Reactive Attachment Disorder (RAD) é um transtorno infantil caracterizado por um relacionamento social extremamente inapropriado através de uma variedade de interações sociais que devem estar presentes antes dos 5 anos de idade (American Psychiatric Association, 2000). Os distúrbios observados nas interações sociais devem ser atribuíveis a cuidados patogênicos, definidos como a incapacidade de atender às necessidades básicas emocionais e/ou físicas da criança e/ou a ausência de um cuidador estável ao qual a criança poderia formar uma ligação. De acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística dos Distúrbios Mentais (4ª ed.; DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994), o DAR é caracterizado por dois subtipos: inibido e desinibido. No tipo inibido, as crianças tendem a ser emocionalmente retraídas e não procuram conforto ou atenção, mesmo de adultos familiares. No tipo desinibido, as crianças são aptas a serem excessivamente assertivas em suas interações sociais, exigindo atenção ou afeto de qualquer adulto em sua proximidade (inclusive de estranhos). No entanto, surpreendentemente, pouco trabalho tem examinado a utilidade dos tratamentos para este distúrbio. O objectivo do presente relatório é utilizar dados do tratamento bem sucedido de uma criança com DAR para estimular os investigadores a realizar pesquisas para identificar tratamentos eficazes para esta doença.
As crianças diagnosticadas com DAR parecem demonstrar significativamente mais problemas comportamentais e problemas psicossociais do que as crianças sem DAR. Embora a DAD tenha recebido pouca atenção empírica, as pesquisas demonstraram que as crianças com DAD têm pontuação significativamente maior do que as crianças sem DAD nas seguintes dimensões: problemas comportamentais gerais, problemas sociais, abstinência, queixas somáticas, ansiedade/depressão, problemas de pensamento, problemas de atenção, comportamento delinquente, comportamento agressivo, falta de empatia e auto-monitoramento excessivo (Kay Hall & Geher, 2003), e os sintomas da DAD estão associados a maiores taxas de hiperatividade e outros problemas comportamentais e emocionais (Millward, Kennedy, Towlson, & Minnis, 2006). Estudos de casos clínicos sugerem que o DAR também está associado a déficits na relação social, atraso no desenvolvimento da linguagem e das habilidades motoras, falha na aquisição de habilidades apropriadas à idade, comportamentos alimentares problemáticos (por exemplo, gorging), capacidade emocional, problemas com atenção e concentração, impulsividade e comportamentos opostos (Hinshaw-Fusilier, Boris, & Zeanah, 1999; Richters & Volkmar, 1994). Além disso, crianças com patogenia (um sintoma de DAR) apresentam numerosos comportamentos mal-adaptativos, incluindo hipersexualidade, impulsividade, hiperatividade, atrasos no desenvolvimento, deficiências de linguagem, ideação suicida e homicida, açambarcamento/fornecimento de alimentos, bem como problemas de conduta como roubo, mentira, destruição de propriedade, incêndio e crueldade com animais (Parker & Forrest, 1993; Reber, 1996).
Apesar dos problemas comportamentais e emocionais ligados ao DAR, faltam dados epidemiológicos sobre as taxas de prevalência do DAR. A maioria dos trabalhos que investigam as taxas de DAR tem examinado se as crianças em lares adotivos estão em risco particular para a sintomatologia de DAR. Dados emergentes sugerem que essas crianças, de fato, demonstram maiores taxas de sintomas de DAD do que as crianças que não estão no sistema de adoção (Millward et al., 2006). Além disso, aproximadamente 35% a 45% das crianças maltratadas em lares adotivos parecem ter sintomas clinicamente significativos de DAR (Boris, Zeanah, Larrieu, Scheeringa, & Heller, 1998; Zeanah et al., 2004). Como sugerido pelo nome do distúrbio, acredita-se que o DAR resulta de vínculos interrompidos com cuidadores primários que resultam de cuidados patogênicos. De acordo com a teoria do apego (Bowlby, 1978), uma criança forma um apego a um cuidador primário desde a infância, em função da necessidade de proteção, nutrição e conforto da criança. Apegos problemáticos podem servir como fatores de risco para problemas posteriores como a externalização de comportamentos problemáticos (van Ijzendoorn, Schuengel, & Bakermans-Kranenburg, 1999). Dadas as altas taxas de sintomas de DAR entre crianças que experimentaram cuidados subótimos (por exemplo, algumas crianças em lares adotivos), tratamentos destinados a melhorar a sintomatologia de DAR e a deficiência associada poderiam reduzir o sofrimento entre um bom número de crianças.
