A DECISÃO DE RECOMENDAÇÃO DA ART
Terapias de primeira linha e ART. Os médicos podem ter dificuldades éticas com a decisão de recomendar o ART, juntamente com as outras opções terapêuticas, aos seus pacientes com TEPT no início do plano de tratamento ou só oferecer o ART depois dos pacientes terem falhado uma terapia de primeira linha. Considere o seguinte: Para o TEPT, há vários tratamentos bem testados e eficazes (por exemplo, CPT, PE, EMDR); assim, os pacientes com TEPT têm uma chance de fazer bem usando um desses outros tratamentos, sem ART. Embora o ART se compare favoravelmente a esses outros tratamentos, ainda não existem estudos de acompanhamento a longo prazo sobre o ART, e a história nos mostrou que erros médicos podem ocorrer quando um tratamento é prescrito antes que estudos adequados a longo prazo tenham sido realizados. Por exemplo, o uso da talidomida, anos atrás, ainda é um exemplo paradigmático. A talidomida foi comercializada pela primeira vez em 1957 como uma pílula para dormir leve segura até mesmo para mulheres grávidas, mas testes em animais durante a fase de desenvolvimento da droga não examinaram os efeitos da droga durante a gravidez. Em 1960, a talidomida foi comercializada em 46 países, com vendas quase iguais àquelas da aspirina. Nos anos 60, muitas crianças que foram expostas à talidomida in utero nasceram com focomelia como um efeito colateral da droga, resultando no encurtamento ou ausência de membros.13 Alguns tratamentos para doenças emocionais também se mostraram prejudiciais, garantindo assim o nosso atual ceticismo em relação a novas terapias. As práticas de criar falsas memórias de incesto em pacientes numa tentativa de desenterrar memórias infantis de abuso sexual; a tentativa de converter pacientes que eram gays; e a teoria da dupla ligação – uma teoria de que a esquizofrenia foi causada por falhas irresolúveis de comunicação entre uma criança e seus pais – são exemplos históricos de danos emocionais causados por certos métodos de psicoterapia.14-16
Existem boas razões para recomendar tratamentos de primeira linha para proteger pacientes com TEPT em vez de optar por tratamentos emergentes que parecem funcionar mais rapidamente. Novos tratamentos aparentemente benéficos podem ter efeitos secundários prejudiciais que ainda não são evidentes. Os pacientes com TEPT e depressão podem se sentir desesperançados e, portanto, mais vulneráveis, o que significa que eles podem prontamente aceitar qualquer tratamento potencialmente promissor sem consideração cuidadosa se isso significar que eles poderiam obter alívio de seus sintomas. Assim, alguns clínicos podem achar prudente oferecer o TARV apenas se os tratamentos de primeira linha falharem. Quando os pacientes estão sofrendo, no entanto, a compaixão dita que os provedores lhes dêem alívio. Por exemplo, mesmo quando certos medicamentos para o tratamento do câncer ainda não estão totalmente testados, se os medicamentos padrão não estiverem funcionando para um paciente, o provedor pode considerar oferecer ao paciente o acesso a medicamentos experimentais. Relevante para o tratamento do TEPT, entretanto, pode servir melhor ao paciente oferecer o ART junto com as outras terapias desde o início e permitir que o paciente tome uma decisão totalmente informada sobre qual terapia ele ou ela preferiria.
