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Apresentação do caso

Uma mulher de 55 anos de idade apresentou falta de ar progressiva ao esforço durante a semana anterior. Sua história médica foi significativa para câncer de mama diagnosticado sete anos antes (tratado com mastectomia e quimioterapia), bem como hipertensão e esofagite de refluxo. O uso de medicamentos inclui ramipril, domperidona e omeprazol.

No departamento de emergência, a temperatura da paciente era de 36,4°C, a pressão arterial era de 110/75 mmHg, a frequência cardíaca era de 120 batimentos/min e a frequência respiratória era de 28 respirações/min, com uma saturação de oxigénio de 90% no ar ambiente. O pulso venoso jugular foi elevado a 8 cm acima do ângulo esternal. Os sons cardíacos eram fracos, mas não havia ritmos galopantes, esfregaços ou murmúrios claros. Os campos pulmonares estavam limpos para auscultação, com entorpecimento à percussão nas bases. Nenhuma linfadenopatia foi palpada na cabeça e pescoço, axilares ou áreas inguinais. Um exame abdominal não revelou ascite, nem aumento do fígado ou do baço. Não houve evidência de edema periférico.

O trabalho de sangue incluiu hemograma completo normal, eletrólitos, uréia, creatinina, relação normalizada internacional e tempo parcial de tromboplastina. A bioquímica hepática era anormal, com elevação de aspartato aminotransferase 128 U/L, alanina aminotransferase 79 U/L, gama-glutamil transferase 233 U/L, fosfatase alcalina 130 U/L e bilirrubina conjugada de 28 mmol/L. Enquanto ainda no departamento de emergência, sua saturação de oxigênio caiu para 84%, apesar do uso de oxigênio 100% inspirado. Uma gasometria arterial realizada logo após mostrou um pH de 7,39, pressão parcial (Pa) de CO2 35 mmHg, PaO2 de 57 mmHg e bicarbonato de 20 mmol/L. O gradiente alveolar-arterial de oxigênio foi marcadamente anormal, com 612 mmHg.

Um eletrocardiograma mostrou taquicardia sinusal com achatamento da onda T nos eletrodos V2 a V6, assim como baixa voltagem QRS. Uma radiografia de tórax revelou derrame pleural bilateral, atelectasia bibasilar e silhueta cardíaca aumentada (Figura 1). Dada a profunda hipoxemia, foi realizada tomografia computadorizada para excluir a embolia pulmonar. Isto revelou um grande derrame pericárdico, e uma embolia pulmonar subsegmentária envolvendo o lobo superior esquerdo (Figura 2).

O paciente foi admitido na unidade de terapia intensiva. Foi realizado ecocardiograma para caracterizar melhor o derrame observado na tomografia computadorizada. Este indicava tamponamento pericárdico, com colapso do ventrículo direito (Figura 3). A pressão sistólica do ventrículo direito foi estimada em 30 mmHg, e a função sistólica do ventrículo direito parecia estar preservada. A pericardiocentese com agulha retirou 600 ml de líquido hemorrágico e um dreno pericárdico foi deixado in situ. A anticoagulação cautelosa com heparina intravenosa foi iniciada no dia seguinte para a embolia pulmonar.

Em terapia intensiva, a pressão arterial do paciente caiu para 90/50 mmHg, necessitando de aumento com dopamina intravenosa. A hipoxemia não se resolveu como esperado, apesar do alívio do tamponamento e da anticoagulação terapêutica para a embolia pulmonar durante três dias. Sua PaO2 em 65% de oxigênio inspirado foi de 65 mmHg. A hipoxemia apareceu fora de proporção à embolia pulmonar subsegmentária observada, especialmente na ausência de hipertensão pulmonar. Portanto, foi realizado um ecocardiograma transesofágico para avaliar a presença de shunt intracardíaco. Este revelou fluxo bidirecional através de um forame oval patente (PFO) (Figura 4), com shunt direita-esquerda durante a sístole (associado a hipocinesia global grave do ventrículo direito). A administração de fluido vigoroso permitiu a descontinuação da dopamina intravenosa. Devido à hipoxemia contínua, o PFO foi fechado percutaneamente com um dispositivo de fechamento Amplatzer (AGA Medical, EUA) (Figura 5). A hipoxemia foi resolvida, e ela foi desmamada com sucesso para traqueostomia e eventual alta hospitalar. O ecocardiograma de acompanhamento um e três meses depois mostrou recuperação da função ventricular direita e nenhuma evidência de shunt ou derrame significativo recorrente. A citologia do líquido pericárdico revelou células de adenocarcinoma. O oncologista da paciente foi solicitado a reavaliar seu câncer de mama à luz destes achados. Foi realizada terapia com varfarina por um total de três meses, com acompanhamento ambulatorial de relação normalizada internacional.