Tratamentos existentes para DAR tendem a ser terapias baseadas em apegos. Talvez o mais divulgado destes tratamentos seja a terapia de retenção, também conhecida como terapia de renascimento ou de redução da raiva. Como descrito por Hanson e Spratt (2000), estas terapias são baseadas na premissa de que as características comportamentais do DAR são a conseqüência da raiva reprimida experimentada por crianças que experimentaram cuidados patogênicos. Assim, as terapias compreendem a contenção prolongada da criança e a exposição da criança a estímulos nocivos (p.ex., cócegas, picar, bater, gritar) até que as tentativas da criança de escapar aos estímulos nocivos tenham cessado. Nesse momento, a criança é entregue ao prestador de cuidados para apego. Pensa-se que a ligação saudável pode ocorrer nesse ponto, uma vez que a raiva da criança foi libertada ao longo da parte do tratamento que contém e dos estímulos nocivos.
Pouca pesquisa investigou se a manutenção de terapias é eficaz para o tratamento do DAR. Na verdade, conhecemos apenas um ensaio publicado de terapia de retenção para crianças com dificuldades de apego (Myeroff, Mertlich, & Gross, 1999). A eficácia da terapia de retenção foi examinada em uma amostra de crianças cujos pais adotivos contataram uma Clínica de Apegos. As crianças elegíveis demonstraram comportamentos agressivos e dificuldades de apego aos pais adotivos. Os participantes na condição de terapia de adesão consistiram de famílias dispostas a se envolverem na terapia de adesão. O grupo de comparação consistiu de famílias que optaram por não participar da terapia de adesão por razões como restrições de tempo e/ou financeiras e falta de interesse no tratamento. As crianças que receberam terapia de retenção demonstraram uma diminuição significativa dos comportamentos agressivos e delinquentes em relação às crianças que não participaram na terapia de retenção. No entanto, existem várias limitações a este estudo que tornam as interpretações difíceis. Talvez a limitação mais notável seja que os participantes não foram designados aleatoriamente para as condições de tratamento. Isto é problemático, pois pode haver diferenças muito significativas entre as famílias que desejam e podem participar da terapia em relação àquelas que não o fizeram. Por exemplo, dado que o grupo de comparação incluía pelo menos alguns cuidadores que não tinham tempo ou recursos financeiros para o tratamento, esses cuidadores no tratamento activo podem ter tido mais tempo para passar com as crianças fora do tratamento. Passar tempo com crianças fora do tratamento pode ter levado a uma maior ligação com os cuidadores e, pelo menos parcialmente, ter contabilizado os ganhos observados.
Além da falta de apoio empírico para terapias de ligação, tais como terapias de retenção e reanimação para RAD, numerosos profissionais de saúde mental e sociedades profissionais alertam contra o uso dessas terapias (por exemplo Barth, Crea, John, Thoburn, & Quinton, 2005; Boris & Zeanah, 2005; Chaffin et al., 2006; Haugaard & Hazan, 2004; Mercer, 2001; Speltz, 2002). O uso de terapias do tipo holding-type é advertido por várias razões. Por exemplo, lesões físicas e até morte ocorreram em algumas crianças submetidas a terapias de retenção (ver Chaffin et al., 2006). Além disso, é questionável se a libertação de fúria é realmente benéfica. De facto, as evidências empíricas indicam que a libertação da raiva pode de facto aumentar a raiva e a agressão (Bushman, 2002). Outra crítica à realização de terapias é que como as crianças com DAR tendem a ter histórias de abuso grave ou negligência, a realização de terapias pode perpetuar o trauma que essas crianças sofreram (Hanson & Spratt, 2000). Críticas como estas, combinadas com a falta de trabalho empírico apoiando a eficácia das terapias de adesão, sugerem a necessidade de tratamentos alternativos para a DAR.