Recomendar o ART quando ele não for facilmente acessível. Pode haver casos em que um provedor acredita que um paciente com TEPT se beneficiaria com o ART, mas sabe que não há clínicos na área que sejam treinados para administrar o ART. O clínico pode então questionar eticamente se ele ou ela ainda deve recomendar o tratamento para o paciente. Um exemplo comum disto é dizer a um paciente que a diálise renal sustentaria a vida do paciente, mesmo quando o clínico sabe que o paciente não pode pagar o tratamento. A opção eticamente preferível neste caso seria dar ao doente esta informação, mesmo que isso pudesse agravar a dor emocional do doente. A teoria por detrás desta decisão, primeiro, é que, com este conhecimento, o paciente pode sentir-se capacitado para encontrar uma forma de pagar pela diálise. Segundo, mesmo que o doente não consiga encontrar uma forma de pagar o tratamento, o clínico está a respeitar a autonomia do doente dando-lhe a opção de pelo menos tentar. Usando um raciocínio semelhante, os prestadores podem considerar contar aos pacientes sobre a ART mesmo quando ela não é facilmente acessível em sua área, porque isso pode capacitar os pacientes a encontrar uma maneira de acessar a ART se eles assim o desejarem. Existem vários artigos publicados descrevendo o ART com detalhes adequados, assim como informações sobre o ART disponíveis na Internet, que os médicos podem fornecer aos seus pacientes, o que permitirá aos pacientes tomarem decisões totalmente informadas sobre se devem procurar o ART ou se devem submeter-se a um tipo diferente de terapia.1,4,17,18
Autonomia do paciente. Às vezes, os clínicos podem ter dificuldades éticas para tomar uma decisão de tratamento para um paciente que o clínico considere ser a melhor opção ou para permitir que o paciente tome as suas próprias decisões de tratamento. Muitos especialistas em ética podem considerar a tomada de decisões para os pacientes, em vez de com os pacientes, como sendo antiética e inaceitavelmente paternalista. Atualmente, até mesmo a lei dita o uso de abordagens autônomas do paciente (sem contar os casos em que o paciente corre o risco de prejudicar os outros ou a si mesmo). As evidências disponíveis até o momento mostraram que o ART é pelo menos tão eficaz quanto os tratamentos de primeira linha atuais.2 Além disso, foi demonstrado que o ART requer um tempo relativamente curto de tratamento, sem efeitos colaterais negativos significativos;2 assim, permitir que o paciente decida por si mesmo se vai se submeter ao ART versus outra forma de tratamento pode ser uma abordagem razoável e ética ao planejar o caminho do tratamento de um paciente.
Existe uma sutileza em relação ao que os clínicos devem mencionar ao informar os pacientes sobre o ART. Por exemplo, quando se submetem ao ART, os pacientes estão no controle e podem escolher que trauma querem superar sem precisar contar ao terapeuta sobre isso. O ART demonstrou oferecer resolução e alívio de sintomas sem a necessidade de compartilhar a natureza do trauma do paciente.2 Durante a terapia ART, o paciente pode imaginar uma experiência de trauma passado e, com sugestões do terapeuta, criar em seu lugar uma nova imagem dessa memória sem precisar informar o terapeuta sobre a natureza real do trauma. Rosenzweig acredita que a melhor prática clínica é capacitar o paciente, e não o terapeuta, a tomar a decisão de compartilhar detalhes a respeito do trauma. Isto é especialmente verdadeiro quando se considera o momento de abordar a dor associada ao trauma.
Ao discutir opções de tratamento com os pacientes, é importante que os clínicos tenham em mente que eles não devem meramente declarar o que sabem sobre o ART e os outros tratamentos de primeira linha para o TEPT e depois deixar que seus pacientes tomem a decisão de tratamento totalmente por conta própria. Ao invés disso, os clínicos devem discutir cada opção de tratamento em profundidade com seus pacientes, prestando atenção cuidadosa às necessidades individuais de cada paciente. Por exemplo, quanto tempo o paciente tem para o tratamento é uma consideração importante. Além disso, como o paciente pode se sentir passando por uma nova terapia que leva menos tempo, mas tem menos estudos, em comparação com terapias mais antigas que levam mais tempo mas têm mais estudos, é uma questão que deve ser discutida com o paciente antes de decidir sobre o caminho ótimo de tratamento. O papel do terapeuta é explicar que uma nova terapia está disponível e como ela funciona e depois permitir que o paciente escolha se vai se submeter à nova terapia ou a uma das outras terapias.