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G&H Como se define disfagia orofaríngea para diferenciá-la de outros distúrbios esofágicos?

RS A disfagia ou distúrbio de deglutição é caracterizada pela disfunção de uma ou mais partes do aparelho de deglutição. O aparelho de deglutição começa com a boca e inclui os lábios, a língua, a cavidade oral, a faringe, as vias aéreas, o esôfago e seus esfíncteres, tanto superiores como inferiores.

Normalidades que afetam o esfíncter superior do esôfago, faringe, laringe ou língua, isoladamente ou em combinação, resultam em disfagia orofaríngea afetando uma ou ambas as funções de trânsito e proteção das vias aéreas do eixo orofaríngeo, enquanto as doenças que afetam o esôfago resultam principalmente em desarranjo da função de trânsito. Sintomas em pacientes disfágicos refletem anormalidades destas duas funções, (ou seja, trânsito e/ou proteção das vias aéreas).

G&H É a disfagia orofaríngea associada a qualquer estado particular de doença?

RS A disfagia por definição é um sintoma, que é o resultado final de uma série de patologias, sendo a mais comum o AVC. Entretanto, há muitas causas de disfagia orofaríngea, incluindo etiologias neuromusculares, induzidas por drogas, e estruturais (Tabela 1). Os pacientes idosos são a população mais comumente associada à disfagia orofaríngea.

G&H Quais são os sintomas de disfagia orofaríngea que se apresentam?

RS Os sintomas que apresentam variam tanto em características como em gravidade, dependendo do estado da doença ou lesão subjacente, e variam desde aspiração não relatada, ou silenciosa, a limpeza frequente da garganta até dificuldade para engolir alimentos (Tabela 2).

G&H Existem terapias médicas para aliviar os sintomas da disfagia?

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RS Não há nenhum medicamento para a disfagia que possa ser administrado. Algumas das condições subjacentes comuns, incluindo o hipotiroidismo, podem ser tratadas clinicamente, o que, por sua vez, melhorará o distúrbio de deglutição. No entanto, não há nenhuma farmacoterapia que vise a regeneração dos nervos ou fortalecimento muscular para aliviar especificamente a disfagia.

G&H Quais são as opções terapêuticas para estes pacientes?

RS Uma minoria de condições disfágicas são passíveis de tratamento curativo. Uma restrição esofágica pode ser dilatada. Os procedimentos cirúrgicos também podem ser utilizados em alguns pacientes. A miotomia cricofaríngea é útil em pacientes com diverticulum Zenker ou outras condições que causam disfunção da saída de bolus da faringe para o esôfago. O aumento do cordão vocal (seja temporariamente com a injeção de espuma de gel, colágeno ou gordura ou permanentemente através da injeção de Teflon) tem se mostrado eficaz na prevenção de aspiração leve em pacientes com fechamento laríngeo inadequado.

A maioria dos pacientes com disfagia orofaríngea requer reabilitação através de fisioterapia e alteração da dieta. As alterações dietéticas requerem a participação tanto do paciente como dos seus familiares para modificar a forma de preparação dos alimentos e omitir os alimentos que apresentam um desafio em termos de deglutição. Alguns pacientes requerem alimentos suaves ou em puré. Outros podem simplesmente requerer a manipulação do tamanho do bolo (ou seja, mordidas menores). As alterações dietéticas devem concentrar-se em aliviar as dificuldades da disfagia, permitindo uma nutrição adequada e mantendo o prazer do paciente em comer.

Os regimes de terapia física são concebidos para fortalecer os músculos envolvidos na deglutição e melhorar a qualidade do mecanismo. Estas técnicas incluem um procedimento de múltiplas andorinhas secas seguindo a deglutição dos alimentos para melhorar o fechamento faríngeo e reduzir os resíduos faríngeos; deglutição supraglótica, em que o paciente respira profundamente e se agarra enquanto engole, seguido de tosse, para fechar as vias respiratórias e reduzir a aspiração; a manobra de Mendelsohn, onde o paciente gera uma elevação sustentada da laringe e osso hióide após a deglutição para prolongar a abertura do esfíncter esofágico superior e melhorar o esvaziamento; e o exercício Shaker, um regime de elevação da cabeça isotónica e isométrica a partir de uma posição supina para fortalecer as forças de tracção dos músculos supra-hioides. Há também uma variedade de técnicas posturais que podem ser utilizadas, incluindo o queixo-tuck, queixo para cima e rotação ou inclinação da cabeça, para promover a passagem segura do bolo alimentar e reduzir ou eliminar a aspiração.

G&H Quais são as técnicas de diagnóstico que são utilizadas para identificar a causa exata da disfagia orofaríngea e determinar o curso apropriado do tratamento?

RS As andorinhas de bário modificadas e a videoendoscopia transnasal não sedada são os exames que fornecem as melhores informações de diagnóstico e também indicam quais as modalidades terapêuticas mais adequadas. Estas técnicas também podem ser utilizadas para avaliar a resposta após o tratamento do paciente.

O estudo da andorinha de bário modificada ou estudo videofluoroscópico consiste em gravações videofluoroscópicas em tempo real feitas à medida que o paciente engole uma variedade de bolos de diferentes consistências e volumes. As gravações podem ser salvas e visualizadas em câmera lenta ou quadro a quadro para uma análise completa. A videoendoscopia transnasal não edificada é um procedimento endoscópico ambulatorial onde um endoscópio de pequeno diâmetro é inserido através do nariz e posicionado ao nível das narinas posteriores, o que permite a observação do selo faríngeo durante a deglutição. O endoscópio pode então ser avançado para examinar o fechamento efetivo da glote enquanto o paciente faz sons específicos de vogal, tosse e realiza a manobra de Valsalva. Finalmente, 5-10 mL de bolus de água colorida é dado ao paciente, a quem é pedido que o segure por 20 segundos. A parte de trás da língua é observada para derrame unilateral ou bilateral e vazamento de água colorida para as vias aéreas. Desta forma, pode ser observado um controle anormal da língua ou do palato. A laringe e a faringe são avaliadas após a ingestão da água colorida e a presença ou ausência de resíduos e aspiração é determinada.

As duas técnicas são complementares. Enquanto ambas podem ser utilizadas para determinar a presença de aspiração e resíduo, a videofluoroscopia fornece informações inestimáveis sobre a fisiologia da deglutição e eventos biomecânicos e fases da aspiração. A endoscopia, por outro lado, fornece informações sensoriais e informações sobre anormalidades da mucosa/luminal.