Embora as terapias de adesão sejam as mais populares e controversas das terapias de adesão, outras técnicas terapêuticas de adesão foram desenvolvidas para crianças com dificuldades de adesão (por exemplo, terapia lúdica, terapia artística). No entanto, até à data, não conhecemos nenhum ensaio clínico aleatório (TRE) concebido para avaliar a utilidade de um tratamento especificamente direccionado para a DRA. Na verdade, o único EAC que conhecemos nesta área foi concebido para avaliar a utilidade de uma intervenção destinada a prevenir problemas de comportamento a longo prazo em crianças acolhidas, um grupo com risco particular de sintomatologia de DRA (Boris et al., 1998; Millward et al., 2006; Zeanah et al., 2004). Attachment and Biobehavioral Catch-Up (ABC; Dozier et al., 2006), uma intervenção manual de 10 sessões para pais adotivos de crianças pequenas, visa a desregulação comportamental, emocional e fisiológica que pode ocorrer como resultado de maus-tratos. No acompanhamento de 1 mês, crianças pequenas e bebês do grupo ABC apresentaram níveis menores de cortisol e menos problemas comportamentais relatados pelos pais entre as crianças pequenas (mas não bebês) em relação aos participantes do grupo de controle escolar. Embora promissor, ainda não está claro que essa intervenção seria eficaz com bebês e crianças com DRA, dado que este estudo não avaliou os sintomas da DRA. De facto, embora os bebés e as crianças neste estudo tenham sido considerados em risco de desenvolver perturbações nos comportamentos regulatórios e na formação de relações, não foram relatados como tendo na realidade qualquer diagnóstico psicológico ou comportamentos problemáticos (por exemplo, oposição, desafio, ou agressão). Além disso, esta intervenção não abordou diretamente os comportamentos agressivos e irados (correlatos comuns de DAR), limitando assim ainda mais a generalizabilidade destes achados ao tratamento de DAR. Finalmente, dado que as crianças neste estudo variaram entre 20 e 60 meses de idade, ainda não há tratamentos empiricamente suportados conhecidos para crianças maiores e adolescentes com DAR.
Na ausência de tratamentos empiricamente suportados para DAR, investigar a utilidade de tratamentos que tenham sido documentados como eficazes para o tratamento de distúrbios com sintomas semelhantes e correlatos (e que não causem danos) pode ser uma abordagem razoável. Vários tratamentos têm sido considerados eficazes na redução de muitos problemas comportamentais. Por exemplo, programas de treinamento de pais como a Terapia de Interação Pais-Criança (PCIT; Eyberg & Boggs, 1998), Behavior Management Training (BMT; Barkley, 1997), e os Anos Incríveis (Webster-Stratton & Reid, 2003) são tratamentos empíricos que se concentram principalmente em ajudar os pais a melhorar a qualidade das interações com seus filhos, comunicar claramente as expectativas comportamentais e fornecer conseqüências apropriadas para o comportamento infantil. O BMT pareceu particularmente relevante para o tratamento da criança apresentada no presente estudo de caso, dada a adequação à idade do tratamento (por exemplo, o PCIT visa crianças em idade pré-escolar) e a utilidade com clientes individuais (por exemplo os anos incríveis são geralmente baseados em grupos).
BMT (Barkley, 1997) consiste num programa de tratamento manual de 10 sessões para cuidadores de crianças em idade escolar com problemas comportamentais como desafio, agressão e problemas com atenção e concentração (ou seja, problemas comumente vistos no DAR). O BMT foi concebido para proporcionar aos cuidadores uma psicoeducação sobre o mau comportamento infantil, bem como para instruir os cuidadores sobre as habilidades parentais que eles podem usar para aumentar a conformidade, diminuir o comportamento perturbador, estabelecer sistemas disciplinares adequados e melhorar o comportamento escolar com um sistema de recompensa baseado em casa. O BMT tem sido eficaz na redução de comportamentos problemáticos em crianças entre 6 e 11 anos de idade (Anastopoulos, Shelton, DuPaul, & Guevremont, 1993). Além disso, o BMT está associado a menores taxas de terminação prematura entre os cuidadores em relação a outras terapias de treinamento de cuidadores (por exemplo, treinamento de comunicação para solução de problemas) com o objetivo de reduzir comportamentos problemáticos em crianças (Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher, & Metevia, 2001). Além disso, não foram documentados relatos de resultados nocivos para as crianças que participam do BMT. Dado que as crianças com DRA frequentemente apresentam comportamentos opostos e agressivos (Kay Hall & Geher, 2003; Millward et al., 2006), conclui-se que o BMT pode ser um tratamento eficaz para o DRA. Além disso, o BMT compreende componentes identificados em uma meta-análise recente para ser associado a melhores resultados entre as terapias baseadas em anexos, incluindo ser limitado no tempo, direcionado a objetivos, orientado ao comportamento e preocupado com a participação dos pais (Bakermans-Kraneneburg, van Ijzendoorn, & Juffer, 2003). Os achados preliminares de um estudo de caso de um paciente recebendo tratamento para DAR são fornecidos para ilustrar a potencial utilidade desse tratamento para a redução dos sintomas de DAR e do comprometimento associado.