue através do coração.31 Os resultados de um estudo de Elie et al.32 demonstraram que a utilização de uma combinação de ecocardiograma, ECG e troponina para pacientes adequados pode avançar no diagnóstico e estratificação de risco de pacientes com trauma contundente.

Futuro e Controvérsia

O caminho futuro para melhorar o manejo e diagnóstico de trauma torácico contundente envolve exames diagnósticos, técnicas endovasculares e seleção de pacientes. O uso da toracoscopia para o manejo e diagnóstico de lesões torácicas aumentará. O uso de ultra-sons para diagnóstico em casos como hemotórax e tamponamento cardíaco se tornará mais difundido. Finalmente, as técnicas de tomografia computadorizada serão utilizadas com maior frequência para diagnosticar lesões graves na aorta torácica e seus ramos. As técnicas endovasculares serão mais desenvolvidas e serão utilizadas com maior frequência para reparar grandes lesões dos vasos. Técnicas não cirúrgicas e seleção de pacientes serão redefinidas para o tratamento operatório tardio da ruptura da aorta torácica.33

Recomendações

• O primeiro passo no diagnóstico e recomendações classe I é o ECG em todos os pacientes com suspeita de contusão miocárdica baseada no mecanismo do trauma.

• O controle da enzima cardíaca não é recomendado pela classe I, mas o controle de enzimas cardíacas simultâneas junto com ECG em pacientes com forte suspeita de contusão é uma recomendação classe II.

• A ecocardiografia não é a primeira linha de diagnóstico. Se o ecocardiograma é anormal, as enzimas cardíacas e o choque são injustificados com base em causas cirúrgicas e, portanto, a ecocardiografia é lógica e recomendada como um componente de classe II.