Ao Editor,
As unidades de cuidados intensivos estão sobrecarregadas com pacientes com SDRA COVID-19 durante os últimos meses, e tem sido relatado um aumento da mortalidade. As diretrizes da Surviving Sepsis Campaign-COVID-19 e, recentemente, da American Thoracic Society (ATS) propuseram-se tratar a COVID-19 por protocolo ARDSnet . No entanto, há algumas questões que gostaríamos de abordar em relação à estratégia ventilatória e administração de fluidos. As interações coração-pulmão podem desempenhar um papel crucial, especialmente no manejo de pacientes COVID-19.
Na maior série de quase 1600 pacientes de UTI COVID-19, a mediana PaO2/FiO2 foi de 160 e a mediana PEEP utilizada foi de 14 cmH2O . Parece que a PEEP foi definida de acordo com critérios pré-definidos (ARDSnet, diretrizes SSC-COVID-19, declaração ATS) . Contudo, a ARDS COVID-19 não parece ser “típica” . Em pacientes da nossa unidade, a complacência estática mediana foi de 52 ml/cmH2O, e este parece ser o caso da maioria dos pacientes entubados na Grécia (complacência de 50-65 ml/cmH2O, relatórios anedóticos) e em outros países . Ιn nossos pacientes, o valor médio de PaO2/FiO2 foi de 89. Se tivéssemos seguido os protocolos sugeridos, deveríamos ter aplicado uma PEEP de 18 cmH2O. Ao contrário, uma PEEP mediana de 8 cmH2O foi a “melhor” PEEP, avaliada combinando variáveis respiratórias (complacência, CRF, PaCO2) e hemodinâmicas através do ecocardiograma (função VD, SPAP através da regurgitação tricúspide). Os testes de aumento da PEEP pioraram a hemodinâmica e aumentaram os vasopressores. Na maioria dos casos, a administração de líquidos foi decidida considerando o índice de distensibilidade da veia cava inferior e a variação da pressão de pulso (volume corrente fixado em 8 ml/kg).
É sabido que quando a complacência pulmonar é relativamente normal, mesmo mais de 50% da pressão alveolar é transmitida à pressão pleural. Uma PEEP relativamente elevada (num pulmão não crítico) pode ter um impacto prejudicial na hemodinâmica, deteriorando o retorno venoso. Além disso, a aplicação de PEEP alta quando não necessária aumenta desnecessariamente a pressão transpulmonar forçando as regiões pulmonares da zona oeste 3 a zonas 2 e 1, levando à ventilação do espaço morto e aumentando a resistência vascular pulmonar. Ambos os efeitos são exacerbados em pacientes hipovolêmicos. Portanto, a restrição de fluidos pode não ser tão aplicável na SDRA SRA-COV-2. A hipovolemia e o comprometimento hemodinâmico em doentes hipertensos pode contribuir para o aumento da mortalidade observada nos doentes que recebem diuréticos como tratamento padrão, uma vez que a instabilidade hemodinâmica leva à hipoperfusão de órgãos e, em última análise, à falência multiorgânica fatal .
Parece que na maioria dos doentes com SRA-CoV-2, temos de abandonar o protocolo ARDSnet (PEEP elevado, baixo-Vt). A ecocardiografia no ponto de tratamento pode orientar as decisões.